RESUMEN
En el
presente trabajo se presenta un estudio comparativo de los datos aportados por
un Mini Mental Test y los aportados por una batería psicométrica de diagnóstico de la conservación de las
capacidades cognitivas en una muestra aleatoria de 30 adultos mayores de 65
años en una policlínica del Hospital Central de las FF.AA en la Ciudad de Montevideo,
Uruguay.
Se
plantean hipótesis estadísticas basadas en la población que se asiste en éste
Hospital la necesidad de identificar lo
antes posibles a aquellos mayores de 65 que presentan sus primeros síntomas de
no conservación cognitiva a los efectos de poder incluirlos en un protocolo de
seguimiento, y planificar las futuras demandas sanitarias que un diagnóstico positivo implica.
Palabras Clave
Psicometría ;
Psicodiagnóstico; Deterioro Cognitivo;
Aclaración:
1. A los
efectos que se comprenda la taxonomía que se va a desarrollar ha de aclararse
algunos aspectos:
2. La
metodología a ser utilizada es la psicometría, área propia de la psicología
3. Por
cuestiones epistemológicas habrá de plantearse lo que el sujeto conserva, que
es lo único que objetivamente se puede medir
4. Paralelamente
a eso, se entiende que se puede constatar
una conservación de los aspectos medidos o no, en caso de no
conservación, si la misma es homogénea o
no homogenea y si hay un predominio de
conservación de derecha o de izquierda.
5. Es un
problema de la medicina determinar si
esta situación es transitoria
(seudodemencias ) o permanente y si la homogeneidad de la no conservación se debe a una EDA (Enfermedad De Alzheimer) u otra etiología,
si la no homogeneidad en la conservación se debe a una asociación de
multiinfatos etc.
El
deterioro gradual de las condiciones de salud física y mental (especialmente
las enfermedades neurodegenerativas) que acompaña al proceso de envejecimiento
determina que el crecimiento de la población de adultos mayores origine una
mayor demanda de asistencia y servicios de salud. Los trastornos de salud
característicos de la edad avanzada son más crónicos que agudos y más
progresivos que regresivos, esta situación implica también un
significativo aumento de los costos de la asistencia sanitaria. (Albala
2005).1,10
El World Alzheimer Report 201128
(Informe Mundial Alzheimer), publicado por Alzheimer's
Disease International (ADI), recomienda que todo país tenga una estrategia
nacional para el mal de Alzheimer/demencia que promueva el diagnóstico
temprano y la intervención temprana
En el trabajo publicado por
Ketzoian et al (1997) 31 en un estudio realizado en Villa del Cerro
entre los años 1993-1995 arroja que el
4.3 % de la población mayor de 65 años presenta algún tipo de no conservación
de las capacidades cognitivas.
2.0 Material Y método
2.1 Mini
Mental Test Mendilaharsu & Col
“El
minimental test (Minimental Test Examination)
es la prueba breve más usada, tanto en la clínica como en los estudios de
investigación. Es un test sencillo, en un corto espacio de tiempo y que muestra
un buen rendimiento a nivel de screening o valoración inicial del deterioro
cognitivo. Representa un buen compromiso entre la rapidez de realización y la
información aportada.24
Dentro de las escalas
cognitivas-conductuales para confirmar y cuantificar el estado mental de una
persona es una de las más utilizadas.
En nuestro caso se ha utilizado un MMT que
explora:
·Orientación
Espacial
·Orientación
Temporal
·Aprendizaje (sobre 15 palabras de Rey)
·Atención
y Cálculo
·Evocación
·Instrumentales
de la Inteligencia
·Orden
en tres tiempos ( de Pierre Marie)
·Denominación
de Objetos (De la Serie
de Benthon Spreen AyB adaptadas por Mendilaharsu y col.
·Memoria
Visoespacial
·Praxia
constructiva
2.1.1 Praxia
constructiva
Se le presenta al paciente 4 dibujos que se le pide que copie. En función
de la copia se pueden plantear las siguientes hipótesis diagnosticas
2.1.2 Aportes
al diagnóstico de Lateralidad Lesional
|
Lesion “Izquierda”
·
Micrografía
·
Desviación del triangulo a la izquierda
·
Rectificación del ángulo posterior de la casa
Bilateralidad
- “Clossing In” ( el sujeto dibuja dentro del
dibujo muestra o repasa sus líneas)
Este
MMTest se complementa con los Test de
Piaget Inhelder para la
determinación de la conservación de las
capacidades que van desde el "Preoperatorio" (asimilable a un niño de
5 años de edad) hasta llegar a confirmar la "Lógica
distributiva" que es adquirida a
los 12 años aproximadamente ( en función de lo que se puede desprender de "Jean Piaget - Seis estudios de Psicologia")1,13
·2.2
Piaget Inhelder
·Conservación
de:
·Líquido
·Sustancia
·Peso
·Disociación
Peso-Volúmen y finalmente
·
Lógica Distributiva
Los datos
obtenidos por el MMT son comparados por otras técnicas que se realizan a
posterior que permiten “cruzar” y comparar los datos de uno y otro origen
2.3 Test
De Rorschach
Ha de
señalarse que el Test de Rorschach nos
brinda información en relación a :
·Presencia
o no de rasgos de organicidad que justifiquen el cuadro estudiado
·Presencia
o no de elementos depresivos que justifiquen un descenso aparente
·Si
el sujeto mantiene o no contacto con la
realidad tal como la ve su grupo social
·Si
puede responder a los estímulos de su medio.
·Si
aparecen rasgos estereotipados en que el sujeto repite algunos contenidos
de su pensamiento o mantiene su creatividad.
·También
centraremos nuestra atención en :
2.3.1 Porcentaje
de respuestas en láminas VIII-X
Da cuenta sobre la capacidad del individuo de responder, a estímulos emocionales que provienen del medio ambiente
Da cuenta sobre la capacidad del individuo de responder, a estímulos emocionales que provienen del medio ambiente
2.3.2 Grado de Estereotipia en el Pensamiento
Estereotipia en el contenido del pensamiento. Estrechamiento, aislamiento de los intercambios e intereses del sujeto con el medio que lo rodea; indicador de la retracción en la participación y la interacción (seguramente estudios posteriores nos permitan establecer una relación en el descenso de éste aspecto y alteraciones de los lóbulos frontales )
Estereotipia en el contenido del pensamiento. Estrechamiento, aislamiento de los intercambios e intereses del sujeto con el medio que lo rodea; indicador de la retracción en la participación y la interacción (seguramente estudios posteriores nos permitan establecer una relación en el descenso de éste aspecto y alteraciones de los lóbulos frontales )
2.3.3 Índice de realidad (Neiger)
Estudia cuánto el sujeto conserva en común con el resto del grupo social que lo rodea
Estudia cuánto el sujeto conserva en común con el resto del grupo social que lo rodea
De ésta
forma podemos dar cuenta de cómo el anciano utiliza en su dinámica interna
aquellos elementos que conserva - es
decir que no han sido alterados en un
proceso de deterioro - en su necesidad adaptativa cotidiana
2.4 Escala
de Yesavage7, 15
“Se utiliza para el despistaje, detección o
apoyo al diagnóstico de depresión en el paciente
Es
necesario comentar al paciente que la respuesta no debe ser muy meditada. Su
ventaja radica en que no se centra en molestias físicas, sino en aspectos
directamente relacionados con el estado de ánimo
2.5 Subtest
del Wais11
2.5.1 ORDENAMIENTO DE FIGURAS
Este sub test mide
la habilidad para comprender una situación social sin el uso del
lenguaje y la capacidad de planificar sucesos de manera casual, haciendo uso
del sentido común
INVESTIGA EL AREA TEMPORAL DERECHA
2.5.2. ARITMÉTICA
Investiga la capacidad de razonamiento abstracto,
rapidez y cálculo mental las dificultades atencionales pueden condicionar los
resultados
INVESTIGA
LÓBULO PARIETAL IZQUIERDO
2.5.3. DIGITOS
Es un sub Test que estudia la memoria inmediata.
INVESTIGA
AREA PERCEPTUAL MOTORA DE LA
CORTEZ
2.5.4. SEMEJANZAS
Investiga la capacidad de conceptualizar y relacionar. Formación
de conceptos
INVESTIGA LÓBULO TEMPORAL IZQUIERDO
2.5.5 CUBOS
Prueba de coordinación vasomotora. Investiga la
capacidad para analizar, sintetizar y reproducir un modelo geométrico
abstracto; relaciones espaciales.
INVESTIGA
EL LÓBULO PARIETAL DERECHO
A modo de
resumen podemos plantear que el Test de Wais puede darnos información sobre
algunos aspectos relacionados con la conservación de las capacidades asociadas
a los ...
2.5.6.
LÓBULOS
CEREBRALES ESTUDIADOS POR EL TEST DE WAIS
·Lobulos
·Temporal
(Izquierdo y Derecho)
·Parietal
(Izquierdo y Derecho)
·Corteza
motora
2.6.
TEST DEL RELOJ12
De
acuerdo a lo publicado en :Revista de Neurología 1999;28(7):648-655:
“El
presente formato requiere la participación
de los dos hemicampos visuoatencionales ( izquierdo y derecho) con
los campos temporales.Requiere de los lóbulos frontales para planificar la
colocación de las agujas”
3.0 Criterios de inclusión:
3.1 Fueron
incluidos aquellos pacientes que llegaban a la policlínica con una solicitud de
valoración cognitiva entre los cuales se puede destacar:
Pacientes provenientes del la policlínica de
Psicogeriatría para screening
Estos
pacientes son seleccionados de acuerdo a las listas de anotación en dicha
policlínica. Cada tercer paciente en cada una de las listas de atención es
enviado a Psicogerontología a efectos de realizar un MMT
que funcionara como screening. De acuerdo a los resultados se decide
profundizar o no el diagnóstico con el resto de la batería.
3.2 Pacientes
derivados de otras policlínicas con
pedido expreso de valoración cognitiva
7.0 Discusión
4.0 Consentimiento
informado
A
todos los pacientes que participaron en
el proyecto se les solicito
mediante consentimiento informado
poder utilizar sus datos.
El
Texto de dicho consentimiento:
Con mi firma dejo
constancia que he sido informado y consiento en forma voluntaria para que
anónimamente los datos que puedan extraerse de la intervención clínica que he
aceptado participar puedan ser utilizados en forma total o parcial para
proyectos presentes o futuros de investigación , educación y extensión.
5.0 Características de
la muestra
Una vez
que el paciente llega a nuestra policlínica se realiza una entrevista, después
de la cual se le plantea la posibilidad de realizarle un estudio de su memoria,
se le solicita su consentimiento informado y se le marca otras 5 sesiones de
trabajo, cumpliendo así las 6 sesiones que el Servicio de Psicología otorga.
Al
respecto ha de señalarse que:
La primera
sesión es una entrevista donde se determina si se realizara o no la valoración
cognitiva, se le informa al paciente en que consistirá el proceso diagnóstico,
pedido de consentimiento informado, y la adjudicación de otras 5 sesiones
La ultima
sesión se dedica a la devolución del
material, donde el paciente es informado de los resultados obtenidos a lo largo
del proceso y se elabora junto a él la información que se comparte además de
plantearle en algunos casos, cuando la situación lo amerita la necesidad de
determinado tipo de ejercicios mnemicos
Cuatro
sesiones en las cuales se le aplican al paciente los distintos subtest de las baterías que se
han detallado anteriormente.
Se ha
decidido por éste proceso ya que se han
verificado situaciones en las
cuales ancianos han necesitado de 45
minutos para realizar un esfera del reloj con la cual estuviesen de acuerdo, o
un paciente que contesto durante 45
minutos en las primeras 5 láminas de Rorschach
(debiéndose continuar con ésta técnica a
pesar que había otro paciente citado, etc)
Paralelamente se le ofrece al paciente un espacio que,
además de ser ocupado por la técnica
psicométrica, aprovecha para la verbalización
de otros aspectos relacionados con su persona que han permitido
completar el encare psicogerontológico en mas de una ocasión.[1]
6.0. Resultados
En el año
2012 en el HCFFAA se realizaron 294.082 consultas en policlínicas[2]
Pacientes
adultos mayores de 65 años cubrieron
92.072 de éstas consultas; esto significa
que el 16% de la población de usuarios consumió el 31% del total de
horas de policlínicas [3].
Población de usuarios de Sanidad total 151.276 y los mayores de 65 años y mas son 24.526 usuarios (14.014
mujeres y 10.512 hombres)[4]
(Los
adultos mayores de 65 años son el 14.1 % de la población total del Uruguay
según el Instituto Nacional De Estadísticas
Censo 2011)
Si se toma como prevalencia de las demencias de 4. 3%
del total de adultos mayores de 65 años (cifras internacionales coincidentes
con lo encontrado por estudio de prevalecía de Demencias
realizado entre los años 1993-1995 Ketzoian et al ); para una población con los parámetros mencionados anteriormente
, se deberían considerar 6.504 de usuarios con posibilidades estadísticas de
presentar un cuadro de no conservación de sus capacidades cognitivas.
Al estar
sub diagnosticados, seguramente están
uniformemente distribuidos en el resto de las policlínicas solicitadas por los
adultos mayores y causando un gasto de mas ya que no se valoran correctamente su sintomatología
o no pueden seguir correctamente las
indicaciones del medico
[1] Se le ha observado desde la Dirección Técnica
del HCFFAA a la policlínica lo “ extenso de sus diagnósticos” y que solo pueda
ser visto un solo paciente por hora y así mismo la Policlínica de
Geriatría ha decidido no enviar pacientes por lo “extenso de las instancias
diagnósticas” pero en el año 2012
matemáticamente el promedio de diagnóstico es de 4.3 sesiones por paciente.
Como resultado de éstas intervenciones se han derivado pacientes a Servicios
Sociales, Geriatría, Psiquiatría , además de remitir al paciente de nuevo con el médico derivarte,
evidenciándose que el enfoque realizado
está hecho dentro de un contexto psicogerontológico y no simplemente
psicométrico
7.0 Discusión
Solo
en 3 casos (10%) se constato que cuando
el MMT no registraba algún tipo de descenso, el resto de la batería demostró
que el MMT no había resultado lo suficientemente sensible (el 10% de falsos
negativos)
Si
tomamos en cuenta los resultados estrictamente matemáticos es posible observar
que ningún resultado esta por debajo de la línea de corte, lo que nos debe de
permitir cuestionar el valor clínico de ese número . Paralelamente nos debe de
guiar a reflexionar sobre el valor de
cada uno de los aspectos estudiados por la batería, su grado de conservación y
el valor de cada uno de los aspectos conservados en relación a la totalidad.
Aparecería
pues, una lectura cualitativa mas adecuada que un simple número ubicado en
relación a una media (punto de corte)
Es
posible señalar que cuando el MMT señala
alguna no conservación y ésta situación es acompañada por un nivel
preoperatorio, estamos frente a 100% de capacidad predictiva de una no
conservación importante en el diagnóstico final. En éstos casos ya nos podemos plantear la necesidad de profundizar
el diagnóstico
En
el 90% de los casos pudo detectarse la
presencia de algún tipo de no conservación en los pacientes ( lo que nos dice
que a nivel de atención terciario cuando el anciano evidencia problemáticas
mnemicas a grado tal que un estudio se hace necesario, solo resta evidenciar un
proceso que se podría haber detectado antes)
Se
debe de considerar la aplicación de éste MMT a nivel poblacional a efectos de
una detección temprana de la sintomatología de la no conservación de las capacidades
cognitivas de los usuarios mayores de 65 años a efectos de poder
planificar una atención correcta;
implementar espacios clínicos de ejercicios y técnicas que ejerciten y
refuercen los aspectos cognitivos bien conservados y planificar la demanda
sanitaria tanto a nivel de sus costos directos como indirectos.
8.0 Agradecimientos
Quisiera agradecer a la Lic.
en Psicología Jimena Mendoza que trabaja
junto a mi a diario en la Policlínica de
Psicogerontología del HCFFAA, que ha permitido , junto a su esfuerzo, no solo
mantener la demanda de trabajo de la
policlínica, sino también la compilación
de todos los datos que permitieron la escritura del presente trabajo.
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