PROYECTO FINAL DE MASTER EN GERONTOLOGÍA SOCIAL PRESENTADO POR DAVID M. KARP ZELIMAS
AGRADECIMIENTOS
Es intención de quien suscribe dejar constancia de los siguientes agradecimientos:
A FUNIBER que de no mediar la beca que me fue concedida, jamás hubiese sido posible para mi el poder afrontar los costos reales de ésta Maestría.
Gracias a su confianza depositada en mi, hoy me encuentro frente a la posibilidad de concluir un importante paso en mi formación profesional.
A la Dra Myriam de Jesús Jacintho Santos Lima de Rio de Janeiro , Brasil quien con su sabiduría y cariño ha podido guiarme en su rol de Tutora de ésta Tesis para que la misma presente las virtudes que el lector ha podido comprobar a lo largo de la misma.
A todos quienes desde distintos roles – docentes, amigos y pacientes - han sabido compartir sus conocimientos conmigo y que me han permitido plantearme un desafío como ésta Maestría.
Finalmente a la Dra. Henia Balter quien siempre estuvo presente
Introducción
Conceptos Generales de Salud y Enfermedad
Concepto de conducta
La propuesta tópica en el Psicoanálisis
Soma y Aparato Psíqico
Otros aspectos relacionados con las pulsiones
Representantes pulsionales
Narcisismo
Ideal de Yo, Yo ideal
El modelo psicoanalítico
Psicosomática en Psicogeriatría: un camino prometedor
El cuerpo del demente
El Sentido de la Demencia : Una forma posible de entenderla
Consideraciones
Conclusión
Bibliografía
Consideraciones
Tutora
Dra Myriam de Jesús Jacintho Santos Lima
Montevideo Mayo 2009
AGRADECIMIENTOS
Es intención de quien suscribe dejar constancia de los siguientes agradecimientos:
A FUNIBER que de no mediar la beca que me fue concedida, jamás hubiese sido posible para mi el poder afrontar los costos reales de ésta Maestría.
Gracias a su confianza depositada en mi, hoy me encuentro frente a la posibilidad de concluir un importante paso en mi formación profesional.
A la Dra Myriam de Jesús Jacintho Santos Lima de Rio de Janeiro , Brasil quien con su sabiduría y cariño ha podido guiarme en su rol de Tutora de ésta Tesis para que la misma presente las virtudes que el lector ha podido comprobar a lo largo de la misma.
A todos quienes desde distintos roles – docentes, amigos y pacientes - han sabido compartir sus conocimientos conmigo y que me han permitido plantearme un desafío como ésta Maestría.
Finalmente a la Dra. Henia Balter quien siempre estuvo presente
Introducción
Conceptos Generales de Salud y Enfermedad
Concepto de conducta
La propuesta tópica en el Psicoanálisis
Soma y Aparato Psíqico
Otros aspectos relacionados con las pulsiones
Representantes pulsionales
Narcisismo
Ideal de Yo, Yo ideal
El modelo psicoanalítico
Psicosomática en Psicogeriatría: un camino prometedor
El cuerpo del demente
El Sentido de la Demencia : Una forma posible de entenderla
Consideraciones
Conclusión
Bibliografía
INTRODUCCIÒN
El manejo del paciente con demencia a pesar de los avances que nos han permitido comprender muchos aspectos que hace dos décadas se desconocían, una vez instaurado el proceso de deterioro, lo que resta es ir enfrentando los distintos síntomas a medida que van apareciendo.
Independientemente que en un futuro podamos profundizar en las causas de ésta patología y prevenirla o curarla, hoy día debemos de enfrentar una realidad que se hace cada vez más cotidiana a medida que la humanidad envejece.
La finalidad del presente trabajo es aportar a la comprensión – y por que no al manejo- de las distintas conductas que se presentan en los distintos procesos demenciales.
Desde una óptica psicosomática y psicoanalítica trataremos de presentar un sentido a algunas de las conductas más comunes en el proceso demencial.
Se ha elegido ésta corriente dentro del psicoanálisis ya que se entiende que es la que nos puede aportar elementos de comprensión intentando colocar al ser demenciado dentro de un proceso histórico, su propio proceso histórico, en el cual la demencia es un capítulo más de su existencia y la misma no puede ser entendida fuera de ESA Historia Vital.
Para poder llevar adelante ésta ruptura epistemológica, es decir , dejar de lado la muy difundida – en nuestra cultura grecorromana- división en alma , mente y cuerpo se intentará plantear desde la psicosomática psicoanalítica algo que, desde otras culturas y desde otros encuadres epistemológicos se sobreentiende: el ser humano en una unidad, es un individuo ( etimológicamente indivisible) y nada que le ocurra puede aislarse de su ser
Es por eso que se entiende que los conceptos de “Conducta” aportados por el psicoanalista del argentino José Bleger, nos permitirán plantear que conducta es todo aquello que implica al ser humano en tanto ser; que no hay una conducta a nivel del cuerpo distinta a la conducta a nivel del mundo que nos rodea.
Aprovecharemos la estructura del Aparato Psíquico propuesto por Freud en sus dos momentos (Primera Tópica y Segunda Tópica) a los efectos de poder entender que papel juega éste aparato en el desarrollo de las conductas observables – en la demencia en particular -, para posteriormente adentrarnos a través de distintas citas como Freud relaciona al Soma con el Aparato Psíquico .
Tomamos el concepto de “Pulsión” a los efectos de poder entender ya desde la Metapsicología Psicoanalítica el origen energético de la conducta y el rol de los “Representantes Pulsionales” para presentar la forma en que nuestro aparato psíquico maneja la energía que llega a él que, a los efectos de poder llevar adelante su “tarea adaptativa”
Entendemos que mientras el deterioro demente avanza, el aparato psíquico también lo hace ( especialmente si entendemos que esta “entelequia” freudiana fue desarrollada sobre las bases fisiológicas del Sistema Nervioso
También entendemos, y así intentaremos presentarlo, que el funcionamiento del Aparato Psíquico del anciano – y del ser humano en general - está directamente influenciado por las condiciones orgánicas que predominan en ése momento
Entendemos pues que una vez que se ha podido fundamentar epistemológicamente todo lo anterior al igual que cualquier otra patología, la demencia es posible de ser interpretada, es decir, encontrar el sentido encriptado en el síntoma, para ESE sujeto.
La diferencia sustancial que se nos presenta con la escucha normal del psicoanálisis es que a medida que el proceso de deterioro se agudiza el demente va perdiendo su capacidad de expresarse verbalmente (por los aspectos afaso agnosico y apráxicos de la demencia)
¿Significa eso acaso que ESE anciano ha dejado de expresare?
Entendemos que no, que al igual que el paciente de manifestación somática de su enfermedad lo hace a través de su cuerpo.
Es por eso que el presente trabajo discurre por un camino que esperamos nos permita entender aquello que es expresado por el cuerpo cuando otro camino, por causa del deterioro se hace imposible
Invito pues a compartir éste desafío epistemológico planteado desde éstas líneas que intentan desde un marco teórico concreto – el Psicoanálisis – investigar desde sus raíces aquellos aspectos que podrán aportar nuevas miradas a un problema que nos preocupa desde hace años y que su aumento exponencial demanda algo más que una serie de encares farmacológicos, paliativos o de contención.
CONCEPTOS GENERALES DE SALUD Y ENFERMEDAD
El concepto de salud y enfermedad ha variado a lo largo de la historia de la humanidad. Posiblemente el primer “medico” fue aquel homínido que lamió para curar a un compañero de grupo. De ahí en adelante todo cuidado nos remite de alguna manera u otra a los cuidados maternos originales. La diferencia entre un estado u otro va a cambiar nuestro status y nuestro lugar en la sociedad en que vivimos.
Así el enfermo va a ser el responsable de los males de la tribu, el castigado por el/los dios/ses, aquel que ha roto su equilibrio en la naturaleza, el representante del diablo sobre la tierra, etc.
Acorde al estos parámetros culturales el enfermo será tratado, ya sea desde el centro de su comunidad o expulsado fuera – navegando en barcos que difícilmente tocan puerto, o internado tras altos y compactos muros (tan lejos esta un loco como un asesino)-
En esta relación enfermo comunidad se interpone – media- la figura del curador- sanador- medico que como representante de la sociedad o de los dioses, desde ese lugar del poder, actúa y decide la forma en que su paciente será curado-exorcizado, dentro o fuera de la comunidad.
El acercamiento- entendimiento al enfermo se hará desde un marco conceptual, desde una ideología - concepción general del mundo- en donde de acuerdo a la misma, los síntomas o signos del paciente serán decodificados e interpretados, y, de acuerdo a ésta interpretación el acto de curación será dirigido.
En todo éste proceso el cuerpo de enfermo jugará un rol preponderante ya que será una vía o el destino de ese acto medico.
De acuerdo al lugar y al significado que le será dado al cuerpo, éste ocupara el rol asignado – intermediario o destinatario - de todo un proceso que intenta revertir y superar el significado de la enfermedad.
Es entonces que, por una pequeña mirada sobre algunos significantes de la historia del cuerpo y de la enfermedad que intentaremos significar esta polisemia que los conceptos de salud- enfermedad- cura- etc, han envuelto a la humanidad desde siempre.
Comenzaremos pues con lo que podría ser el final, pero en materia de anudar significantes hay veces que el último de ellos resignifica toda la cadena de significados.
Ortega y Gasset expresa:
“En este sentido cada generación humana lleva en sí todas las anteriores y es como un escorzo de la historia universal. Y en el mismo sentido es preciso reconocer que el pasado es presente, somos su resumen, que nuestro presente está hecho con la materia de ese pasado, el cual pasado, por tanto, es actual -es la entraña, el entresijo de lo actual
Esto nos llevaría a percatarnos de que el pasado no se ha ido sin más ni más, de que no estamos en el aire sino sobre sus hombros, de que estamos en el pasado, en un pasado determinadísimo que ha sido la trayectoria humana hasta hoy, la cual podía haber sido muy distinta de la que ha sido, pero que una vez ida es irremediable, está ahí -es nuestro presente en el que, queramos o no, braceamos náufragos. (de En torno a Galileo, IV
PALEOPATOLOGIA Y PALEOMEDICINA
De acuerdo a lo que se puede entender en obras tales como : ”Apuntes Sobre Historia De La Medicina”http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/HistoriaMedicina/HistMed_08.html ,
en función de los datos que se puede extraer de los restos humanos encontrados hasta el presente permiten concluir dos cosas importantes:
1) la enfermedad existe en la tierra desde antes de la aparición del hombre;
en otras palabras el deterioro orgánico pertenece a parte de lo que se entienda por “vida” ( es decir no es propio del ser humano, sino que se han podido encontrar patologías degenerativas en restos fósiles anteriores al ser humano )
2) la formas principales de enfermedad han sido en lo esencial las mismas a lo largo de millones de años si nos referimos a las formas de enfermedad, no a cada enfermedad en particular.
Dentro de éste contexto podremos presentar el caso de las trepanaciones- que aparecen en distintas culturas y en distintos momentos de la historia- que seguramente estaban inspiradas en realizar una abertura para dejar escapar o salir a los demonios que habitaban en la cabeza del “enfermo- poseído”.
El éxito quirúrgico de las mismas esta dado en que se han encontrado cráneos con las cicatrices correspondientes, es decir que los sujetos vivieron y se recuperaron tras la intervención.
Paralelamente podemos pensar que patologías tales como las psicosis, algunos tipos de epilepsias , heridas postraumáticas que implicaban o AVE o aumento de la presión intracraneal, etc que permitían individualizar a la “ cabeza” como fuente o residencia de la enfermedad ( malos espíritus, etc ) justificarían éste tipo de intervenciones. Culturas americanas precolombinas o la egipcia son dos ejemplos a tomar en cuenta
MEDICINA PRIMITIVA
En relacion a éste tema solo se hará mención a un aspecto planteado en “Apuntes Sobre Historia De La Medicina”
“Lo que parece esencial en estos pueblos en cuanto a la medicina, es la idea de la enfermedad como fenómeno sobrenatural por acción de demonios o por encantamiento debido a una falta cometida por el enfermo”
PLANTEAMIENTO ANTIGUO: ALMA Y CUERPO
En su obra El Problema Mente Cuerpo Robert H. Wozniak plantea:
“En términos muy generales el alma o espíritu es considerada como un principio de vida interno que reside en todos los organismos vivos y que posibilita y regula tanto sus funciones fisiológicas como mentales.”
Sobre estas bases intentaremos adentrarnos en como estos conceptos se han ido interrelacionando a lo largo de la historia.
MEDICINA DE LOS PUEBLOS INDÍGENAS AMERICANOS
La “Pacha Mama “o la “Madre Tierra” (que sin querer entrar en los mitos de la creación del universo de las culturas precolombinas ) es lo que une al hombre con el universo que lo rodea. El concepto de madre, establece una relación madre naturaleza por un lado y humano hijo de esta madre por el otro.
La Pacha Mama como toda madre tiene su lado bueno ( da de comer a sus hijos y los mantiene vivos,) y por otro lado los castiga privándolos de sus dones cariñosos ( hambrunas, sequías , temblores de tierra , enfermedades ). En algunos pueblos los sacrificios ( humanos inclusive ) se realizaban para intentar volver al equilibrio a esta “madre” tan omnipotente y por lo tanto perseguidora
RELIGIONES ORIENTALES
BUDISMO
“El budismo, niega la existencia de un alma individual permanente o atmán. La persona no es sino la combinación temporal de cinco realidades distintas que están en cambio permanente: el cuerpo, los sentimientos, las percepciones, la predisposición ante las cosas y la conciencia”.
Aquí deberemos tomar en cuenta que los componentes del alma – tal como lo vamos a ver en el cuerpo – pasan a ser los codeterminantes de la salud que además del cuerpo integra a estos elementos necesarios en su análisis del concepto de la salud y de la enfermedad ( de lo humano en general )
Lo psicológico, la conciencia toman su lugar de codeterminantes junto al cuerpo . En otros contextos estaríamos hablando de la unidad biopsicosocial
Teoría básica de la medicina tibetana
La teoría de “San Yin”
En la teoría de la medicina tibetana, la enfermedad ocurre porque “long”, “chi ba” y “pei gen” no están en equilibrio, así que afecten la salud del cuerpo. Por eso el objetivo de tratamiento es hacerlos volver a la armonía, si ellos reaccionan de forma exagerada o disminuida.”
Tal como vamos a volver en otros momentos de la historia el concepto de equilibrio interno o su falta serían las causas de la salud o la enfermedad. También aparecen “factores” , “ elementos” , “ componentes” o humores que deberán ser analizados y su interrelación darán como resultado ese equilibrio necesario para mantener la salud.
Este aspecto – la homeostasis – como la evaluación de factores internos tales como gas en sangre, composición de la sangre , electrolitos, composición de la orina etc son utilizados por la medicina moderna para sus diagnosticos
LA MEDICINA CHINA
El confucianismo
Para Confucio, la familia y el cuerpo son sagrados e intocables.
El taoísmo
“Los taoístas postulan que hay un constante movimiento entre dos polos, el yin y el yang, y que la energía (vibración) entre estos dos polos opuestos es la fuerza propulsora de todos los fenómenos biológicos” .
“La enfermedad, entonces, es considerada como un desequilibrio entre fuerzas sociales, personales y económicas, así como de influencias biológicas”
MERIDIANOS
“El malestar o enfermedad es atribuido a la deficiencia o exceso de energía en cualquiera de los meridianos, que automáticamente trastocaría la armonía del ser como totalidad”.
El concepto de lo que llamaríamos hoy día “olistico” que se plantea desde este concepto de la medicina coloca al ser humano dentro de un contexto más amplio- universal-
donde los factores a ser tomados en cuenta a los efectos de determinar la situación de equilibrio a mantener es mucho mas amplia.
La concepción dialéctica del YING y del YANG aporta otro elemento que permite la elaboración de un concepto de equilibrio constante en donde al igual que el concepto materialista occidental de lo dialéctico todo contiene dentro de si su contrario y y puede fluctuar entre uno y el otro, entre lo masculino y lo femenino, lo activo y lo pasivo, lo fuerte y lo débil, etc.
El concepto de la existencia de una energía que circula por recorridos específicos en el organismo es otro dato importante a ser tomado en cuenta
EGIPTO
PRINCIPALES PAPIROS MEDICOS
El principal conocimiento que se tiene de los conceptos que manejaban los antiguos egipcios sobre la medicina se encuentran en dos largos papiros datados en la XVIII dinastía
Herodoto cuando toma contacto con ésta medicina queda impresionado, especialmente al encontrar un especialista para cada enfermedad
“El hecho más sobresaliente de la medicina egipcia arcaica es la separación de los elementos religioso, mágico y empírico. Había, por lo tanto, sacerdotes, magos y médicos, y el ciudadano podía recurrir a uno u otro.”
Presentaremos dos aspectos identificables dentro de la medicina egipcia:
La medicina mágico sacerdotal
El cuerpo humano estaba “dividido” en 36 regiones que a su vez cada una estaba regida por un Dios en particular el cual era invocado para sanar “su” región. Como a su vez cada uno de estos dioses estaba relacionado con algún aspecto de la naturaleza, el ser humano pasaba a ser como un microcosmos ( Democrito llegaría a la misma conclusión – que por otra parte era ya manejada por la medicina oriental – pero no por vía sacra sino naturalista )
Se especula que lo beneficioso de estos tratamientos egipcios estaba relacionado con las palabras pronunciadas por el sacerdote mas que por el “medicamento” suministrado en el mismo acto clínico
La medicina empírica
Estaba relacionada con el principal síntoma que presentaba la patología (fiebre, tos, vómitos, etc ) una vez que era diagnosticada, el medico planteaba uno de estos tres pronósticos :
1. “una enfermedad que curaré”,
2. “una enfermedad que combatiré”,
3. “una enfermedad que no puede ser curada”.
Independientemente de este “conocimiento informado” al enfermo considerado incurable no se tocaba
De acuerdo a los papiros encontrados éstos médicos manejaban aproximadamente 500 fármacos
Nuevamente aparece la concepción del ser humano como un microcosmos que representa – simboliza al universo que lo rodea y lo contiene. La egipcia llego a ser una sociedad muy compleja y no ha de sorprenderse que se presenten “divisiones de trabajo” entre lo místico, lo religiosos y lo medico, habiendo dentro de éste campo distintas “ especialidades” y a su vez cada región anatómica adjudicada y reconocida a un dios. La “ventaja “de ésta separación de campos se verá reflejada en la capacidad de desarrollo de cada una de estas. Así como el sacerdote pudo desarrollar sus técnicas de “ sostén psicológico” del enfermo sin tener que tomar partido por ninguna de las corrientes de la medicina ( como mas adelante vamos a ver que se da desde la historia de la medicina griega, romana , medieval y hasta hoy día ), de la misma forma el medico pudo desarrollar técnicas fuera de la supervisión del componente religioso, desde una farmacopea naturista hasta técnicas de manipulación del trauma , o técnicas operatorias. Los griegos quedaron gratamente sorprendidos por estos avances y – mirando desde un mapa, sería interesante ver los puntos de contacto posible de los pitagóricos con los egipcios.
Paralelamente hay que hacer notar que de acuerdo a lo que señala el médico egipcio “ informaba” a su paciente sobre las posibilidades de cura y su estado, similar a lo que hoy día sería el “consentimiento informado”
LA MEDICINA PREHIPOCRATICA
FUNDAMENTO CIENTÍFICO
Lo que será conocido como medicina Hipocrática durante tres siglos a partir del siglo VI AC.
Intenta sacar todo aspecto mágico asociado a la enfermedad para reencaminarla dentro de la esfera del hombre y la naturaleza
SALUD COMO EUCRASIA Y ENFERMEDAD COMO DISCRASIA
“La salud fue concebida como una buena mezcla de los humores, como una eyctasía, lo que representaba armonía en la naturaleza del hombre. El estado de salud era justo, fuerte, equilibrado y bello. En tanto la enfermedad era un cambio de esta naturaleza que resultaba de una mala mezcla de los humores, era una dyscrasía, un desequilibrio general, y, por consiguiente, el hombre enfermaba
En la medicina actual es frecuente calificar la salud como un estado de equilibrio y a la enfermedad, como un desequilibrio.”
“La enfermedad es entendida como la lucha entre la naturaleza del hombre y el mal, siendo el síntoma la forma en que esta lucha se manifiesta.
. El alma o (psique) es entendida como un aliento que mantiene la vida del cuerpo inanimado (soma) y que lo abandona cuando el ser humano muere o está moribundo o desmayado. A partir del SVI AC aparecen concepciones filosóficas que relacionan el alma con el cuerpo. Tanto uno como la otra son manifestaciones de una sustancia primordial “arque”.
Los ritos Orficos plantean un dualismo en donde el alma pasa a ser de origen divino preexistente al cuerpo , que le da vida a éste y que lo abandona una vez que el cuerpo muere.El cuerpo es la “cárcel del alma”
Para los Pitagóricos ban a ser la base del platonismo posterior que identifica al cuerpo ya al alma de naturalezas completamente diferentes ( una divina – el alma – perteneciente al mundo de las ideas, es decir siempre idéntica a si misma y otra perteneciente al mundo sensible, factible de ser cambiado, corroído.
Platón distingue tres partes o propiedades distintas del alma:
1. : la parte concupiscible es la sede de los apetitos y deseos,
2. la parte irascible es la sede de las pasiones nobles como el valor
3. la parte inteligible es la sede de la razón.
Las dos primeras partes están asociadas al cuerpo, manejan sus funciones y perecen con él, siendo la parte inteligible la única separable del cuerpo y la que debe guiar y dominar sobre las otras dos, evitando sus excesos, y la que conduce al hombre a alcanzar la sabiduría, que es la verdadera felicidad.
“Para este arte el médico hipocrático actuaba en estrecha relación con el paciente. El enfermo, sus familiares e incluso el medio ambiente, debían todos cooperar con la acción del médico”.
“Para ejercer su arte el médico hipocrático debía hacerse una representación mental de la enfermedad del paciente en todo el curso temporal: en el pasado, presente y futuro. Esta representación es en verdad el pronóstico, la prognosis. El acceso al pasado lo buscaba interrogando al paciente en su recuerdo de los comienzos de su afección, esto es, lo buscaba a través de la anamnesis, la anámnesis. El estado presente, el diagnóstico, la diágnosis, lo establecía usando todos sus medios de percepción de los seméix, es decir, de los signos y síntomas de enfermedad, cuyo estudio es la semiología.”
Aristóteles incluye al estudio del alma dentro del estudio general de los seres vivos
ya que todos los seres vivos tiene un alma que regulan todas sus funciones vitales.
Elimina el dualismo sensible – inteligible por el de la materia y la forma ( el cuerpo es la materia y el alma es la forma ); en el alma radican los principio vitales que darán “vida” al cuerpo. El alma no es eterna ya que estando ligada al cuerpo, perece con él.
MEDICINA ALEJANDRINA
Se extiende desde 336 a.C hasta el año 30 AC
Demócrito. Sostenía que el organismo estaba constituido por átomos, rodeados de un vacío que tenía una fuerza de atracción: que atraía la sangre desde la venas, atraía el aire desde las arterias y atraía el pneuma anímico desde los nervios, y así podían nutrirse los distintos órganos.
Según Demócrito la enfermedad se presenta localmente debido a alteraciones de los órganos, y así pueden reconocerse las enfermedades a través de los órganos y no, por alteración de los humores.
Nos encontramos aquí frente al nacimiento de lo que conocemos hoy día en occidente como medicina moderna. La simple lectura de algunas de las palabras nos remite a la historia de una forma de entender al ser humano que ha llegado hasta nuestros días.
MicrocosmosPhysis.PpsiqueSomaDiágnosis,Anamnesis
A esto deberíamos incluir algunos conceptos tales como :
“El enfermo, sus familiares e incluso el medio ambiente, debían todos cooperar con la acción del médico”
Desgraciadamente conceptos como estos se habrían perdido en la historia de la humanidad y pudieron ser rescatados recientemente dentro de la “Medicina Social” “ Tres niveles de atención” “Intervención Comunitaria” Etc
“Para ejercer su arte el médico hipocrático debía hacerse una representación mental de la enfermedad del paciente en todo el curso temporal: en el pasado, presente y futuro. Esta representación es en verdad el pronóstico, la prognosis”
La racionalidad imperante en el mundo griego codetermina los conceptos medico de ese momento. La enfermedad aparece como un proceso histórico el cual debe ser estudiado para comprenderla en su manifestación actual y para poder plantearse un pronóstico que marcaría el curso de acción del profesional.
Hoy día un concepto tal como el de la “ Historia natural de la enfermerdad” derivan de éste concepto
“Según él, la enfermedad se presenta localmente debido a alteraciones de los órganos, y así pueden reconocerse las enfermedades a través de los órganos y no, como se creía anteriormente, por alteración de los humores”
También podemos apreciar la historia de los conceptos y como los mismos fueron sustituidos a medida que la medicina griega se fue superando como ciencia en su estructuración interna. A medida que la observación se hizo cada vez mas sistemática se pudo realizar el pasaje de la concepción de los humores a una fisiología y una
fisiopatología ( también basada en la observación
Completando conceptualmente lo expresado hasta aquí consideramos importante detetenernos en una concepción griega clásica que ha tenido su importancia hasta nuestros días:
“ALMA MENTE CUERPO “
Mientras que a nivel medico filosófico las discusiones sobre la existencia de un dualismo o no pautaron parte de la discusión ideológica de la Grecia clásica esta histórica división del ser humano en tres campos se fue introduciendo paulatinamente. Atribuible a Aristóteles (pero obviamente no originada ni desarrollada específicamente por él ) esta concepción de lo humano va a marcar su influencia a lo largo de la historia occidental del pensamiento.
Llegado el medioevo la Iglesia encuentra en esta división su lugar no solo en relación al poder - que ya lo tenía – sino también en su razón de ser frente al hombre común .
En primera instancia decidió ocuparse del “Alma” del ser humano y velar por su futura Santa Eternidad. Luego se dio cuenta que los dos espacios dejados a la Medicina también deberían ser controlados ya que el Alma podría ser “pervertida” desde el pensamiento (especialmente si el mismo se apartaba del Dogma ) y desde el cuerpo ( el placer , lo corporal, pasan a ser pecado ). Desde mediados del 1400 en que la Santa Inquisición da sus primeros pasos comenzando con una serie de libros prohibidos por ser caminos de perversión del alma ( esta lista fue totalmente abolida por la Iglesia recién en 1966 ); torturar el cuerpo para lograr la confesión que redime al alma, hasta quemarlo en hogueras publicas para eliminar los acólitos de Satán , esta división tan funcional para la aplicación del poder fue sostenida sobre todos los campos del conocimiento.
La medicina no pudo escapar a ello y hasta hoy día debemos de plantearnos aproximaciones desde una óptica Bio psico social hasta encontrar diagnósticos desde la medicina “Esto es de origen psicológico”.
Desgraciadamente en occidente llegamos a ser Cuerpos sin alma; almas sin cuerpo...
La psicosomática tuvo que instituirse como una rama desubicada de la medicina y de la psicología , tratando de evitar mantener esta división, tratando de corregir mas de 500 años de historia occidental cuando se pregunata: ¿ En que momento es valido hablar de un soma sin su psique o de una psique sin su soma?
LA MEDICINA EN ROMA En el siglo I A.C
CELSO
Algunos pasajes de su famoso Proemio
“Así pues, los que profesaban la medicina racionalista afirman que es necesario el conocimiento de las causas ocultas que envuelven a las enfermedades; luego, el de las causas evidentes; después de éstas, también el de las acciones naturales y, finalmente, el de las partes internas.”
PENSAMIENTO MEDIEVAL
Los escritos Platónicos y Aristotélicos son “reacondicionados” al pensamiento imperante en la época, el dogma cristiano. Cada ser humano posee su propia alma – personal – puramente espiritual e inmaterial.
RENÉ DESCARTES Y EL LEGADO DEL DUALISMO MENTE-CUERPO
Establece una relacion bicausal entre la mente y el cuerpo donde uno puede afectar al otro Hay dos sustancias creadas diferentes, el cuerpo y el alma (a la que también denomina ‘mente’)”.
El alma es pura sustancia pensante que puede – no siempre – actuar sobre el cuerpo. No podemos llegar a comprender esta relación. Son de naturaleza completamente distinta o separada. Y no están sometidas a las leyes de la mecánica.
LOS FILÓSOFOS RACIONALISTAS
EL OCASIONALISMO DE MALEBRANCHE:
“Cada vez que se produce un movimiento en el alma, Dios interviene para producir el correspondiente movimiento en el cuerpo, y viceversa”
FUNCIONALISMO
Hillary Putnam y Jerry Fodor propusieron que el funcionalismo desde donde se entiende que los procesos mentales internos son estados funcionales del organismo cuyo órgano no es necesariamente el cerebro.. De esta forma de encarar la problemática, los fenómenos mentales son estados funcionales del organismo y no es posible entenderlos estudiando procesos parciales en los que ellos están implicados”
Tratando de resumir un poco lo expresado hasta aquí se podrá observar que a diferencia del pensamiento oriental que se ha mantenido – a pesar de diferencias religiosas por ejemplo –a lo largo de la historia entendiendo al ser humano desde una óptica globalizante, en occidente hace varios siglos que estamos tratando de llegar a un ser humano que a medida que las especialidades de la medicina avanzan y se hacen mas profundas en sus conocimientos se nos hace cada vez mas complicado entenderlo en su totalidad. Equipos Multi Inter. y transdiciplinarios intentan desesperadamente romper con una barrera transcultural que nos supera como individuos: intentar entender a nuestro interlocutor , no como una suma de objetos parciales, sino como al igual que nosotros mismos un “Ser Deseante”.
JUDAISMO
Los aportes del judaísmo han de ser tomados en cuenta en relación a nuestra cultura judeocristiana.
El judaísmo además presenta la particularidad que ha tomado contacto directo o indirecto con las civilizaciones que en su momento tuvieron su importancia en
el desarrollo de la medicina tal como hemos ya visto, a saber: los egipcios, los babilonios, los griegos, y luego , en la edad media, en su contacto con la cultura árabe, llegaron a punto mas alto.
Paralelamente abría que dedicarle también una especial atención a los aportes de la “Cabala” a la concepción del hombre como parte de la creación universal de Dios y su conexión con el creador desde lo material subiendo hacia lo espiritual , pero una incursión por estos aspectos del judaísmo no llevaría muy lejos de nuestro tema principal.
Habremos de reconocer tres enfoques que se han ido cambiando a lo largo de
la historia de acuerdo a las distintas interpretación que han surgido a lo largo del tiempo
PERIODO BÍBLICO.
“En éste período es la Biblia la principal fuente de información sobre la medicina entre los antiguos hebreos. La salud estaba en manos del Creador y los médicos eran simplemente un instrumento divino.
Dentro de éste contexto los antiguos sacerdotes eran los custodios de la salud pública y el médico -instrumento a través del cual el Creador sanaba a un enfermo”-
De acuerdo a lo que se puede leer en la Biblia, cuando alguien se enferma, la respuesta principal era la oración.
EPOCA TALMUDICA (SIGLO II AEC AL SVI EC)
La principal contribución de la medicina talmúdica se centra en la prevención de las enfermedades y el cuidado de la salud comunal. Las medidas higiénicas recomendadas son de naturaleza práctica, religiosa y ética, porque creían que “la limpieza del cuerpo lleva a la limpieza del alma”
EPOCA MEDIEVAL
Maimónides (siglo XII),basó su obra en la convicción de que un cuerpo sano es un prerrequisito para un alma sana que le permite al hombre desarrollar sus capacidades intelectuales y morales aspectos indispensables para llegar al conocimiento y ala comprensión de la obra divina
Asimismo, el concepto de contagio para los era entendido como un signo de impureza espiritual por haber estado en contacto con el enfermo castigado por Dios.
Atribuían, como los griegos,- el contacto del judaísmo con la cultura árabe en España indudablemente debía de dejar sus huellas - las enfermedades a un desequilibrio de los cuatro humores orgánicos: flema, sangre, bilis amarilla y bilis negra.
Para los sabios del judaísmo medieval , el cuerpo, pertenecía a Dios y era una especie de préstamo concedido a los hombres durante su estancia en la tierra. El cuidar el cuerpo, mantenerlo limpio y sano, era un deber a través del cual se honraba al Creador.
“Yo soy el Señor, que te conserva la salud.” (Ex. 15:26)
1. “Una persona no se lastima un dedo aquí abajo si está decretado arriba” (Julin 7b)”.
Otro enfoque se encuentra en el libro de Ben Sira que fue escrito en hebreo en la Tierra de Israel 170 AEC.
Ben Sira dice en el Capítulo 38 (versículos 1-15, ed. M. Z. Segal, p. 243) que la gente debería honrar a los médicos porque Dios les dio sabiduría y no deberían rechazar los remedios que vienen de la tierra y que ponen de manifiesto el poder de Dios.
Finalmente desde los tiempos modernos hemos de señalar algunos aspectos que nos acercan a una concepción psicosomatista actual en donde el ser humano es coparticipe – a nivel inconsciente - del significado de su patología
Se entiende que la persona que sufre, en muchos casos ha de reconocer qué le está queriendo decir su cuerpo por medio de la la enfermedad.
No siempre la persona puede responder, ella sola, cabalmente a su enfermedad, por eso que debe de tener la posibilidad de tener un contexto clínico donde acceder a éste conocimiento
MISHEBERAJ AVOTEINU
MEKOR HABRAJA LEIMOTEINU
IEBAREJ ET JOLEINU BIREFUA SHLEMA
REFUAT HA NEFESH UREFUAT HAGUF VENOMAR.
AMEN.
Quien bendijo a nuestros padres
y fue fuente de bendición para nuestras madres,
bendiga a los que necesitan buena salud,
con una cura total del cuerpo y del espíritu.
Amen
(Oración tradicional)
RESUMIENDO
En el presente capítulo de revisión bibliográfica hemos intentado dar un vistazo desde distintas ópticas, culturas, concepciones filosóficas etc a los conceptos de SALUD Y ENFERMEDAD. También hemos intentado encontrar el camino en que han ido evolucionando – cambiando- conceptos que a su vez determinaron los distintos roles del medico en su cultura y su momento histórico.
Esperamos que el lector percibiera que todo enfermo despliega en su cuerpo sus significados
Una vez que se ha conseguido esto intentaremos mediante el análisis del concepto de “Conducta” avanzar en nuestro camino
CONCEPTO DE CONDUCTA
Comencemos pues a analizar que es la conducta del ser humano y a que nos referimos cuando la mencionamos
Eimológicamente , conducta significa “Conducida o guiada”.
Esto implica que todo aquello que entenderemos por conducta son acciones conducidas o guiadas por algo que esta fuera de ella: la mente.
Si tomamos en consideración lo que aquí se postula , esta óptica nos remite a un dualismo cuerpo mente (el cuerpo y el alma) el cual ha sido mencionado en el capitulo anterior sus orígenes epistemológicos que se remontan a la antigua Grecia y se fortalece en la edad media.
Por lo tanto debemos plantearnos como escapar de esta “trampa epistemológica” que nos limita y nos aprisiona dentro de determinado universo cuando queramos analizar una conducta.
Watson en 1913 incluyo en la conducta todos los fenómenos visibles, comprobables o registrables y verificables cuando aparecen como respuesta o reacción del organismo a los estímulos que sobre el actúan. En otras palabras da un primer paso a incluir todo nuestro organismo y a sus reacciones visibles dentro del concepto de conducta
Lagache un psicoanalista francés en el añon1949 define a la conducta como la totalidad de las reacciones del organismo en la “situación total”.Es decir que al igual que Ortega y Gasset incluye al “hombre y sus circunstancias” para entender a la conducta.
Paralelamente reconoce en ella :
1. Toda conducta exterior manifiesta
2. La experiencia consciente incluyendo las manifestaciones somáticas subjetivas
3. Modificaciones somáticas objetivas ( tal como ellas pueden ser obsérvales fisiológicamente)
4. Productos de la conducta – todo aquello que es hecho por el sujeto
Nuevamente hay un intento aquí de incluir en la conducta no solo aquello que puede ser visto por otro, sino también manifestaciones de un adentro que también son el sujeto y hacen a su relación con el medio. Paralelamente se incluye dentro del concepto de “situación total”a todo aquello que desde el exterior del sujeto puede influir tanto a nivel de la conducta detectable por un observador externo, como también todo aquello que pueda influir en la realidad somática del individuo
Ahora si es posible el plantearemos la existencia de tres áreas de la conducta: una es la mente, otra es el cuerpo y la tercera sería el mundo externo
Por lo tanto desde esta óptica es imposible el plantearnos una conducta que solo afecte a una de las tres áreas mencionadas, o dicho desde la positiva: en toda conducta las tres antemencionadas áreas están necesariamente incluidas.
Esto implica que si hay una manifestación en algunas de las áreas , tiene sus implicancias en las otras dos
El delirium tremens del alcohólico, a pesar de ser un hecho “ absolutamente mental “ viene acompañado de una serie de alteraciones a nivel corporal asociadas a la ansiedad y a la angustia que el sujeto siente mientras esta “viendo esos animales del demonio”
Enfermedades tales como de depresión alteran nuestro sistema inmunitario.
La manifestación orgánica de un enfermedad trae aparejado un cambio en nuestro estado de animo, especialmente - como lo vamos a ver mas adelante- , el cuerpo expresa aquello que el sujeto no puede expresarlo de otra manera ( con palabras, con gestos, etc )
Los cambios en la estructura familiar de un sujeto lo pueden undir en una depresión por un lado, cargarlo de ansiedad por el otro, repercutir en su estado general , adelgazar o engordar , etc.
Freud en su intento de superar las contradicciones que se presentaban en distintas áreas de la conducta en forma simultánea ( lapsus , accidentes , o el deseo - inconsciente – de moverse y la parálisis histérica, etc -) propone a la conducta como una transacción entre ambos términos del conflicto, entre el deseo y la represión del mismo.
Solo un encare dialéctico nos permite comprender a la conducta- al síntoma- como una síntesis entre la tesis – el deseo- y la antítesis – la represión
Ahora es que podemos plantear a la unidad biopsicosocial del ser humano desde una base de entendimiento de lo que éste concepto significa. Ya no es necesario separar para entender, sino que lo contrario – y para muchos más difícil- sintetizar para entender se hace imprescindible.
La conducta pasa de un dualismo inmanente al ser humano a una categoría fenoménica de tres áreas del ser humano, que necesariamente son coexistentes, donde momentáneamente puede haber un predominio relativo de una de las tes areas – que es lo que nos permite de calificar a la conducta como “mental”, “corporal” o en el “mundo externo” -.
Cuando se plantea predominio relativo se hace referencia a que podemos en determinarnos momentos expresarnos en una de las áreas en “detrimento” de las otras dos, pero tal como se verá mas adelante, esto no es mas que la vía de expresión que menos conflictos trae aparejado para el ser humano en esos momentos.
Al decir de Freud “Hay veces en que los dedos expresan aquello que los labios no saben – no pueden – callar” (el caso de “Ana O” )
Pero el realizar ésta síntesis y al incluir al “mundo externo” dentro de las tres áreas posibles de conducta debemos incluir – cuando deseamos comprender al ser humano en cuestión, al ser humano en su momento histórico y en su sociedad.
Debemos todavía aclarar que finalidad de la conducta no es la de eliminar toda tensión, sino la de mantener a ésta en un nivel óptimo, constante, característico del organismo. EL desarrollo óptimo de la personalidad se alcanza con un grado óptimo de ansiedad, y no con su ausencia total
Una vez que hemos podido comprender que nuestra conducta no puede ser ajena a nuestra propia historia ni al proceso histórico en la cual se materializa deberemos dar un paso mas adelante a los efectos de considerar la razón de ser de la misma.
Deberemos pues diferir unas paginas para comprender el valor homeostático de nuestras conductas cuando analicemos en el próximo capitulo el concepto psicoanalítico de “ Segunda Topica” y de “Pulsiones”. En estos momentos nos centraremos en el concepto de “objeto”
Toda conducta esta de alguna manera relacionada con un objeto ( real o fantaseado) que puede encontrarse en cualquier a de las tres áreas. A esta situación el psicoanálisis lo llama “ relación objetal”
El “objeto” de la conducta podría ser definido como “ el lugar hacia donde esa conducta esta dirigida” . En el área del mundo externo es fácil conceptual izarlo, pero a nivel del area del cuerpo o de la mente se hace un poco más difícil.
El comer un helado en una noche veraniega, es facil de comprender como la forma de satisfacer un deseo o una necesidad. Pero cuando se afirma desde la psicosomática que un pico de presión arterial puede significar la furia reprimida y no expresada en forma de agresión a otro sujeto , es un poco mas difícil de entender .
Para ése sujeto y en ése momento solo su presión arterial podría ser la vía de manifestar su rabia y su enojo con aquella persona que el sentía que lo estaba agrediendo y que por ser muy querida, la manifestación en el mundo externo de esa conducta no pudo expresarse y debió circunscribirse al cuerpo.
Si a esto le sumamos que en área de la mente afirmamos que nos deprimimos – entre otros de los motivos posibles de una depresión – cuando nuestro Superyo le recrimina a nuestro Yo que no fuimos capaces de elaborar una situación de otra manera entonces el concepto de conducta en el “área de la mente” puede ser mejor comprendida.
A todo esto debemos recordar que por mas que la depresión pueda explicarse intrapsíquicamente, el sujeto deprimido altera su conducta retrayéndose de sus contactos con el medio ambiente y paralelamente sus capacidades inmunológicas se ven afectadas. Dicho de otra manera a pesar que la conducta es totalmente perteneciente a un área específica, las otras áreas también se ven involucradas permitiendo de ésta manera comprender mejor al concepto de unidad biopsicosocial que mencionáramos anteriormente.
Otro aspecto que no debemos dejar de lado es el significado o el sentido de la conducta observada. Este sentido no es inmanente a la conducta propiamente dicha sino que se relaciona con toda la historia previa del sujeto, por un lado, y con el aquí y el ahora que también resignifican a la conducta
Ahora estamos en condiciones de comprender mejor cuando afirmamos que toda conducta tiene un sentido y que el mismo esta íntimamente relacionado con la satisfacción de algo vivido como necesario. Dicho de otra manera toda conducta de
forma implícita o explicita nos conduce al placer de ver satisfecho alguna de nuestras necesidades ( inclusive el masoquismo y las perversiones ).
Sobre estas bases es que posteriormente intentaremos analizar algunas de las conductas más comunes vinculadas con la demencia.
LA PROPUESTA TÓPICA EN EL PSICOANÁLISIS
Por entender que es un aspecto muy importante para el posterior desarrollo teórico del presente trabajo deberemos hacer mención a éste importante concepto psicoanalítico siendo conscientes que el desarrollo de lo que implicaría la segunda parte de la totalidad de la obra de S. Freud, estaría fuera de contexto
Comenzaremos desarrollando de concepto de “Tópica”
En su diccionario Laplanche,y Pontalis definen:
“Teoría o punto de vista que supone una diferenciación del aparato psíquico en cierto numero de sistemas dotados de características o funciones diferentes y dispuestos en un determinado orden , lo que permite considerarlos metafóricamente como lugares psíquicos de los que es posible dar una representación espacial figurada.
Corrientemente se habla de de dos tópicas freudianas, la primera en la cual se establece una diferencia fundamental inconsciente, preconsciente y consciente, y la segunda que distingue tres instancias: el ello, el súper yo y el yo”
En su Segunda Tópica desarrollada entre 1920 y 1939 Freud Sustituye el inconsciente, el preconsciente y el consciente planteados en primera instancia (Primera Tópica ) por el Yo, El Superyo Y El Ello.
El Ello sería el polo pulsional de la personalidad en donde sus contenidos – los representantes representativos de las pulsiones – serían inconscientes tanto los innatos como los adquiridos
Para Freud el Ello también es el reservorio de la energía psíquica, energía proveniente del soma
Tomando en cuenta algunas diferencias importantes, se podría decir que el Ello ocuparía el lugar del inconsciente de la primera tópica.
Una diferencia sustancial aparece en “El Yo y el Ello” donde Freud sostiene que aspectos propios del Yo como instancia represora serían inconscientes
Desde el punto de vista pulsional la Segunda Tópica trae consigo una nueva propuesta entronando a las pulsiones de vida y a las pulsiones de muerte como aquellas que rigen el aparato psíquico
El ello pasa a ser un polo pulsional sobre el cual se ejercen las defensas a los efectos de mantener una homeostasis interna que nos permita convivir con la realidad tanto externas como interna
Los límites de la nueva instancia, en relación con las otras instancias y con el ámbito de lo biológico, se definen de distinto modo y, en general, de forma menos clara que en la primera tópica y esto como resultado de la evolución del planteamiento freudiano, en particular a medida que fue profundizando en los mecanismos de defensa yoicos y su carácter inconsciente.
A su vez aquello que es reprimido por el Yo hacia el Ello podrá retornar al Yo de manera inconsciente.
Es mas cuando nacemos seriamos puro Ello y tanto el Yo como el Superyo serían diferenciaciones evolutivas producto del contacto con el medio y nuestras experiencias ( aspecto significativamente diferente de la Primera Tópica en donde la represión daría con sus mecanismos formarían al inconsciente).
La distinción entre el Ello y un substrato biológico de la pulsión es menos neta que la existente entre el inconsciente y la fuente de la pulsión: el Ello está abierto en su extremo del lado somático. La idea de una «inscripción» de la pulsión, que venía confirmada por el concepto representante, si bien no es francamente rechazada, por lo menos no es reafirmada.
Con el fin de clarificar otros aspectos importantes dentro del psicoanálisis, recurriremos nuevamente al diccionario de Laplanche y Pontalis a los efectos de comprender:
“Aun cuando estos dos términos se emplean a menudo indistintamente, se observará que «sistema» se refiere a una concepción más exclusivamente tópica, siendo «instancia» un término de significado a la vez tópico y dinámico. Así, por ejemplo, Freud habla de sistemas mnémicos, de sistema percepción-conciencia, y no de instancia en estos casos. En cambio, habla preferentemente de instancias para referirse al superyó o a la censura, en cuanto ejercen una acción positiva y no son simplemente atravesados por las excitaciones; así, el superyó se considera como el heredero de la «instancia parental». Observemos, por lo demás, que el término mismo «instancia» fue introducido por Freud en “La interpretación de los sueños” por comparación con los tribunales o las autoridades que juzgan acerca de lo que conviene dejar pasar.”
Tratando de resumir:
Se han presentado algunos aspectos de la propuesta psicoanalítica de la Segunda Tópica a los efectos de poder desarrollar después algunos aspectos que serán importantes tenerlos presentes para comprender la dilucidación de la hipótesis plateada.
A tales efectos ha de señalarse:
Al nacer somos Ello puro
Nuestras experiencias van a ir permitiendo diferencias progresivamente las otras dos instancias , el Yo y el Superyo.
Estas dos instancias conservaran aspectos conscientes como inconscientes.
El Ello va ser el reservorio de todo lo pulsional.
Tanto las pulsiones que llegan desde el soma como aquellas que han sido reprimidas son manejadas por ésta instancia por sus representantes pulsionales
Por sus características propias, las pulsiones pugnarán por ser satisfechas, por lo tanto intentarán evadir la represión mediante el “disfraz” que esté a su alcance.
Esto trae aparejado que la satisfacción pulsional pasa a ser una satisfacción simbólica.
Nuestro cuerpo es desde el comienzo imprescindible a los efectos de poder satisfacer estas pulsiones, en donde nuestra conducta pasa a ser como las perlas que componen un collar en donde unidas por nuestra historia , se suceden una tras otra.
Cualquier conducta observable en cada una de las areas mencionadas en el capçitulo anterior conservan éstos aspectos relacionados con la satisfacción pulsional.
Por lo tanto el cuerpo pasa a ser no solo el lugar donde se manifiestan algunos aspectos de nuestra conducta, sino también el agente que las hace posible – a través del movimiento- o el lugar donde se articula la represión ; con una pierna rota aparentemente en un accidente no podemos atacar a puntapiés a una persona que conscientemente sentimos que queremos, pero que inconscientemente deseamos atacar de la misma forma, mediante las fantasías, tal como en su momento, atacamos a nuestros padres edípicos.
SOMA Y APARATO PSIQUICO
Seguiremos a continuación nuestro análisis en base al desarrollo del propio Freud de los distintos conceptos que hemos presentado en el capitulo anterior dando un paso mas hacia delante, un paso hacia el anciano.
La Psicosomàtica psicoanalítica ha sido y sigue siendo discutida dentro del propio mundo del psicoanálisis ya que la psicologisación del psicoanálisis ha determinado que el cuerpo y sus manifestaciones quedaran de lado en pos de un análisis del discurso olvidándose – o no leyendo bien – que el cuerpo también es lo inconsciente y que nuestros afectos no solo se representan internamente dentro de nuestro aparato psíquico sino que son proyectados “centrífugamente” hacia nuestro cuerpo.
La intención de las siguientes paginas es la de fundamentar desde el marco teórico que se ha elegido – el psicoanálisis - la correlación mente –cuerpo que la tradición occidental ha desgarrado y que pretendemos superar desde nuestro enfoque.
Para ello hemos decidido presentar las distintas citas que aparecen en Freud a lo argo de su obra, permitiendo al lector ver como lo corporal ha estado permanentemente en su obra.
Las citas bibliográficas aparecen indicados el tomo y la pagina de donde se han extractado las citas de acuerdo a la “Standardt Edition” Obras completas. De Sigmund Freud Amorrortu Editores Buenos Aires 1976- acordes a normas intencionales dentro del psicoanálisis
En 1890 en su trabajo “Tratamiento Psíquico. Tratamiento del alma” Freud escribía:
’En general cuando se formula un juicio sobre dolores que, en lo demás, se incluye entre los fenómenos corporales, es preciso tomar en cuenta su evidentísima dependencia en condiciones anímicas” (Tl Pág. 120)
Años después, en “Algunas lecciones elementales del psicoanálisis” volvió sobre éste aspecto:
’Pero esto no era aceptable, pues no se podía ignorar por largo tiempo que los fenómenos psíquicos dependen en alto grado de influjos corporales y a su vez ejercen los más intensos efectos sobre procesos somáticos’ (La naturaleza de lo psíquico T22 Pág. 285).
En 1890 en “Tratamiento psíquico del alma” lo definía con éstas palabras:
”«Tratamiento psíquico» quiere decir, más bien tratamiento desde el alma- ya sea de perturbaciones anímicas o corporales- con recursos que de manera primaria e inmediata influyen sobre el ánimo del hombre.” (T 1 Pág 115).
Posteriormente aclara el camino de su propuesta:
’Los médicos se vieron así frente a la tarea de investigar la naturaleza y el origen de las manifestaciones patológicas en el caso de estas personas nerviosas o neuróticas llegándose a este descubrimiento: al menos en algunos de estos enfermos, los signos patológicos no provienen sino de un influjo alterado de su vida anímica sobre su cuerpo. Por tanto la causa inmediata de la perturbación ha de buscarse en lo anímico (... ) Pero la ciencia médica había hallado aquí el anudamiento para entender en su plena dimensión al aspecto descuidado hasta entonces : la relación recíproca entre cuerpo y alma.( ... )En ciertos estados anímicos denominados «afectos», la coparticipación del cuerpo es tan llamativa y tan grande que muchos investigadores del alma dieron en pensar que la naturaleza de los afectos consistiría solo en éstas exteriorizaciones corporales suyas”.(TI Pág. 118)
Freud especifica la relación existente entre el cuerpo y el afecto (relación ésta que no será cuestionada – revisada o replanteada - posteriormente ) .
Debido al momento histórico en que fueron escritas esas líneas fue necesario hacer una referencia aclaratoria con respecto al hipnotizador, que no deja de tener validez
a nuestro entender:
” instituye en sí y por sí un aumento del imperio del alma sobre lo corporal , cómo únicamente se observa a raíz de los más potentes afectos;”(...) (TI Pág. 129)
“La interpretación de los sueños” escribía:
’Me veo precisado a representarme - por otras razones - el desprendimiento del afecto como un proceso centrífugo dirigido hacia el interior del cuerpo y análogo a los procesos de inervación motriz secretoria’ (La elaboración secundaria T5 Pág. 4)
En el año 1923, en su obra “EL yo y el ello” nuevamente Freud pone atención en el cuerpo:
”El yo es sobre todo una esencia-cuerpo; no es sólo una esencia-superficie, sino, él mismo, la proyección de una superficie (16)Nota 16- 0 sea que el yo deriva en última instancia de sensaciones corporales, principalmente las que parten de la superficie del cuerpo.”(T 19 Pág. 27 y 28)
Freud establece una directa relación entre nuestro cuerpo, y el aparato psíquico.
Debemos esperar hasta 1926, para que en su trabajo “ Inhibición síntoma y angustia” correlacione al síntoma, su satisfacción y el cuerpo:
’Pero en esta degradación del síntoma del decurso de la satisfacción, la represión demuestra su poder también en otro punto. El proceso sustitutivo es mantenido lejos, en todo lo posible, de su descarga por la motilidad; y si esto no se logra, se ve forzado en la alteración del cuerpo propio y no se le permite desbordar sobre el mundo exterior; le está prohibido (verweheren) trasponerse en acción . Lo comprendemos: en la represión el yo trabaja bajo la influencia, y por eso segrega de ella al resultado del proceso sustitutivo” (T20 Pág. 91)
Para el año 1933 en su libro dedicado a las ” Nuevas Conferencias’ en su artículo “Angustia y vida pulsional” se propone otra dimensión de la relación alma - cuerpo:
”Antes bien, vemos un gran número de pulsiones parciales, provenientes de diversas partes y regiones del cuerpo, que con bastante independencia recíproca pugnan por alcanzar una satisfacción y la hallan en algo que podemos llamar placer de órgano”(T 22 Pág. 90)
En 1938 en “Doctrina de las pulsiones” escribió
‘Llamamos pulsiones a las fuerzas que suponemos tras las tensiones de necesidad del ello. Representan (reprüsentieren) los requerimientos que hace el cuerpo de la vida anímica’ (T23 Pág.146)
Ese mismo año en “ Cualidades Psìquicas” escribió:
”Esto sugiere de una manera natural poner el acento en psicología, sobre estos procesos somáticos, reconocer en ellos lo psíquico genuino y buscar una apreciación diversa para los procesos conscientes (... ) Sin embargo, tal es la argumentación que el psicoanálisis se ve obligado a adoptar, y este es su segundo supuesto fundamental. Declara que esos procesos concomitantes presuntamente somáticos son lo psíquico genuino, y para hacerlo prescinde al comienzo de la cualidad de la conciencia”(T23 Pág. 155-156).
Con esta pequeña pero significativa revisión bibliográfica del tema en Freud hemos pretendido recordar:
A)El cuerpo y lo anímico están directamente relacionadosB)El cuerpo es una vía posible de expresión del afectoC) El cuerpo esta íntimamente vinculado con nuestra dinámica intrapsíquicaD)Lo pulsional, el placer de órgano y lo narcisista también lo estánE)Lo somático, es decir, aquello que expresamos con nuestro cuerpo tendría el valor de lo “psíquico genuino “
CON RESPECTO AL ANCIANO….
El propio Freud hace mención a alguno de estos aspectos cuando en 1937 en “Análisis terminable e interminable” se refiere a la “Entropía psíquica”:
‘En un grupo de casos, uno es sorprendido por una conducta que no puede referir sino a un agotamiento de la plasticidad, de la capacidad para variar y para seguir desarrollándose, que de ordinario se espera.(...)Pero en los casos que ahora consideramos, todos los recursos, vínculos y distribuciones de fuerzas prueban ser inmutables, fijos, petrificados. En gente de edad muy avanzada, a esto uno lo halla explicable por la llamada «fuerza de la costumbre», el agotamiento de la capacidad receptiva - una suerte de entropía psíquica-, pero aquí se trata de individuos todavía jóvenes “(T23 Pág 244)
Antes, en 1914, en su obra “Contribución al movimiento psicoanalítico” afirmaba:
’El conflicto entre aspiraciones eróticas desacordes con el yo (ichwidring) y la afirmación del yo fue reemplazado por el conflicto de la «tarea de vida» y la «inercia psíquica»; el sentimiento neurótico de culpa correspondió al reproche que el individuo se hace por no haber cumplido su tarea en la vida” (T14 Pág 60) .
Estas últimas palabras son validas para referirnos a la problemática del anciano.
Nuevamente volvemos al cuerpo, y nuevamente volvamos a Freud. En 1912 en su escrito “Sobre los tipos de contracción de neurosis” afirmaba :
”Un debilitamiento del yo por enfermedad orgánica o por una particular demanda de su energía podrá hacer salir a la luz neurosis que de otro modo habrían permanecido latentes, no obstante existir la predisposición.El significado que nos vemos precisados a atribuir a la cantidad libidinal para la causación de la enfermedad armoniza a maravilla con dos tesis básicas de la teoría de la neurosis, resultado del psicoanálisis. En primer lugar, con la afirmación de que las neurosis surgen del conflicto entre el yo y la libido; en segundo lugar, con la intelección de que no existe ninguna diversidad cualitativa entre las condiciones de la salud y de las neurosis, y los sanos enfrentan las misma lucha para dominar la libido, sólo que les va mejor en ella.” (T 12 Pág. 244).
Plantearemos otro aspecto del paciente añoso vinculado a su mundo intrapsíquico: el funcionamiento de éste está directamente influenciado por las condiciones orgánicas predominantes. Implícitamente se está afirmando que las condiciones físicas antes mencionadas actuarían como una variable dentro de una función. En otras palabras a mayor problemática física será invertida una mayor demanda de energía yoica y viceversa.
Años después en 1925 escribía en “Inhibición, síntoma y angustia”:
”A raíz del dolor corporal se genera una investidura elevada que ha de llamarse narcisista, del lugar doliente del cuerpo; esta investidura aumenta cada vez más y ejerce sobre el yo un efecto de vaciamiento, por así decir. El paso del dolor corporal al dolor anímico corresponde a la mudanza de investidura narcisista en investidura de objeto. La representación-objeto, que recibe de la necesidad una elevada investidura, desempeña el papel del lugar del cuerpo investido por el incremento del estímulo’. (T XX Pág.160)
Es posible interpretar, entender la problemática del anciano desde una óptica esencialmente narcisista.
Resumamos pues lo que hemos planteado con respecto al dolor corporal, el anciano y sus conflictos:
debilitamiento del yo,
• vaciamiento del mismo,
• cambios dinámicos en investiduras libidinales,
• investiduras narcisistas del cuerpo...
¿Cómo es posible explicar entonces toda ésta dinámica intrapsíquica sin contradecir la inercia (entropía) psíquica anteriormente aceptada? .
El anciano no se anquilosa ni pierde su dinámica intrapsíquica, sino que cambia su vía de manifestación.
Guiado por la demanda libidinal del envejecimiento corporal, al igual que el paciente de predominio somático de expresión, el anciano simbólicamente expresa sus síntomas a través del cuerpo, dándole un sesgo narcisista a toda su problemática.
La razón por la cual el psicoanálisis no ha profundizado mucho en la psicología del anciano no sólo debe entenderse por las dificultades ya mencionadas con respecto al cuerpo. Deberemos considerar otras propias y específicas de ésta edad.
La escucha del anciano nos lleva por muchos caminos. Uno de ellos es al propio envejecimiento o al deterioro futuro. En nuestro análisis reelaboramos nuestra infancia, nuestra adolescencia, nuestros conflictos adultos, pero no se suele trabajar sobre el envejecimiento futuro. Otro camino por el que se puede cursar será planteado por analogía. De la misma forma que el adolescente nos remite a nuestra propia adolescencia, el anciano nos remite a la relación con nuestros padres. Como buenos neuróticos en “situación de reforma” lo edípico esta en nosotros más o menos trabajado. Ergo la sexualidad del anciano nos replantea la reprimida en nosotros- sexualidad de nuestros padres. Finalmente, si aceptamos la dinámica simbólica del cuerpo del anciano, para comprenderla e interpretarla necesariamente deberemos completar nuestra formación con un importante bagaje de conocimientos referidos al envejecimiento tanto normal como patológico .
Como reflexión final se desea plantear que frente a la longevidad promedio existente en la actualidad, de la misma forma que el psicoanálisis enfrentó la necesidad de crear una técnica propia y específica para los niños, deberá hacer lo mismo con el anciano.
OTROS ASPECTOS RELACIONADOS CON LAS PULSIONES
Dedicaremos unas pocas líneas a redondear éste concepto tan importante en la obra de Freud a los efectos de poder comprender cabalmente los planteos que se harán posteriormente
No debemos de olvidar es que la pulsión de origen somático llega a nuestro aparato psíquico y que mediante su representantes es manejada de modo tal que los ajustes correspondientes de los sistemas de represión son elaboradas, sublimada , abreaccionadas, etc de forma tal que a pesar de la pulsión puja por ser satisfecha, se hace acorde a las necesidades adaptativas impuestas por el medio.
Se puede encontrar una relación entre el aumento progresivo del deterioro y un retroceso en la capacidad el manejo de los aspectos intrapsíquicos
En el caso de los pacientes dementes, observaremos que a pesar que el proceso va socavando la posibilidad de un manejo efectivo tanto de lo externo como de lo interno, las pulsiones no se ven afectadas en su irrupción en el aparato psíquico, pero con las distintas instancias deterioradas, su manejo es cada vez mas difícil y , tal como lo intentaremos demostrar a lo largo del presente escrito, algunas de las conductas propias del demente pueden ser explicadas por la irrupción pulsional en un aparato psíquico tan deteriorado como el Sistema Nervioso Central
Asimismo, el dualismo, nuevamente introducido, de las pulsiones de vida y pulsiones de muerte, implica que éstos se hallan organizados en forma de una oposición dialéctica. Así, pues, la falta de organización del ello es meramente relativa, y encuentra su sentido en la ausencia de las relaciones propias de la organización del yo. Se caracteriza ante todo por el hecho de que las «mociones (pulsionales) contradictorias coexisten, sin suprimirse ni excluirse mutuamente
James Stachey en sus “ Notas introductorias” del Volumen 14 Trabajos Sobre Metapsicología (1915);
“En la página 117 (AE, 14), Freud define a la pulsión como «un concepto fronterizo entre lo anímico y lo somático, como un representante psíquico de los estímulos que provienen del interior del cuerpo y alcanzan el alma».
Unos pocos años antes, hacia el final de la sección III de su estudio de “El caso Schreber” (1911c), AE, 12, pág. 68, Freud definió a la pulsión como:
«el concepto fronterizo de lo somático respecto de lo anímico, [ ... ] el representante psíquico de poderes orgánicos».
En sus “Tres ensayos de teoría sexual” (1905d), AE, 7, pág. 153, la definió como:
«la agencia representante psíquica de una fuente de estímulos intrasomática en continuo fluir [ ... ] uno de los conceptos del deslinde de lo anímico respecto de lo corporal»
Posteriormente en un pasaje de «Lo inconciente» Freud escribía (AE, 14, pág. 173):
“Una pulsión nunca puede pasar a ser objeto de la conciencia; sólo puede serlo la representación que es su representante. Ahora bien, tampoco en el interior de lo inconciente puede estar representada si no es por la representación.”
Entonces cada vez que mencionemos a as pulsiones el lector deberá de tener presente :
1. un concepto fronterizo entre lo anímico y lo somático,
2. el representante psíquico de poderes orgánicos».”
3. una fuente de estímulos intrasomática en continuo fluir
Tanto a nivel consciente como a nivel inconsciente lo que el aparato psíquico esta en condiciones de manejar, no es a la pulsión propiamente dicha sino a su “representante”
Ëste representante va a ser el que impelido por la gratificación pulsional buscará todo los medios posibles para llegar al Yo y para ello deberá sortear las distintas instancias de censura que se interponen en su camino.
Como intentaremos demostrar en su momento, una vez que el deterioro avanza y las pulsiones invaden a un aparato psíquico que tiene deteriorado sus instancias represoras, su necesidad de “disfrazarse” para no ser reprimida ya no esta tan necesaria y con mucha facilidad invaden al Yo.
El Yo debilitado en su afán de analizar si un deseo puede ser cumplido o no, con sus aspectos afaso agnoso apráxicos debilitados también por el deterioro, se ve inundado constantemente por pulsiones que llegan casi intocadas por las instancias represivas ( no abreaccionadas, no reprimidas, etc) las cual debe afrontar a los efectos de mantener la homeostasis interna. Es aquí, en estos momentos en que el pasaje del aparato psíquico al cuerpo se hace con el fin de “descarga”, de mantener la “homeostasis” de manjar la ansiedad y la angustia que el no manejo de lo pulsional significa
REPRESENTANTES PULSIONALES
El manejo de lo pulsional deberíamos de ahondar a los efectos de entender el resto de nuestra propuesta pero deberemos de acotar esta profundización para no sobrecargar con desarrollos psicoanalíticos mas de la cuenta.
Sobre lo pulsional será necesario aclarar que nos basaremos en la “segunda tópica” propuesta por Freud, en sus tres instancias, sin dejar de tomar en cuenta que aspectos teóricos desarrollados desde la primera tópica tales COMO Yo Ideal, e Ideal del Yo también serán tomados en cuenta.
Por eso, y a partir de este momento es que nos proponemos hacernos la siguiente pregunta :
¿Cómo llega una energía- la pulsión - que proviene desde el soma- el cuerpo – a convertirse en un acto voluntario?
Para poder responder esto deberemos de tener en cuenta otros conceptos que manejamos en psicoanálisis:
Representación Cosa: es un conjunto abierto de asociaciones visuales, táctiles, acústicas, etc.
Representación Palabra: es un complejo representativo cerrado formado por cuatro términos: imagen sonora, imagen de lectura, imagen de escritura e imagen de movimiento.
La representación palabra está ligada por su imagen acústica a la representación de objeto
Por una feliz decisión de Strachey, disponernos de un fragmento de la monografía de Freud sobre las afasias, insertado como «Apéndice C» a «Lo inconsciente» (SE, 14, págs. 209-15), que nos ayudará a situar el concepto de representación.
“En la citada monografía de Freud leemos que «para la psicología la unidad de la función del lenguaje es la “palabra”... » (SE, 14, pág. 210); y allí se define a esta última como una representación compleja que se presenta compuesta por elementos acústicos, visuales y kinestésicos.
Más adelante se dice que «la palabra cobra su significado por su enlace con la “representación-objeto”...
El concepto de palabra y su relación con el síntoma va a quedar aquí esbozado y se mantendrá a lo largo de toda la obra de Freud .Pero, y he aquí lo interesante, la relación entre pulsiòn, palabra y síntoma queda establecida de forma tal que al trabajar con la palabra , se esta trabajando con el “ representante” a nivel de la conciencia de la pulsión que energéticamente surgió en el soma y se expresa de esta manera.
Volvamos al origen, volvamos a la pulsión
Para Freud la pulsion tiene su origen en lo que el llamo “una excitación corporal “cuya finalidad es la de dar por terminado un estado de tensión que se presenta en la fuente pulsional. Distingue dos tipos de excitaciones que el organismo tiene que poder procesar:
Excitaciones externas- de las que el sujeto puede protegerse, prevenirlas, etc
Excitaciones internas- de las cuales el sujeto no puede escapar y debe procesar a los efectos de poder mantener su homeostasis interna. El aparato psíquico deberé hacerse cargo de ésta tarea.
Son estos aspectos que nos permite entender el concepto de pulsion como algo que se encuentra en el límite entre lo somático y lo psíquico.
Las representación, a nivel inconsciente puede distinguirse dos aspectos o características :
La Representación de palabra – que está vinculada a lo acústico
La Representación de Cosa - que es propia de lo inconsciente- esencialmente visual
A nivel consciente se manejan las dos representaciones .
A nivel de aparato psíquico la ligadura entre la representación de cosa y la representación de palabra se mantiene en base a la distorsión que es el resultado de la represión que permite que llenemos de actitudes cariñosas a nuestro hermanito recién nacido, en lugar de agredirlo por la atención que el depara en esos momentos, y por el desplazamiento de la “titularidad” del cariño que hasta su nacimiento teníamos
Gracias también a éste proceso señalado en donde la representación de cosa se une a una representación palabra resignificadas por la represión es que podemos - a nivel consciente – es que podemos elaborar nuestros pensamientos que nos permite hacer un análisis de la situación que nos rodea o expresar nuestros pensamientos
Representación que puede ser consciente o inconsciente, depende de la represión y como la elaboremos:
REPRESENTANTE DE LA PULSIÓN
Expresión psíquica de la pulsion. En determinados momentos de la obra de Freud es sinónimo de “representante representativo” y en otros amplía su sentido hasta incluir a el afecto
Una vez en este punto deberemos retomar un concepto esbozado unas líneas más arriba , sobre el carácter simbólico de los representantes pulsionales, siendo éste carácter el que va a permitir la posibilidad de situaciones tales como el desplazamiento, su resignificación o la vía de satisfacción que a la larga va ser una resignificación ubicada en la historia del sujeto.
Van a ser los representantes con sus variaciones significativas los que van a codeterminar el destino de cada una de las pulsiones en función que éstos persisten y pueden ser desplazados hacia otra pulsión, lo que va a implicar que para el aparato psíquico va a ser vivido como “algo nuevo” que deberá ser procesado nuevamente y que será reprimido o no, etc.
De ésta manera la pulsión quedará inscripta en la historia del sujeto, no solo con un representante representativo sino con todos aquellos que fue necesario asociarse para lograr su meta de satisfacción.
Es por eso que para entender psicoanalíticamente este proceso es necesario recurrir a la lógica dialéctica en donde “A” es idéntico a “no A” y coexisten en tiempo y espacio en el momento de valorar su significado.
La lógica del inconsciente es dialéctica, no formal.
Finalmente retomemos la relación entre representante, pulsión, somático, psíquico…
“El concepto de representante-representativo se encuentra en los textos en que Freud define la relación entre lo somático y lo psíquico como la existente entre la pulsión y sus representantes”
“Recordemos brevemente que la pulsión, en tanto que somática, escapa a la acción directa de una operación psíquica de represión en el inconsciente. La represión solamente puede afectar a los representantes psíquicos de la pulsión; estrictamente hablando, a los representantes-representativos”(Jean Laplanche,J; Pontalis,J.B;Diccionario de Psicoanalisis
Para las instancias represoras es posible procesar, enfrentarse al representante representativo, pero no al aspecto energético de la pulsión. Por lo tanto a pesar que sea desplazada, transformada, sustituida, etc, la pulsión intentará llegar a su satisfacción.
En éste camino de transformaciones, volverá al cuerpo en donde fue originada en su momento, pero “utilizando” los aspectos anátomofuncionales de un órgano para expresarse –simbólicamente -, de una acción o conducta en el medio ambiente -lapsus o accidente - ; o necesitara de todo el aparato psicomotriz del cuerpo para, mediante una acción, satisfacer en forma simbólica a una pulsion.
Se hace imposible el considerar una instancia de satisfacción pulsional en donde el cuerpo no esté involucrado
NARCISISMO
Siguiendo con el planteo metapsicológico que nos permite fundamentar los aspectos teóricos sobre los cuales hemos planteado nuestra hipótesis, no podemos dejar de lado el tema “Narcisismo”
Tema que fue en los principios del psicoanálisis no necesariamente bien profundizado, cuenta hoy día, después de décadas de profundización tanto teórica como clínica con “peso específico” muy importante.
Un ejemplo de ello podría ser el recientemente publicado “El narcisismo a los largo de la obra de Freud” por Edgardo Korovsky et all donde mencionan y comentan dos cientos diez citas distintas del concepto de Narcisismo en la obra de Freud donde se mencionan y se comentan cada una de ellas permitiendo ver como el concepto fue variando a lo largo de ésta obra.
Una vez culminada su lectura es posible ver como Freud tuvo que ir dando cuenta , a medida que avanzaba en sus planteos teóricos los distintos aspectos de éste polifacético concepto.
Intentando el psicoanálisis poder dar cuenta de los trastornos de personalidad y de carácter, adicciones y nuevos aportes a la comprensión de la psicosis, la escucha realizada desde éste aspecto teórico del psicoanálisis ha resultado importante en sus aportes a nivel de la clínica.
Tal como intentaremos desarrollar más adelante, la conflictiva psicológica del anciano puede entenderse también desde éste punto del narcisismo, por lo tanto desarrollaremos brevemente algunos aspectos que involucran a éste aporte teórico.
IDEAL DEL YO y YO IDEAL
”Yo Ideal” es “una formación intrapsíquica como un ideal de omnipotencia narcisista forjado sobre el modelo del narcisismo infantil”
que debe ser diferenciado de …
”Ideal del Yo” que es “la instancia de la personalidad que resulta de la convergencia del narcisismo y de las identificaciones con los padres, sus sustitutos y los ideales colectivos. Constituye un modelo al que el sujeto intenta adecuarse”
Éstos dos aspectos deberán de ser debidamente tomados en cuenta en el momento de plantearnos la comprensión del discurso desde una óptica narcisista.
Lo arcaico de éstas formaciones, más un concepto que nos remonta hasta el principio de nuestra vida ( narcisismo trófico) nos señala que el incluir al narcisismo en nuestra comprensión del sujeto deberemos aceptar que deberemos manejarnos con aspectos que están reprimidos desde lo arcaico de su origen
“El Ideal del Yo está también marcado con características arcaicas, con idealizaciones primitivas, grandiosidad y omnipotencia. Mientras se mantiene la simbiosis y fusión puede campear la idealización, pero esta es inestable y sujeta a desvalorización y vergüenza cuando falta el objeto. Aquello que está siempre en juego, dice Uriarte, es el vínculo con un objeto idealizado que imposible de mantenerse, deja al descubierto la fuerza de los ideales y las satisfacciones que su cumplimiento trae aparejados.”
La imposibilidad de cumplir con los requisitos – demandas- ideales van a traer aparejados “complicaciones narcisitas “ a nivel de la personalidad. Para la personalidad adulta defectuosamente estructurada le es muy difícil manejar aspectos tán arcaicos.
O podríamos plantearlo desde otro lado del aspecto evolutivo.
Es muy difícil estructurar un Yo adulto cuando hay tantos aspectos, arcaicos , infantiles, ideales ( es decir persecutorios) que seguramente interferirán en su normal evolución ( tal como se ha expresado una progresiva diferenciación del Ello )
“La existencia de la configuración narcisista pre-existente que resta unidad y fuerza al Yo, hace que éste, en su sector más evolucionado no pueda manejar la situación sin regresar y lo que se repite es el modelo o modo arcaico de enfrentarlas. Las representaciones y afectos correspondientes al objeto y al self en la situación de pérdida, se vuelcan sobre la propia organización narcisista pre-existente, reforzando la doble simbiosis identificatoria con el intensificado ataque de los aspectos sádicos, crueles y omnipotentes del objeto y del self sobre las representaciones, ahora más fuertemente desvalorizadas de los mismos.”
La repetición del modelo arcaico no solo nos remite a “Repetir, recordar y elaborar” sino también en el caso de los ancianos al posible del deterioro de los lóbulos frontales, temporales, temporal medial, hipocampo, que cuanto más se estrecha mayor el olvido.
Otro aspecto que el aporte desde el narcisismo puede llegar a considerarse seriamente es el de “Depresión Narcisista” , especialmente porque nos permite redimensionar el antiguo concepto de “ depresión normal en el anciano”
“Es evidente que las depresiones no pueden ubicarse fuera del narcisismo: hay un eje narcisista en todas sus formas.(…) En la disposición a contraer melancolía señala el predominio del tipo narcisista de elección de objeto, citando a Rank, y expresa el concepto de identificación regresiva, en las que frente a la pérdida, la elección de objeto es sustituida por la identificación narcisista en el Yo. De las tres premisas de la melancolía que son para Freud 1) la pérdida del objeto, 2) la ambivalencia de los vínculos de amor previos a la ocurrencia de la pérdida, como conflicto de ambivalencia y 3) la regresión de la libido al Yo, la identificación regresiva, marca a esta última como la única eficaz que la diferencia del duelo.”
Es aquí donde podemos plantear que en el caso del anciano la regresión llega – o implica – al ideal del yo
“Un narcisismo trófico o normal es necesario para la cohesión de la imagen corporal y para alcanzar identificaciones estables. El narcisismo está en el centro mismo de los orígenes de la subjetividad. Guillaumin(13) emplea el término de núcleo narcisista del objeto para dar cuenta del intrincamiento sujeto-objeto en los mismos”
Sobre éste “Narcisimo trófico normal” se estructura la personalidad de la mayoría de las personas, que , con el pasar de los años , llegarán a ser ancianos.
Dentro de las perdidas que debe sobrellevar el anciano deben ser consideradas aquellas metas personales que debieron ser postergadas en su momento. El carácter atemporal del inconsciente determina que, deseos y ambiciones del pasado puedan volver a replantearse en el presente. Aquí entra en juego el Ideal del Yo replanteando viejas aspiraciones postergadas, que son vividas como una forma de crítica a la situación actual ( “aquello que deseabas hacer en su momento cuando eras joven y fuerte ahora de viejo no vas a poder lograrlo”).
El anciano – mas que el joven y el adulto joven - se vive cuestionado desde su propia historia
Toda la personalidad del anciano es criticada desde un Ideal del Yo - en lo interno - y por una sociedad que lo rodea en lo externo
Consideramos ahora que ya estamos en condiciones de postular que : DESDE UN PUNTO DE VISTA PSICOLOGICO, LA CONFLICTIVA GENERAL DEL ANCIANO ES UNA CONFLICTIVA NARCISISTA
Profundizaremos pues un poco en relación a lo que se conoce como personalidad narcisista a los efectos de poder reconocer los rasgos narcisitas de la personalidad, para luego ver, en que medida estos rasgos son fácilmente distinguibles en el anciano promedio. A tales efectos tomaremos en consideración a H Kohut cuando afirma:
“podemos decir que estos pacientes permanecen fijados en arcaicas configuraciones de un self grandioso y/o en objetos arcaicos sobreestimados narcisisticamente catectizados”
”a) la personalidad adulta y sus funciones maduras se ven empobrecidas, en razón de que están privadas de energía que se halla invertida en las antiguas estructuras
b) las actividades adultas y realistas se ven estorbadas por la ruptura y la intrusión de estructuras arcaicas y de sus arcaicos reclamos”
”Arcaicas configuraciones de un self grandioso nos remite al Ideal del Yo en donde ;la “intrusión de estructuras arcaicas” nos señala sus reclamos”
(…)
“La fuente principal de malestar es, pues, consecuencia de la incapacidad de la psique para regular la autoestima y conservarla en niveles normales: las experiencias especificas (patogénicas) de la personalidad que se relacionan con este defecto psicológico capital se hallan en el campo del narcisismo y caen en el espectro que va de la grandiosidad y la exitación ansiosa a la turbación y la autoconciencia leve o bien a la vergüenza intensa, a la hipocondría y la depresión”
Creemos que los rasgos citados por Kohut de la personalidad narcisista son fácilmente reconocibles en la clínica “normal” del anciano. La personalidad, en su regresión defensiva queda con pocos elementos para defenderse de un Ideal del Yo inquisitivo - tanáticamente inquisitivo.
Lo propio es desmerecido por el Ideal yoico lo que implica una baja en la autoestima.
Desvalorizado, débil, invadido por lo pulsional, el Yo reduce a su mínima expresión la relación con el medio sin perder el contacto con la realidad.
Las perdidas reales se agregan a las perdidas fantaseadas creándose un clima de “predominio tanatico” que el Yo vive como amenazantes aspectos tanto internos como externos.
Proyectando esos contenidos vividos como persecutorios al medio intenta defenderse, pero un monto significativo de estos contenidos son conservados en su interior a los efectos de evitar la sensación de vacío psicótico .
De acuerdo a éste mismo autor, la personalidad narcisista permitirían que sean observados los siguientes rasgos: :
”En la esfera sexual “Fantasías perversas - desviadas de su meta genitalPerdida de interés por el sexoEn la esfera socialInhibiciones en el trabajoIncapacidad para mantener o formar relaciones significativas
En sus rasgos de personalidadPerdida de humorPerdida de empatía y respeto a las necesidades y sentimientos de los demásPerdida del sentido de la proporciónTendencia a los ataques de ira incontroladaMentiras patológicas
En la esfera psicológicaPreocupaciones hipocondríacasPerturbaciones vegetativas en diversas áreas orgánicas”
Creemos que no puede dejar de asombrarnos la similitud de estos rasgos de personalidad narcisista aquí descriptos y lo que la clínica del anciano nos presenta a diario.
Es ahora que podemos afirmar con más énfasis que el plantearse la problemática del anciano desde una óptica narcisista puede aportarnos muchos beneficios. Entender a la problemática psicológica del anciano desde éste lugar de la Metapsicología nos plantea una serie de horizontes, que, una vez confrontados en la clínica nos permiten seguir avanzando.
EL MODELO PSICOANALÍTICO.
El Aparato Psíquico sería el resultado de un proceso evolutivo cuya meta es el dominio y manejo de las pulsiones con la finalidad de adaptarnos de la mejor manera posible a nuestro ambiente y a la sociedad que nos rodea. El mismo se desarrolla a medida que vamos creciendo y madurando logrando su mejor expresión en nuestra primera juventud. No aparece casual que el desarrollo del lóbulo frontal rodee a los 18 años y que coincida con la “Mayoría de edad” para muchas legislaciones (es decir el ser responsable de los propios actos) .
Cuando nacemos, solo contamos con un bosquejo parcial y rudimentario que con el paso del tiempo será desarrollado. En nuestros primeros meses de vida somos presas de nuestras pulsiones que nos dominan: comer, satisfacer nuestro hambre, ser mimados y protegidos por nuestra madre. No somos capaces de posponer la satisfacción de aquellas pulsiones que se nos presentan. La madurez de nuestro aparato psíquico va a estar dada por el desarrollo de las instancias que nos van a permitir posponer y adaptar la satisfacción de nuestras pulsiones a la realidad o reprimirlas por ser totalmente incompatibles con nuestro valores o con la situación del momento. Para que el manejo de las pulsiones sea posible es necesario desarrollar la capacidad de entender, analizar y actuar sobre el medio que nos rodea .
Para que esto sea posible debemos desarrollar “sistemas de seguridad“ internos que nos permitan hacer una manejo efectivo de las pulsiones que desde nuestro cuerpo llegan a nuestro aparato psíquico .
Uno de ellos es nuestro “YO”. El va a ser el encargado de analizar la situación del medio que nos rodea y ver en que medida es posible articular la satisfacción de tal o cual pulsión .
El segundo que será mencionado es el “SUPERYO” que se encargará de realizar una tarea de filtrado y clasificación de aquellas pulsiones que intentan ser satisfechas.
Al igual que un “portero”, se va a encargar de permitir o no la entrada de las pulsiones a nuestro “YO” para que éste elabore una conducta a los efectos de ser satisfecha.
Aquellas pulsiones que no pueden entrar son rechazadas ( reprimidas) y son destinadas al “ELLO” o Inconsciente. Ahí permanecerán a lo largo de nuestra vida hasta poder encontrar una forma de “colarse” hacia el “YO” disfrazando su naturaleza o esperando un momento de debilidad del SUPERYO .
Durante el proceso demencial, toda esta construcción - el Aparato Psíquico - se va desmoronando con el progreso del deterioro y va determinando que progresivamente el paciente va quedando cada vez más a merced de las pulsiones. El paciente demente, al igual que todos nosotros, mientras vive, genera pulsiones y cada vez cuenta con menos elementos del aparato psíquico para procesarlas. Paralelamente aquellas pulsiones que en algún momento de la vida del paciente fueron reprimidas, una vez que el resto del aparato psíquico se desmorona, aprovechan para irrumpir y “pelear” por ser satisfechas. El “YO” debilitado y sin el auxilio del “SUPERYO” se ve invadido por las pulsiones y con tal de escapar de su apremio comienza a manifestarlas determinando una serie de conductas agitadas, agresivas, irracionales, etc .
En 1996 en la Conferencia de Consenso de la International Psychogeriatric Association (IPA) se llega a un acuerdo decisivo; el definir y denominar estos trastornos de la forma siguiente: el término trastornos conductuales debería ser reemplazado por el de síntomas psicológicos y conductuales de las demencias , definido del siguiente modo:
síntomas de alteración de la percepción, alteración del contenido del pensamiento, el estado de ánimo o la conducta.
PSICOSOMATICA EN PSICOGERIATRIA: UN CAMINO PROMETEDOR
Plantearemos un aspecto del paciente añoso vinculado a su mundo intra-psíquico: el funcionamiento de éste está directamente influenciado por las condiciones orgánicas predominantes. Implícitamente se está afirmando que las condiciones físicas antes mencionadas actuarían como una variable dentro de una función. A mayor problemática física será invertida una mayor demanda de energía yoica y viceversa.
La conflictiva del anciano aparece explicitada a través de quejas somáticas dentro de un contexto de pérdidas que en el fondo no hacen más que enmascarar el contexto narcisista de la problemática .A diferencia de muchos autores que plantean la poca plasticidad del anciano ( incluso el propio Freud lo afirmaba en 1937 en Análisis terminable e internadle cuando hace mención a la Entropía Psíquica (TXXIII pág 244), nos permitimos señalar que será necesario hacer una lectura correlativa de las manifestaciones orgánicas presentes en nuestros pacientes añosos, para poder llevar adelante una clínica correcta.
Por lo tanto, cuando nos acercamos clínicamente a un anciano, su discurso verbal, o su falta , han de contrastarse con la sintomatología somática que a los efectos de, encontrando dentro de la articulación simbólica correspondiente, comprender – o por lo menos intentarlo – aquello que el (no)discurso oculta
EL CUERPO DEL DEMENTE
La Demencia nos plantea un nuevo desafío. La pérdida del contacto con la realidad se hace en forma progresiva e insidiosa y en un sentido inverso a la forma en que se ha adquirido.
En este proceso, a medida que el deterioro avanza y la capacidad de verbalizar se ve progresivamente limitada por los componentes afaso-agnoso-apráxicos del síndrome demencial, el cuerpo pasa a ser una vía de expresión privilegiada del demente.
En su escrito “La perdida de realidad en la neurosis y la psicosis” de 1924 Freud nos remite a lo que él entendía son las tres opciones posibles finales de estas pulsiones: desmentir, negar o, la opción “más sana” no aceptar la realidad y trasformarla en busca del placer .
En la demencia debemos de plantearnos otras opciones ya que no puede ser comprendida en las anteriores; el demente no desmiente la realidad, el demente no huye de la realidad y el demente no la transforma .
Psicológicamente hablando, el principal problema del demente son sus pulsiones y lo que va restando de su aparato psíquico en función de su deterioro.
Por otro lado, la demencia es un buen ejemplo de la apoyatura biológica del aparato psíquico. A medida que vamos profundizando en las distintas funciones cerebrales e intentamos correlacionarlas con el aparato psíquico encontramos mas puntos de apoyo y de cruce entre un modelo y otro. .
Por un lado podemos afirmar, que nuestras funciones cognitivas se deterioran en sentido inverso a su adquisición. Paralelamente podemos afirmar que nuestro aparato psíquico se deteriora también en el sentido inverso a su desarrollo .
A medida que este deterioro avanza, las instancias defensivas adquiridas a lo largo de todo el proceso de maduración, van acompañando ese deterioro. Es por eso que, a pesar que en la neurosis y en la psicosis también hay una pérdida del manejo de la realidad a expensas de un equilibrio defensivo, en el caso de las demencias la desconexión progresiva y tendiente a ser definitiva, no persigue el mismo fin defensivo, sino que perseguiría el “NO SER” ( a diferencia del catatónico que se encapsula en un último bastión del SI MISMO como última defensa frente a una realidad que le resulta inmanejable ) .
Si bien Freud no lo dice explícitamente, todo el “Aparato Psíquico” se cimienta y se erige sobre el Sistema Nervioso Central, y es ésta relación intima la que puede explicar como a medida que se va deteriorando el Sistema Nervioso se van deteriorando cualidades psíquicas tales como Principio de Realidad, Principio de Placer, instancias defensivas, elaboración, sublimación, etc .
Deberemos aceptar que el cuerpo resulta ser mucho más importante para el sujeto de lo que se había considerado dentro del mundo psicoanalítico, ya que las pulsiones se originan en el cuerpo, se elaborar en el cuerpo, se materializan con el cuerpo y cuando se reprimen, no pierden la oportunidad - por encontrar menos resistencias que en el aparato psíquico- de manifestarse en el cuerpo .
Es así que estas pulsiones que no pueden ser elaboradas intrapsíquicamente , ni convertidas en conductas que las satisfagan , son , al igual que el paciente de manifestación somática de enfermedad dirigidas al cuerpo donde con los mismos criterios de representación simbólica de estos pacientes, se harán manifiestas.
EL YO AUXILIAR
A medida que el deterioro avanza y se profundiza aparece la necesidad que , al igual que en la primera infancia, otro actué como un Yo Auxiliar
Es así que este otro deberá ocupar y responder por todas las perdidas yoicas que se producen en el demente ( lo que a la larga determina que este Yo Auxiliar termine exhausto como consecuencias de las demandas de su propio Yo y las del demente )
La relación que el demente establece con su Yo auxiliar se ve impregnada de todos los elementos tanáticos y amorosos que se establecen normalmente con nuestro Yo Auxiliar primordial, de forma tal que esta relación va a estar signada por la oscilación entre el amor y el odio . El Yo auxiliar se va a sentir amado y atacado por el demente y en base a estos sentimientos se va a relacionar con él. ( algunas de las conductas que observaremos mas adelante son resignificadas si tomamos en cuenta que podrían estar dirigidas a un representante simbólico de alguna figura paterna )
Cuando los elementos tanáticos proyectados sobre el desbordan al Yo auxiliar, el demente es institucionalizado! .
A medida que se van perdiendo capacidades, se van perdiendo funciones y viceversa
Intentaremos en las siguientes líneas mostrar como al proceso de deterioro cognitivo intelectual acompañado por el deterioro de un aparato psíquico dan lugar a la expresión pulsional simbólica a nivel del cuerpo y propondremos la interpretación de los mismos desde un modelo psicoanalítico psicosomático
AGITACIÓN
La agitación es definida por Cohen-Mansfield como la actividad verbal o motora inadecuada asociada a una sensación de tensión interna, que no parece resultado directo de las necesidades básicas del pacientes (alimentación, aseo,) o de un estado confusional que le afecte en ese momento.
Desde otro contexto epistemológico se llegan prácticamente a las mismas consideraciones planteadas con anterioridad.
Al igual que el bebe que se mueve braceando o moviendo sus pies cuando siente que algo lo incomoda pero no sabe todavía diferencias que es lo que es ( todavía no tiene un Aparato Psíquico ni un YO que le permita hacer ése tipo de control de su realidad ) la agitación en el anciano demente respondería a su necesidad de “bajar la presión “ de aquellas pulsiones que se encuentran en su “YO”. Las conductas de agitación sería una forma de “gastarlas” (satisfacerlas) y lograr sentirse mejor interiormente.
Al igual que cualquier otra conducta ésta no carece de un significado al cual no podemos acceder directamente porque el demente mismo no sabe a qué responde.
IDEAS DELIRANTES
En forma genérica, un delirio es un intento fantaseado - que no se ajusta a la realidad - por parte del paciente de hacer un manejo de sus circunstancias. En otras palabras, cuando la realidad se hace inmanejable para la persona, esta intenta mediante una elaboración fantaseada revertir la situación de forma tal que se vuelva - que sea vivida en una forma- menos angustiante.
Esto que es valido para cualquier situación delirante, debe ser también aplicado para el demente. Tal como veremos sus temáticas y sus frecuencias dependen del grado de deterioro y del tipo de demencia.
A medida que se profundiza el deterioro las situaciones delirantes se hacen menos comunes ya que se requiere un grado de conservación importante del aparato psíquico para llegar a estos estados.
Dentro del conjunto de ideas delirantes en personas con demencia existe un amplio rango de valores según los diferentes estudios consultados (desde un 10% hasta un 73%), probablemente en función del momento evolutivo del proceso demencial en que los pacientes fueron estudiados. Los delirios suelen ser más simples, menos elaborados, que en las psicosis primarias y son frecuentes los temas de:
persecución,perjuicio,celos,robo o delirios de sustitución.
La forma más frecuente de ideación delirante es “alguien me roba las cosas”, cuya explicación puede ser que los pacientes no son capaces de recordar el lugar dónde dejaron los objetos.
La siguiente idea delirante en frecuencia parece ser la idea de abandono.
El resto de temáticas delirantes aparecen en menor frecuencia:
- El domicilio no es propio (error o incapacidad de identificación) -
- El cónyuge es un impostor (como error o incapacidad de identificación) o ha sido suplantado por un doble (Síndrome de Capgras).
- Infidelidad.
En diferentes estudios se ha relacionado la existencia de ideas delirantes con el riesgo de aparición de violencia o agresividad física. Según esto el 80% de pacientes que presentaron episodios de agresividad física padecían ideación delirante en esos mismos momentos.
Paralelamente se sabe que las demencias frontotemporales son más propensas a hacer episodios de delirios auditivos ( escuchar cosas )
ALUCINACIONES
Al igual que los delirios , las alucinaciones deben ser también entendidas como un intento frustro de hacer un manejo de la realidad cuya finalidad última es la lograr por parte del paciente un descenso de la presión vivida producto de pulsiones que pugnan por ser satisfechas
Su presencia en dementes también es amplia, teniendo en cuenta los diferentes estudios publicados. Se sitúan entre un 10 y un 50% de los pacientes.
En particular:
- alucinaciones visuales (sobre un 30% de todos los pacientes demenciados)- auditivas (10%)- y cenestésicas (sienten “cosas que le pasan” a nivel del cuerpo), en menor proporción
La presencia de alucinaciones es predictiva, de peor pronóstico con un deterioro más acelerado respecto al resto de casos.
(Este tipo de síntomas tiene especial interés en la Demencia de Cuerpos de Lewy, dónde se cifran hasta un 80% de casos con alucinaciones visuales, siendo éste un criterio diagnóstico de la enfermedad)
DEAMBULACIÓN ERRÁTICA (CAMINAR SIN SENTIDO APARENTE)
Es uno de los trastornos conductuales que más sobrecarga origina en los cuidadores de los pacientes con demencia y es una causa frecuente del llamado o la internación en los servicios psiquiátricos, así como de inicio de trámites para la institucionalización de los pacientes.
El término deambulación errática engloba diversos tipos de comportamiento:
Seguimiento al cuidador,Caminar alrededor de la casa,Caminar sin rumbo fijo o sin propósito,Intentos de escapar de casa.
Si recurrimos nuevamente al aparato psíquico para comprender éste síntoma lo entenderemos como una forma en que las pulsiones solo pueden ser satisfechas en la medida que el movimiento las “gasta”. La presencia de éste síntoma llega al 50% de los casos y la respuesta terapéutica a los fármacos es variada.
Una persona desorientada se olvidará a menudo que él o ella están en un lugar particular y así que requieren lo recuerden frecuentemente
El seguir al cuidador, podrá ser entendido mas fácilmente en relación a un “Yo Auxiliar”; ésta conducta esta dada por la necesidad del demente de contar con alguien más que sea capaz de ayudarlo “ desde afuera” a manejar su mundo interno y la separación de ésta persona – en ese momento – es vivida en forma catastrófica (tanática)
El caminar en derredor de la casa por un lado tiene el componente cinético del desgaste pulsional pero también puede estar vinculado a la satisfacción en forma simbólica de alguna pulsion que ha irrumpido en su polo consciente motriz del demente. Lo que observamos como un deambular si sentido por parte del demente podría corresponder – en forma alucinada- a un viaje, un paseo, o similar
Si podemos obtener una respuesta por parte del anciano de a donde se dirige, seguramente veremos que el supuesto destino está íntimamente relacionado con su historia personal ( no se dirige a cualquier lado, se dirige a un lugar significativo para él )
El intento de escapar de la casa puede tener un componente paranoide “me voy porque quieren matarme” o puede también ser asociado a un viaje que tuvo que ser postergado y que aquella pulsion reprimida encuentra la posibilidad de ser en estos momentos satisfecha
DESINHIBICIÓN
En algunos pacientes con demencia el comportamiento se torna impulsivo e inapropiado, presentando inestabilidad emocional, escasa capacidad de juicio y autoanálisis, siendo imposible mantener los niveles previos de conducta social ( especialmente cuando lo lóbulos frontales que cargan normalmente con éste aspecto adaptativo se encuentran especialmente afectados)
Siguiendo nuestra línea explicativa, diremos que aquellas instancias de aparato psíquico que nos permitían hacer un juicio de la realidad y actuar acorde a él, se han deteriorado y ya han perdido su capacidad de análisis y manejo de la realidad
Pueden aparecer las siguientes conductas:
Llanto,Euforia,Agresividad verbal o física,Desinhibición sexual,Impulsividad.Etc
Este tipo de conductas, en ocasiones, pueden tener consecuencias a nivel legal ya que los pacientes pueden estar implicados en distintas conductas delictivas especialmente cuando las mismas acontecen en publico ( los cuidadores pueden recibir conductas por maltrato verbal físico o psicológico, atentado al pudor; accidentes de tráfico cuando dentro del contexto eufórico o impulsivo el anciano termina injuriado, etc..
REACCIONES CATASTRÓFICAS .
También denominadas reacciones de rabia, caracterizadas por una respuesta emocional o física excesiva y brusca. Estos estallidos de cólera frente a hechos de mínima relevancia aparente, se observan hasta en el 38% de los pacientes con demencia y se han relacionado con variables orgánicas (lesión cerebral, alteración de neruotransmisores), variables psicológicas y ambientales (cambios del entorno, ruidos, iluminación).
Son el resultado de una pulsión que “gana” a los restos del aparato psíquico que aún se conservan y éste necesita proyectarla fuera de sí a través de una conducta inesperada y violenta ( la violencia expresa la necesidad del sujeto de “ sacarse esa presión de adentro “)
Sería importante el recordar que el mecanismo proyectivo de defensa es uno de los los primeros que utiliza nuestro aparato psíquico desde los comienzos de su formación. Su finalidad es la de “poner afuera” aquello que internamente es vivido como persecutorio ( lo que posteriormente va a ser la base de la conducta paranoide) y de ésta forma la tensión interna es manejada, pero… lo persecutorio que se ha colocado fuera puede también perseguirnos desde el afuera. Lo persecutorio proyectado sobre un hijo nos persigue desde el hijo mismo, lo proyectado sobre el acompañante nos persigue desde él, lo proyectado sobre objetos ( que se tiran , se abandonan o se esconden ) nos persiguen desde ellos, etc. El contexto paranoide así entendido nos va a dar paso a una posible interpretación de éstas reacciones catastróficas.
Es la forma “más sana” tomando en cuenta el deterioro presente con que cuenta el demente en ése momento de poder defenderse de su inestabilidad interna; no debemos dejar de olvidar que en el fondo lo que persiguen éstas conductas son la paz y el equilibrio interno .
DEPRESIÓN Y MANÍA UNA VARIANTE TOPICA DE UNA RELACION YO-SUPERYO.
Otto Fenichel en su obra clásica “Teoría Psicoanalítica de las Neurosis” propone una dinámica tópica intrapsíquica para entender estos cuadros.
Cuando la grandiosidad – omnipotencia- superyoica se pliega al Yo se presenta el cuadro maníaco, mientras que cuando ataca al Yo la reacción es depresiva. Cuando es el Ideal del yo que recrimina ( ataca al Yo) deberemos entenderla como una “Depresión Narcisista” Dentro de éste contexto entenderemos a la conducta que sigue:
DEPRESIÓN
Es uno de los síntomas más comunes y que más controversia originan en el estudio de los pacientes con demencia. Por ello, también en este caso, los índices de depresión en los pacientes con demencia van desde el 20 al 80% de los casos, según las distintas formas de ser evaluados .
La depresión es una conducta asociada con las pérdidas. Nos deprimimos en los duelos, cuando perdemos un examen, cuando perdemos un vínculo ( depresión reactiva ) o podemos deprimirnos sin razón aparente ( depresión endógena ) que sería el resultado de una variación en nuestro cerebro de alguno de nuestros neurotransmisores.
La depresión en la demencia puede darse como consecuencia de cualquiera de estas dos grandes vertientes .
Por un lado, el deterioro del cerebro marca que algunos neurotransmisores se vean alterados en su producción o en la capacidad del cerebro de mantener sus bases de funcionamiento, y por otro lado, otros procesos demenciales le permiten al paciente ir tomando paulatinamente conciencia de sus pérdidas y éste se deprime.
Mientras en las fases iniciales el diagnóstico de un cuadro depresivo puede ser más o menos sencillo (especialmente si se utiliza el Test de Rorschach), deberemos tener en cuenta que en las fases avanzadas de la enfermedad el diagnóstico puede ser complejo y deberemos estar atentos a signos QUE SON CLARAMENTE RECONOCIBLES EN LA CONDUCTA CORPORAL indirectos tales como:
- Alteraciones del sueño,- Quejas inespecíficas, muchas veces relacionadas con funciones corporales- Expresión facial (esa depresión que se le nota en la cara)- Irritabilidad, donde gestos, gritos, ademanes, etc. nos permiten identificarla
ANSIEDAD
Si consideramos la ansiedad como síntoma puede que aparezca asociado a otro de los síntomas propios de los estados demenciales, pero también puede aparecer de forma aislada.
En ocasiones el paciente hace preguntas repetidas sobre algo que va a ocurrir- que espera o que desea que ocurra - , de forma incesante y persistente; es lo que llamamos Síndrome de Godot .El hacer la exploración pertinente no conducirá a identificar a ésta pregunta con algún aspecto significativo de su historia, lo que nos señala nuevamente el retorno a la conciencia de lo reprimido
La ansiedad también puede tener diversas manifestaciones: temores fóbicos (miedos a situaciones específicas ( producto de la proyección anteriormente mencionada) - abrir las ventanas, salir a la calle-) , temor a quedarse solo – que lo remite al temor infantil de ser abandonado por su madre proyectados sobre el cuidador o alguno de sus acompañantes-, o miedos desproporcionados ante hechos cotidianos – lo que nos remite nuevamente a miedos infantiles en su momento reprimido .
Cualquiera sea la causa aparente de la misma, la ansiedad también nos permite dar cuenta de la presencia de pulsiones que intentan ser satisfechas y de la incapacidad del aparato psíquico de hacer un correcto manejo de ellas .
En el ejemplo que se maneja más arriba, la repetición compulsiva de la misma pregunta nos escenifica la pulsión que retorna una y otra vez al YO del paciente en forma de pregunta y éste no puede manejarla elaborando una respuesta que signifique su satisfacción o, el estado de deterioro del aparato psíquico en su totalidad le impide reprimirla y “sepultarla en el ELLO” ( reprimirla al inconsciente ), o abreaccionarla, o sublimarla
CONDUCTAS REPETITIVAS .
Tal como lo explicamos en lo referente a la ansiedad, las conductas repetidas nos señalan un problema que el paciente no puede resolver por sí mismo y debe volver a él para replantearse con la esperanza inconsciente de encontrar la respuesta ( esto también nos indica la presencia de una pulsión que “hace fuerza por ser satisfecha “. Desde el psicoanálisis deberíamos de tomar referencia el trabajo de Freud “ Repetir, recordar y elaborar”
El demente no elabora- por su deterioro- posiblemente no recuerde y solo puede repetir una conducta, una frase una acción, un movimiento como ultima oportunidad de poder hacer algo con esa pulsion que retorna de lo reprimido .
Ese “loop” que se genera a la larga termina desgastando a la pulsion, que pierde su energía o el Yo se ve ocupándose de otra cosa.
Hasta llegar a eso, el cuerpo del demente es el campo donde se desplegan estas repeticiones ( por gestos, conductas, frases, movimientos) que seguramente al igual que el sueño en forma encriptada y simbólica dará cuenta de la pulsion que la genera.
LA CONDUCTA SEXUAL IMPROPIA .
Las conductas sexuales impropias en personas con demencia son poco frecuente pero pueden aparecer. Son el resultado de la irrupción de una pulsión sexual que normalmente - es decir cuando se conservaba más entero el aparato psíquico - era manejada eficazmente por nuestra captación de la realidad dando como resultado que la misma era postergada hasta que una situación hacía propicia su satisfacción. El paciente, por su demencia se siente incapaz de posponer su satisfacción y la satisface en la medida que le es posible .
Las conductas pueden ocurrir porque el paciente se ha olvidado donde se encuentran, cómo vestirse o la importancia de estar vestido. Sin embargo, también debe ser considerado que el desvestirse puede ser una forma de comunicar su incomodidad con la ropa que visten en ese momento .
La masturbación es una conducta que suelen apenar y avergonzar a quienes lo rodean. La manipulación del área genital pueden ocurrir también frente a una infección del tracto urinario o genital que provocan una incomoda picazón o ardor.
Independientemente de lo anterior deberemos reconocer que a pesar del deterioro el cuerpo es una fuente de placer para el demente.
Otro ejemplo de cómo una pulsion puede ser satisfecha a nivel corporal
CONTROL DE ESFÍNTERES .
Pueden aparecer problemas a dos niveles .
Por un lado el paciente no reconoce el lugar donde evacua sus esfínteres o se ve desbordado en el manejo de su necesidad por la presencia de una infección urinaria, problemas prostáticos, las enfermedades y el tratamiento médico que podrían afectar la cantidad orina o la habilidad del paciente de permanecer continente, etc.
Por otro lado el deterioro a nivel del Sistema Nervioso ha dañado los centros que controlan la continencia del paciente.
Hay otra lectura posible
Cuando ésta conducta no es constante, sino esporádica, lo que daría cuenta de la conservación de los aspectos anatomo funcionales en relación al control de esfínteres, es entonces cuando deberemos recordar que el “ataque fantaseado con heces y orina“ según Melanie Klein son concomitantes con las fases sádico anales y sádico uretrales en el desarrollo psicosexual del niño.
Entonces esos descontroles ocasionales de esfínteres podrían ser interpretados como un ataque a una situación o a un vínculo, tomando en cuenta el retroceso en las capacidades defensivas del aparato psíquico durante el deterioro demencial.
El demente en ese momento no agrede con palabras, gestos o ataques físicos, agrede con orina y/o heces .
CONSIDERACIONES DE LOS SENTIDOS .
Los cambios normales que ocurren con el envejecer pueden afectar tanto al campo visual y/o a la percepción de los sonidos .
Los déficit de los sentidos deben ser evaluados ya que su falta o su distorsión afectan el estado general del paciente con demencia aumentando su confusión o su desvinculación con el medio .
Los pacientes con demencia pueden ponerse temerosos, ansiosos o inquietos porque ellos no pueden ver u oír su ambiente. Así, los pacientes necesitan ser examinados para evaluar visión y su audición en forma periódica. Las cataratas y el glaucoma que se desarrollarían normalmente, puede contribuir a la desorientación.
A pesar de su deterioro un audífono para algunas sorderas puede estar recomendado a los efectos de mantener el contacto con el medio.
Paralelamente, desde una óptica psicosomática tradicional deberíamos preguntarnos que es lo que ha llevado a que ese anciano no quiera oír o no quiera ver, o, mejor dicho, que es lo que no quiere oír o ver.
“Ojos que no ven corazón que no siente” “A palabras necias oídos sordos”
Deberemos tomar en cuenta si el deterioro del o de los sentidos es anterior al comienzo del deterioro cognitivo ya que podrá darnos pistas de su posible significado.
Anteriores al deterioro cognitivo da cuenta de un anciano que se enfrenta a situaciones que no puede oir o no puede ver, ( en donde las cataratas, el glaucoma o la hipoacusia serían una “solución parcial”), o que solo quiere escucharse a si mismo ( el rasgo narcisista es evidente )
Cuando es concomitante o posterior al comienzo del deterioro cognitivo podría dar cuenta de otros aspectos que el anciano al verse incapacitado de manejar “necesita desconectarse” para que la angustia de esa situación le permita seguir viviendo
GUARDAR AQUELLO QUE NO SE QUIERE PERDER
Otra conducta muy común por parte del demente es el acaparar y ocultar objetos significativos y comida.
Estas conductas nos podrían remitir en forma simbólica a tratar de conservar algo que se siente que se va a perder haciendo alusión en una forma más directa al grado de conciencia que se está viviendo en un período de perdidas por parte del demente.
Lo escondido representaría simbólicamente objetos internos que el demente quiere conservar y no perder. El demente actúa su deseo de conservar en lugar de perder.
Son los objetos que el anciano esconde, luego no recuerda donde los puso y comienzan las búsquedas “incesantes” de estos objetos, o se asocian a aspectos delirantes que “alguien se los ha robado” etc.
También suele ser asociado al escondite de alimentos por parte del anciano en referencia a que luego no recuerda haber comido y si siente la sensación de hambre, o, mas profundamente, la relación con su cuidador que en lugar de ser vivido como “una madre nutricia” es vivido como una madre hambreadora ( castradora, tanática ) de la cual hay que defenderse y protegerse .
Los alimentos escondidos serían aquellos objetos alimenticios que son resguardados del ataque fantaseado de esa madre castradora para asegurar su propia nutrición ( existencia)
Ésta conducta, por sus componentes persecutorios nos puede servir de indicador del predominio- momentáneo o no – de aspectos paranoides que luego podrán verse reflejado en otras conductas .
EL SENTIDO DE LA DEMENCIA.
Una forma posible de entenderla
De acuerdo a lo observado, el proceso de deterioro lleva indefectiblemente a que el anciano termine desconectado del mundo que lo rodea, inamovible frente al reclamo de sus pulsiones.
La desconexión de su medio, a diferencia del esquizofrénico, tiene la particularidad de que la sensación de fin de mundo que da cuenta de la expresión de la pulsión de muerte, no aparece en el demente, salvo en las primeras fases en que predominan los afectos depresivos
A pesar de sus pérdidas puede observarse en estos pacientes el intento de seguir viviendo no obstante su desconexión del medio .
Lo más significativo es que nadie muere de demencia. Las muertes de los pacientes con esta enfermedad está determinada por patologías asociadas recurrentes o agudas de aparición fortuita (neumopatías, etc.) .
La demencia cumpliría pues con la necesidad – inconsciente - del paciente de desconectarse de su medio para poder seguir viviendo.
”O me desentiendo del mundo que me rodea o éste me mata” .
Dentro de éste contexto y como consecuencia de su propia historia personal, la demencia aparecería como la última defensa que tiene el individuo frente a la muerte. Una elección inconsciente que señala el último intento del paciente de seguir vivo.
Desde ésta óptica la demencia deja de ser una enfermedad tan cargada de destrucción y muerte para convertirse en una expresión del intento del paciente por aferrarse a la vida!
Es entonces en estos momentos en que debemos preguntarnos sobre el sentido de todo éste proceso, de toda ésta patología, sobre cual es el beneficio secundario asociado al síntoma, sobre la satisfacción pulsional, sobre el principio de placer, en fin sobre todo el psicoanálisis y la demencia .
Par ello nos propondremos incursionar por el YO OCEÁNICO propuesto por Freud en “El Malestar en la Cultura”
”un sentimiento como de algo sin límites ni barreras, en cierto modo «oceánico».
(...)
De esta manera, pues, el yo se desliga del mundo exterior, aunque más correcto sería decir: originalmente el yo lo incluye todo; luego, desprende de sí un mundo exterior. Nuestro actual sentido yoico no es, por consiguiente, más que el residuo atrofiado de un sentimiento más amplio, aun de envergadura universal, que correspondía a una comunión más íntima entre el yo y el mundo circundante. Si cabe aceptar que este sentido yoico primario subsiste -en mayor o menor grado- en la vida anímica de muchos seres humanos, debe considerársele como una especie de contraposición del sentimiento yoico del adulto, cuyos límites son más precisos y restringidos “
Según éste pasaje cada uno de nosotros seríamos pues una diferenciación progresiva e histórica de nuestro medio; avanzaríamos hacia nuestra personalidad diferenciándonos del medio, expulsándolo y sustituyéndolo por contenidos propios.
Así, pues, estamos plenamente dispuestos a aceptar que en muchos seres existe un «sentimiento oceánico», que nos inclinamos a reducir a una fase temprana del sentido yoico
(...)
Con esto pasa a segundo plano el papel del «sentimiento oceánico», que podría tender, por ejemplo, al restablecimiento del narcisismo ilimitado.”
Es la ontogénesis que repite la filogénesis, es una parte inmanente de nuestra evolución como seres humanos.
Aparentemente la demencia es la única patología que nos remite a éste estado primordial muy anterior a la génesis del conflicto psicótico, anterior a todo, dirigido a los comienzos de nuestro ser.
En nuestro retroceder –al decir de Freud - a “trincheras anteriormente conquistadas “en nuestro afán defensivo, el volver lo más posible al punto de inicio nos estaría indicando de alguna manera el sentido de la demencia.
El demente termina acostado, desconectado del mundo y unido a él a través de una serie de cordones umbilicales tecnológicos que le aseguran nutrientes indispensables para sostener sus signos vitales.
El Demente ha recorrido todo el camino inverso desde el SER hasta los bordes mismos del NO SER .
La demencia cumpliría pues con la necesidad – inconsciente - del paciente de desconectarse de su medio para poder seguir viviendo.
”O me desentiendo del medio o éste me mata”
Dentro de éste contexto y como consecuencia de su propia historia personal, la demencia aparecería como la última defensa que tiene ese individuo frente a su propia inexistencia . Una elección inconsciente que señala el último intento del paciente de aferrarse a la vida hasta su expresión mínima, es la última batalla ganada por eros.
Cuando nuestras series complementarias no nos permiten articular ni una neurosis, ni una psicosis, ni actuar el conflicto en un accidente o sobre nuestro cuerpo, la demencia surge como otra opción.
Desearíamos hacer mención al concepto de “El Ser” propuesto por el Psicoanalista uruguayo Héctor Garbarino.
Tal como lo veremos, “El ser” sería una instancia primaria y anterior a todo desarrollo ulterior de la personalidad. Anterior al “Yo oceánico” propuesto por Freud, paso inicial de nuestra ontogénesis que podría aportarnos en relación a la fase final del paciente demenciado:
“Llamamos entonces Ser a esa instancia ( a ese momento ) inicial , anterior al yo, anterior a toda identificación , en la cual dicho Ser se halla en unión
no discriminada con la madre-universo , provisto únicamente de una sola dimensión sin limites y sin tiempo , infinito y eterno.”
«Solo en situaciones en que el yo sufre importantes regresiones, el Ser puede nuevamente desplegarse »”
“Nuestra hipótesis es sugerir que el Ser es capaz de percibir el reino del Ello mas allá del Yo”
“Parafraseando a Freud podriamos decir : el Ser es primero y ante todo un Ser cosmico , extendido al infinito. El Ser seria anterior a su diferenciación del todo, pura existencia”
“Sugerimos que esta transformación regresiva del Ser individual al Ser Cósmico, es vivida como no ser en el sentido de no ser un individuo ...)”
He aquí, pues un sentido posible de la demencia, llegar a este Ser, a éste momento de nuestra historia en el cual un magma psicológico nos mantiene indemnes de todo aquello que podría hacernos peligrar. Nuestra energía pulsional estarían esperando ese “Big Bang” que permitirían la expansión de nuestro Ser desde el “Yo Oceánico”, pasando por el “Yo Placer” hasta llegar al “Yo realidad definitivo”, pero por algún elemento en nuestras series complementarias esa “expansión universal” pulsional se ve enlentecida, detenida y- al igual que la teroría del Big Bang- comienza a contraerse cada vez más hasta llegar nuevamente a ese magma original, a nuestro Ser, …
Y el final del demente muchas veces es muy similar a la existencia fetal intrauterina en donde en posición fetal , y su vida sostenida por cordones umbilicales técnicos, así como un día su corazón comenzó a latir, un día de detiene y del Ser pasa al No Ser, y de esta forma Eros empujó a Tánatos casi hasta su propio límite.
¿QUE ES El NIRVANA ?
NO SIGNIFICA FORZOSAMENTE
LA EXTINCION.
PUEDE SIGNIFICAR
QUE SEGUIMOS
DE OTRO MODO.
DE UN MODO INCONCEBIBLE
PARA NOSOTROS
JORGE LUIS BORGES
Consideraciones
En el presente trabajo se ha incursionado por distintos campos del conocimiento a los efectos de poder fundamentar la hipótesis planteada: el cuerpo es una vía privilegiada de expresión en el caso del paciente demente.
Para ello comenzamos haciendo una breve revisión de los conceptos de salud y enfermedad a lo largo de la historia haciendo énfasis en el hecho que solo en la cultura occidental aparece esa división entre cuerpo y alma o mente.
Las tradiciones médicas orientales, al no hacer ése distingo, al ver al hombre como una unidad expresiva en relación a un cosmos circundante, entienden desde sus inicios que toda manifestación – conducta – en donde intervenga lo humano no puede ser fragmentada en ninguno de sus posibles componentes. En el caso de nuestra cultura occidental la situación es muy distinta.
Fragmentado el hombre en dualismos sustentados desde el poder tanto religioso como político, lograr unificarlo es un proceso intelectual y científico que todavía está en proceso.
En este trabajo se ha incursionado por, lo que a mi entender, son los datos más prometedores a nivel de la psicología, el psicoanálisis y dentro del mismo a la psicosomática psicoanalítica.
He escogido estos caminos no solo porque son aquellos que me proporcionan más comodidad a nivel personal sino porque –a mi forma de ver - han sido los que me han permitido integrar a un ser humano fragmentado en especialidades.
Cuando hace no más de 25 años el mundo científico occidental tomo conciencia del aumento significativo de las demencias en un ser humano que ya bordeaba os 80 años de edad, y tomo conciencia de los costos médicos y sociales, comenzó una carrera a ver quien encontraba “la pastillita” que fuera capaz de curar a la demencia.
Desde entonces estamos en una loca carrera que nos ha llevado a que laboratorios y especialidades se peleen por la supremacía en el tratamiento de estos pacientes.
Y con las investigaciones se crearon los centros – diurnos y completos – con especialistas en demencias, proyectos a niveles gubernamentales, regionales, internacionales.
Y se llego al colmo que en congresos internacionales sin tener una muestra representativa con la APOE4 estudiada el trabajo no era aceptado por los comités científicos.
Y mientras se medicalizaba la enfermedad los psicólogos olvidaron que el Alzheimer en un “deterioro homogéneo uniforme”, y perdiendo su identidad, tomaron definiciones ajenas, y al no tener un laboratorio donde correlacionar estadísticamente algo con el Alzheimer – y si ese algo es un algo manejable con una pastillita mejor – la psicología paulatinamente fue siendo irradiada de ése conjunto de especialidades que podían aportar algo “de peso”
Y el psicólogo se ocupo de pariente o del cuidador, y apareció el “Síndrome de Burn Out” y aparentemente dejo a todos tranquilos.
Mientras tanto hasta los propios psicólogos olvidaron que la psicometría del deterioro cognitivo es un área propia de la psicología, pero, cuando se dio cuenta ya estaba en manos de la neurología y más concretamente, de la neuropsicología.
Por su desarrollo, la actual neuropsicología se ha colocado y se siente muy cómoda con la psicología conductista, en donde el sustrato biológico que aporta una le permite a la otra entender a las conductas observables.
Pero lo que se perdió por el camino fue nada mas que el SIGNIFICADO DE LA ENFERMEDAD OBSERVADA.
Es aquí donde la psicosomática psicoanalítica plantea sus aportes. Partiendo de la base que no hay nada que el hombre haga que sea carente de un significado – simbólico o no pero significado al fin – se ha tratado de incluir a la demencia dentro de un hombre, dentro de sus historia, dentro de un proceso vital, para entender que es lo que significa para ESE hombre ESA enfermedad en ESE momento.
Seguramente el camino del abordaje del Alzheimer se logre mediante la ingeniería genética cuando se diseñe una nanopartícula que intervenga en el proceso de la precipitación del amiloide a nivel cerebral, posiblemente a nivel de la beta amiloidasa; ( un pequeño señalamiento a aquellos trabajos que plantean el deposito de amiloides en los pequeños vasos cerebrales y como estos pequeños depósitos estarían vinculados con los multiinfartos del otro grupo importantes de demencias )
Y posiblemente se pueda encontrar una forma de prevenir o dominar al prión que estaría directamente vinculado con la demencia de Creutzfeld-Jacob, etc.
Pero lo que solo la psicosomática psicoanalítica va a estar en condiciones d e manejar es al síntoma en un ser humano, en su proceso vital y el significado que ése síntoma tiene para ése sujeto.
Y podremos manejar todos los antihipertensivos que la farmacopea nos pone a la mano, pero, cuando una cuadro hipertensivo es la única forma de expresar nuestra rabia o nuestro enojo, seguramente no se podrá evitar el episodio.
Los médicos asocian una benzodiazepina al manejo de éstos cuadros para bajar la ansiedad, pero mientras que el paciente no logre hacer un mejor manejo de aquello que le produce la ansiedad y los cuadros hipertensivos los seguirá haciendo, mientras no comprenda que es posible amar y odiar a la vez a una misma persona; y mientras el asmático no pueda “largar para afuera” aquello que retiene en sus pulmones mientras contrae sus alvéolos seguirá haciendo episodios asmáticos ( nuevamente aparece la benzodiacepina en el manejo de la ansiedad del asmático ).
Por lo tanto…
Mientras que un sujeto necesite desconectarse del medio no como lo hace el autista, no como lo hace un psicótico, no con el consumo de sustancias; cuando la demencia sea la respuesta para ESE sujeto en ESE momento a una conflictiva que no pede elaborar de otra manera, entonces, para seguir viviendo, la demencia aparece como una de las respuestas posibles.
De su historia previa y de su momento actual dependerá que el sujeto tome por éste camino o no.
Y si lo toma, a medida que el deterioro propio de la demencia le impida expresarse verbalmente dentro de un discurso coherente, el cuerpo del demete cobrará una mayor importancia expresiva.
Las pulsiones que se originan en ése cuerpo de ésa persona que no esta dispuesta a morir ( es decir que Eros todavía predomina sobre Tanatos ) se verán con mucha facilidad expresándose en un cuerpo que prácticamente esta a su merced – una vez que las instancias represoras propias de aparato psíquico han dejado de funcionar junto con el deterioro de los lóbulos frontales
Posiblemente cuando comprendamos que esta enfermedad fue la forma que un ser humano encontró para no morir, para seguir viviendo, para darle a Eros la posibilidad de seguir dominando esa tendencia que tiene toda la materia a la inercia, al nirvana, posiblemente podamos comprender un poco mejor, tanto al ser humano como a su enfermedad.
CONCLUSIÓN
El síndrome demencial a medida que va pasando el tiempo, es continuamente enriquecido en materia de sus elementos constitutivos ya que, a medida que la ciencia ha ido profundizando en su estudio , ha ido descubriendo rasgos sindromáticos que han tenido distintos grados de importancia en la comprensión y el abordaje clínico de {esta patología.
Concomitantemente con éstos avances a nivel conductual no se pueden señalar los mismos avances.
Es más, la psicología ha dejado su de lado su identidad y se ha alineado con la sintomatologías y el abordaje “médico”
Y es así como del “deterioro bilateral uniforme” se habla de “Alzheimer” y en lugar de “deterioro no uniforme a predominio derecho” se ha sustituido por “demencia multiinfarto”
En el Uruguay la “medicalización de la demencia” ha sido tan grande que la psicometría del deterioro que siempre ha sido un área propia de la psicología hoy día ha quedado en manos de neuropsicólogos. El psicólogo fue dejando paulatinamente un espacio que debió ser ocupado por alguien, y en éste caso, fue el neuropsicólogo.
Objetivamente, hemos de reconocer que el manejo de los aspectos psicológicos del demente requiere de una formación especial que no se encuentra normalmente en todo contexto académico universitario ( el conocimiento de toda la medicación que puede afectar la memoria, el poder entender un informe de una TAC, las alteraciones producidas por los catabolítos pos anestesia general, etc ) podría explicar también éste aspecto de la realidad.
Mientras la psicología ha quedado radiada de la demencia, las conductas de la demencia han sido catalogadas y tratadas en función del éxito o fracaso de determinadas medicaciones.
Un anciano agitado es un anciano agitado, pero, ¿por qué se agita?
¿Solo por que el deterioro ha alterado el equilibrio de neurotransmisores?
¿Y por que se agita en ése momento y no en otro?
¿La historia previa del anciano tiene algo que ver con que se agite?
He planteado como hipótesis de éste trabajo que el cuerpo del demente pasa a ser una vía `privilegiada de expresión a medida que el deterioro cognitivo intelectual se hace cada vez más profundo.
Para ello he abordado el tema desde la Psicosomática Psicoanalítica entendiendo que éste camino podría conducir a la demostración de la
hipótesis.
Para ello he investigado desde los distintos conceptos de salud y enfermedad, hasta los distintos aspectos de la metapsicología psicoanalítica a los efectos de demostrar que el psicoanálisis no deja de lado al cuerpo humano, sino que más bien “el psicoanálisis comienza en el cuerpo”.
Una vez que conceptos tales como conducta, pulsiones, narcisismo, etc fueron abordados, nos permitimos incursionar en el estudio e interpretación de algunas conductas propias del demente para finalmente lograr abrir una puerta en relación a la interpretación general de la demencia, esperando que todo esto no sea visto simplemente como una elucubración teórica, sino que pueda ser aplicada en la clínica.
Al demostrar la hipótesis se ha dejado abierto un nuevo camino a ser explorado desde las mismas coordenadas epistemológicas, sobre la posibilidad de investigar si la demencia al igual que otra patología, responde a unas series complementarias que solo pueden ser entendidas en la globalidad de éste síndrome polisémico.
Paralelamente se ha planteado desde el concepto del “Ser” otra vía posible a seguir investigando, la regresión defensiva más allá de la psicosis.
Como podrá observarse, el presente trabajo cumple con una de las finalidades más importantes de cualquier acercamiento similar a un objeto, el poder ir abriendo nuevas preguntas a medida que la hipótesis va siendo elaborada.
Entendemos pues, que el presente trabajo es una puerta que se abre para futuras investigaciones
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