EFICIENCIA DE UN
PROCESO DIAGNOSTICO DE LA CONSERVACION
DE LAS CAPACIDADES COGNITIVAS DEL ANCIANO
1- Introduccion
La Policlínica de Psicogerontología del HCFFAA
ha diagnosticado pacientes mayores de 64 años desde su formación en el
año 2008.
Traemos aquí los datos obtenidos en dos pacientes distintas que fueron
valoradas con la misma batería en
situaciones distintas que nos permite valorar la eficiencia del instrumento utilizado.
En primera instancia se pretende
compartir la validez de la anamnesis que se realiza dentro del
proceso diagnóstico; en el segundo caso se comparan los resultados de una misma paciente con un año de diferencia.
Se intentara mostrar la
importancia de una anamnesis pautada (
semi dirigida) como parte sustancial y
determinante en el proceso diagnóstico en su totalidad.
Eficiencia: un estimador
es más eficiente cuanto menos son
sus variaciones.
2-Primer
paciente. Mujer de 76 años
Anamnesis 2013
Llega a nuestra Policlínica
por iniciativa personal planteando
problemas de memoria
“ HACE 2 O 3 AÑOS QUE ME
OLVIDO DE LAS COSAS”, Relata Perdida de objetos en domicilio (que después
recuerda donde están), olvida nombres
propios, perífrasis de uso, cuando sale
del domicilio siente que “ no se a donde voy”
Antecedentes :
Diabetes hace 20 años
Hipertensa hace 10 años (sin control
constante)
Depresión de larga data controlada por Psiquiatra
Hemorroides, Glaucoma,
Núcleo Familiar – Vive sola ( con un hijo al frente en otra casa), no
relata problemas de sueño o alimentación.
Se encuentran elementos suficientes como para proponerle una valoración cognitiva que
acepta y es derivada a Geriatría y a Psicogeriatría
La paciente NO concurre al estudio propuesto y aceptado y en el año
2016 esta vez derivada, vuelve a la
Policlínica dentro de una coordinación
con la Policlínica de Diabetología
quien nos envía pacientes mayores de 64 años a los efectos de valorar su conservación cognitiva
para ajustar la tarea educativa y la propuesta clínica de Diabetología a los datos obtenidos.
Anamnesis
2016
Paciente con 79 años que ésta vez
concurre con su hermana a la entrevista
Plantea que “ anda mal de la
memoria” , “no coordino, voy de un lado al otro y no se que estoy haciendo
porque no me acuerdo”, “ me olvido de
los nombres, dejo canillas abiertas, cosas en el fuego olvidadas”
Relata caidas frecuentes , siempre hacia
adelante, " siempre tuve caidas, desde niña, pero ahora esta peor... una piedrita ya me hace tropezar
y caer" Refiere a gran inestabilidad y falta de equilibrio al caminar.
Menciona que desde que la derivamos
(2013)a Psicogeriatría se siente mucho mejor.
Es tratada por depresión con Certralina .
Sigue viviendo en una casa al fondo de la casa de su hijo, duerme 5 o 6
horas , ·"Nunca tengo apetito" , de ánimo dice sentirse bien "no
estoy segura, siempre tengo miedo de caerme"
Acepta la valoración neuropsicológica,
ya concurre a Geriatría, ya Psicogeriatría, y es derivada a Neurólogo
A continuación adjuntamos los datos de la primer y segunda anamnesis y del proceso de valoración
que pudo realizarse.
Lo que nos gustaría señalar son los
datos que, en la primera anamnesis motivaron que se le propusiera una valoración de la conservación de sus
capacidades cognitivas
De 75-80% de los pacientes que asisten a la clínica de Psicogerontologia ,
lo hacen por iniciativa personal y casi el 90% de estos pacientes , plantean “ problemas de
memoria” lo que determina que la anamnesis tiene que estar dirigida a discernir
si aparecen datos clínicos que
justifiquen un proceso de valoración cognitiva.
En nuestra paciente
podemos señalar estos datos que surgieron en la anamnesis:
1-
La HTA asociada a
Diabetes suele ser un indicador
bastante significativo de acuerdo a nuestra experiencia de una factor de
riesgo de no conservación cognitiva (a los que deberíamos sumar otras
patologías vinculadas a los procesos de
perfusión y metabolismo del cerebro, como es la patología tiroidea
y el EPOC)
Nuestra paciente tiene HTA hace 10años en el momento de la primer anamnesis
y reconoce que no se ha controlado
constantemente. Otro aspecto que podría estar señalando otro
“compromiso a nivel del árbol
vascular” son los hemorroides.
2- Perdida de objetos en el hogar, junto con perífrasis de uso, olvido de
nombres propios, el “voy de un lado al otro y no se que estoy
haciendo” no puede ser TODOS productos de la depresión de la paciente.
3-
A eso le sumamos que puede recordar 2 palabras de tres que había
aprendido 5 minutos antes.
4- Para terminar de redondear el panorama que apuntaba a una patología
mnémica cuyo origen no podría ser
atribuido a factores emocionales fue
aportada por el resultado de “Digitos” del Test de WAIS. Cuando la diferencia en los dígitos que puede repetir directamente
con los que repite en forma
inversa es 3 o más nos está señalando
factores no emocionales que están presentes.
DATOS COMPARATIVOS
DE LA PACIENTE CON LAS MISMAS TECNICAS
|
|||
AÑO
2013
|
2016
|
||
DERIVA
INICITIVA PERSONAL
|
DIABETOLOGIA
|
||
VALORES ANAMNESIS
|
|||
APRENDER PALABRAS
|
3
|
3
|
|
RECORDAR PALABRAS
|
2
|
0
|
|
DIGITOS DIRECTOS
|
6
|
4
|
|
DIGITOS INVERSOS
|
3
|
4
|
|
PRAXIA
CONSTRUCTIVA DE 6 OBJETOS COLOCA BIEN
|
6
|
5
|
|
MMT FOLSTEIN
|
26/30 ( DUDOSO, POSIBLE
DEMENCIA)
|
||
PRAXIA CONSTRUCTIVA DE 6
OBJETOS COLOCA BIEN
|
6 DE 6
|
||
DESCENSO
|
NO
|
||
PIAGET INHELDER HA DESCENDIDO
|
PREOPERATORIO
|
||
SUB TEST DE WAIS
|
|||
ORDENAMIENTODE FIGURAS CONSERVA
|
75% ( NORMAL)
|
||
ARITMETICA CONSERVA
|
33%
|
||
SEMEJANZAS CONSERVA
|
66%
|
||
DIGITOS
|
66%
|
||
CUBOS CONSERVA
|
33%
|
||
TEST DEL RELOJ
|
|||
CONSERVA TODOS LOS ASPECTOS ESTUDIADOS POR
LA TECNICA
|
17.5 EN 20 ( VALOR DE
CORTE 15)
|
||
TEST DE RORSCHACH
|
|||
BUEN VINCULO CON LA REALIDAD
|
SI
|
||
CONTACTO AFECTIVO CON EL MEDIO
|
LEVEMENTE DISMINUIDO
|
||
ESTEREOTIPIA EN EL PENSAMIENTO
|
SI
|
||
ESCALA DE DEPRESION YESABAGE
|
|||
DEPRESION
|
12 DEPRESION MODERADA
|
||
HIPOCAMPO
|
|||
DESCENSOS EN DIGITOS
|
SI
|
||
DESCENSOS EN EVOCACION
|
SI
|
||
Tres años después , tal como se puede observar, los datos clínicos señalan
una no conservación bilateral no
uniforme asociada a un nivel
preoperatorio , un Test de Folstein de 26/30 (posible demencia); descensos a
nivel del Hipocampo, con elementos frontales
cerca de su punto de corte (Test
del Reloj) y una depresión moderada – que no justifica las no conservaciones
señaladas-, lo que permite plantear la hipótesis vascular de lo observado.
La primer anamnesis termina siendo
confirmada tres años más tarde.
Se adjunta el resumen de la valoración cognitiva
3-
Segunda
paciente. Mujer de 64 años
Paciente que llega a
nuestra policlínica en el año 2015
derivada por Psiquiatría por presentar un cuadro depresivo y se solicita
valoración cognitiva a efectos de poder asociar o no este cuadro a algún
proceso de no conservación cognitiva, en función a las “ quejas” de la paciente
en relación a su memoria.
La misma paciente llega a
nosotros un año más tarde, derivada
por Diabetología a los efectos de valorar si la paciente puede ser auto valida en materia de manejo de su diabetes.
En materia de
antecedentes entendemos como pertinentes el señalar que la paciente presenta:
Diabetes, HTA, Hipotiroidismo,
Cardiopatía, Varices en MMII, Internaciones psiquiátricas por Depresión.
Concretamente, se da la opción de aplicar la misma batería
diagnostica.
DATOS COMPARATIVOS
DE LA PACIENTE CON LAS MISMAS TECNICAS
|
|||
AÑO
2015
|
2016
|
||
DERIVA PSIQUIATRIA
|
DIABETOLOGIA
|
||
VALORES ANAMNESIS
|
|||
APRENDER PALABRAS
|
3
|
3
|
|
RECORDAR PALABRAS
|
2
|
2
|
|
DIGITOS DIRECTOS
|
4
|
4
|
|
DIGITOS INVERSOS
|
2
|
3
|
|
PRAXIA CONSTRUCTIVA DE 6
OBJETOS COLOCA BIEN
|
2
|
6
|
|
MMT FOLSTEIN
|
28 EN 3O
|
28 EN 30 NORMAL
|
|
PRAXIA CONSTRUCTIVA DE 6
OBJETOS COLOCA BIEN
|
4 EN 6
|
4 EN 6
|
|
DESCENSO BILATERAL
NO HOMOGENEO
|
SI
|
SI PREDOMINIO DERECHO
|
|
PIAGET INHELDER HA DESCENDIDO A PREOPERATORIO
|
SI
|
SI
|
|
SUB TEST DE WAIS
|
|||
ORDENAMIENTODE FIGURAS
CONSERVA
|
33%
|
33%
|
|
ARITMETICA CONSERVA
|
33%
|
33%
|
|
SEMEJANZAS CONSERVA
|
66%
|
66%
|
|
DIGITOS CONSERVA
|
33%
|
33%
|
|
CUBOS CONSERVA
|
33%
|
66%
|
|
TEST DEL RELOJ
|
|||
CONSERVA TODOS LOS ASPECTOS
ESTUDIADOS POR LA TECNICA
|
SI , 19/20
|
SI, 20/20
|
|
TEST DE RORSCHACH
|
|||
BUEN VINCULO CON LA
REALIDAD
|
SI
|
NO
|
|
CONTACTO AFECTIVO CON EL
MEDIO
|
SI
|
NO
|
|
ESTEREOTIPIA EN EL
PENSAMIENTO
|
SI
|
SI
|
|
ESCALA DE DEPRESION
YESABAGE
|
|||
DEPRESION SEVERA
|
SI, 18/4O
|
SI, 16/40
|
|
HIPOCAMPO
|
|||
DESCENSOS EN DIGITOS
|
SI
|
SI
|
|
DESCENSOS EN EVOCACION
|
SI
|
SI
|
|
De la comparación de los datos obtenidos puede observarse:
1-
No hay variaciones significativas en general de un año a otro donde se sustenta la
presencia de una no conservación bilateral no uniforme, con la detección de la instalación de un leve predominio derecho en el año 2016
2-
Las pequeñas variaciones que se detectan nos ayudan a mantener la hipótesis del
carácter vascular de las variaciones observadas.
3-
Test de Rorschach es el que más variaciones ha
presentado donde se detecta:
·
Donde se estudia cuánto el sujeto conserva en común con el
resto del grupo social que lo rodea ( Indice de Realidad) se observa que la
paciente ha perdido la capacidad del manejo de alguno de sus aspectos afectivos y del vínculo
que mantiene con la realidad.
·
Concomitantemente
donde el Test estudia la capacidad del individuo de responder , ser
estimulado por estímulos emocionales que provienen del medio ambiente, también
se ha registrado un descenso.
·
Lo que se ha mantenido en las dos instancias evaluativas es el Grado
de Estereotipia del pensamiento, que da cuenta de un estrechamiento,
aislamiento de los intercambios e
intereses del sujeto con el medio que lo rodea; indicador de retracción
de la paciente en la participación
y la interacción del mundo que la rodea.
4-
La conservación del Test de Folstein y del Reloj
nos señala que aspectos Frontales se han conservado.
Esto no debe sorprendernos ya que como se ha planteado en : “CRUZAMIENTO DE DATOS EN EL ESTUDIO DE LA CONSERVACION COGNITIVA EN 60
ADULTOS MAYORES EN POBLACION HOSPITALARIA (se puede consultar en este link) http://davidkarpzelimas.blogspot.com.uy/2015/11/cruzamiento-de-datos-en-el-estudio-de_15.html, es posible encontrar
“ descensos desparejos – no
homogéneos-“ donde un aspecto muy bien
conservado ( Folstein en este caso)
convive con un descenso a Preoperatorio, como es el caso de esta
paciente.
5-
Nuevamente los datos de la anamnesis aparecen
como significativos en este caso. El incluir el estudio de factores metabólicos
que pueden tener incidencia en el cerebro y asociarlos a la presencia de patología vascular, nos permiten plantear hipótesis que nos habilitan entender
un descenso bilateral no homogéneo donde un “ árbol vascular” sintomático se ve
relacionado evolutivamente una serie de variaciones metabólicas que
crearían una predisposición a
variaciones de perfusión y circulación cerebral que se manifestarían en multi
infartos.
6-
Otro aspecto de interés estaría dado en que a pesar del tratamiento
que la paciente ha recibido en materia de antidepresivos (se recuerda que la
primer derivación fue de psiquiatría) no se han registrado variaciones
significativas ( Escala de Yesabage que señala depresión severa – de 18 a 16 en
una escala de 40).
Se incluye a continuación copia de las hojas del resumen de la segunda
valoración cognitiva.
En Suma :
Se han presentado dos casos de 2
pacientes que permiten señalar la efectividad de los instrumentos
utilizados en un proceso diagnostico
donde la anamnesis y la batería utilizada han demostrado ser consistentes
Tambien
se puede consultar el blog de publicaciones
Ø SI NO LOS DESPEINA
EL VIENTO LOS VA A DESPEINAR LA HISTORIA
Ø CRUZAMIENTO DE
DATOS EN EL ESTUDIO DE LA CONSERVACION COGNITIVA EN 60 ADULTOS MAYORES EN
POBLACION HOSPITALARIA
Ø VALORACIÓN DE LA
CONSERVACIÓN DE LAS CAPACIDADES COGNITIVAS DE UN ANCIANO DESDE LA PSICOMETRÍA
Ø APORTES DE UN
Minimental Test Examination ( MMT) AL DIAGNÓSTICO TEMPRANO A NIVEL POBLACIONAL
DE LA NO CONSERVACION DE LAS CAPACIDADES COGNITIVAS EN ANCIANOS
Ø
EFECTOS DE UNA TAREA DE PROMOCION- DIFUCION DE UNA POLICLINICA DE
PSICOGERONTOLOGÍA EN EL HCFFAA.
