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AUTO DE FE
Este trabajo — teórico — fue escrito a finales del ano 1991. Recién a
finales de 1993 ,cuando pruebas sobre el camino científico tomado en ése
momento dan cuenta que el camino propuesto por este trabajo ayer son parte
de la realidad del hoy , es que fue posible para mi presentarlo en una – la
primera - de las Actividades Científicas de la Sociedad Uruguaya de
Psicosomática noviembre de 1993 –
Por esta razón , fue que tuve que esperar hasta la llegada del momento
justo — igual que el "timing" necesario para una buena
interpretación en un proceso analítico- . Hoy día, por lo menos , una vez
que este camino ha sido confirmado , ya puede ser leído o escuchado este
trabajo desde otro lugar.
Hoy día con el respaldo científico que liga a la AMILOIDE BETA PROTEINA con
la Enfermedad de Alzheimer, me siento mas respaldado para hacer presente
esta propuesta.
He de reconocer que hace falta material clínico que respalde -. a nivel de
mecanismos metapsicologíco—lo que aquí se dice. A este respecto he de dejar
algo bien claro
No pretendo que esto sea una verdad acabada ni nada por el estilo. Estoy
dispuesto á ir a la clínica y tratar de comprobar o desmentir lo que aquí
se propone. Pero...
Con esto lo que pretendo es dejar constancia que si entre los lectores se
encuentra alguien que este dispuesto a compartir su clínica con fines de
investigación , solo deber; ponerse en contacto conmigo para coordinar como
llevar adelante las cosas.
Lo que pretendo con el presente trabajo :
Es proponer una forma "psicosomática" de entender a la
demencia
Es mostrar que es posible encarar las cosas desde una óptica más
humana
Es plantear que hay afectos que por no poderse poner en palabras no
significan que no estén presentes
Es recordarnos a cada momento que si bien estamos frente a un demente, este
es todavía un ser humano y como tal debemos de mirarlo, escucharlo y
comprenderlo.
¡ Ojalá todo este esfuerzo pueda en algún momento rendir sus frutos!!!
David Karp
Montevideo , noviembre 1993
DEMENCIA : UNA FORMA DE SER SIN SER(O) UNA FORMA DE SER
Sobre Demencias y definiciones
Antes que nada se hace necesario hacer una serie de puntualizaciones a
efectos de poder comprender lo que será analizado mas adelante
Envejecimiento y Deterioro no son sinónimos
Existe un envejecimiento que se da dentro de los parámetros de lo normal.
Es por lo tanto que se entenderá como DETERIORO a aquel proceso de
envejecimiento que no puede ser entendido dentro de los parámetros de normalidad.
Paralelamente dentro del concepto de deterioro, dentro de los aspectos
cognitivos intelectuales deberemos señalar:
El Deterioro será reversible o no reversible
Entenderemos reversible a aquel deterioro que una vez que ha sido
diagnosticada su causa y esta es tratada, desaparece sin dejar secuelas
considerables:
Asociaciones medicamentosas ;
Tumores cerebrales;
Depresiones;
Trastornos de la glándula tiroides;
Etc
suelen ser ejemplos comunes de este tipo de deterioro.
No reversible será aquel deterioro que a pesar de un diagnostico positivo y
de una terapéutica adecuada ,no podrá encontrarse una mejoría significativa
, sino que por lo contrario podrá notarse una agudización de la
sintomatología con el transcurrir del tiempo.
Entenderemos por Demencia a la perdida progresiva de la capacidad
intelectual lo suficientemente severa para interferir con los actos de la
vida diaria, que hasta ese entonces realizaba el anciano sin
inconvenientes.
Comienza con una perdida de memoria progresiva asociada a
Dificultades en el razonamiento y el juicio
Trastornos de la conducta, de la palabra y del reconocimiento de los
objetos y de las personas
Cambios de la personalidad en sus facetas afectivas y del comportamiento
social.
Dentro de este proceso del deterioro cognitivo intelectual distinguiremos:
* PROCESO HOMOGÉNEO (Enfermedad de Alzheimer) donde los aspectos arriba
descriptos van comprometiendo progresivamente y en forma global a la
personalidad del sujeto. Este proceso se realiza de forma tal que desde
etapas muy tempranas , el paciente no es consciente del proceso dentro del
cual se ve inmerso
* PROCESO NO HOMOGÉNEO (Demencia multiinfarto - antiguamente llamada
"artero esclerótica")
Es el resultado de la aparición de una serie de infartos cerebrales que
traen aparejado la muerte de las neuronas. El proceso de este tipo de
deterioro estará dado por la zona, la frecuencia y la intensidad donde se
produzcan los infartos cerebrales. Su evolución es fluctuante y es
acompañada de un estado depresivo asociado — en sus primeras fases— ya que
el sujeto va siendo consciente de sus perdidas.
* PROCESO MIXTO. Enfermedad de Alzheimer que se ve asociada con
multiinfartos
Otros procesos demenciales no serán tomados en cuenta ya que no interesan a
las finalidades del presente trabajo y que por el momento representan un
porcentaje mínimo dentro del total de casos observables.
Las primeras preguntas
"Podemos decidirnos a considerar la erogenidad como una propiedad
general de todos los órganos, y ello nos autorizaría a hablar de su aumento
o disminución en una determinada parte del cuerpo"
Sigmund Freud Introducción al narcisismo
La cita con que se comienza pretende hacernos reflexionar sobre muchas
cosas.
En el presente trabajo pretendemos hacerlo sobre la demencia; la erogenidad
vinculada a ella; la relación existente entre ésta erogenidad y el órgano
afectado — el cerebro — ;si es posible considerar al cerebro como un órgano
capaz de ser erogenizado, etc.
Por otro lado, investigaremos cuales son los beneficios primarios y
secundarios asociados a esta problemática.
¿Acaso debemos dejar de lado al cerebro como un órgano capaz de ser "
erogenizado" con un beneficio primario y secundario asociado?
¿Por que razón deberemos interpretar la afección de la piel — con sus
cambios funcionales e histológicos — y no podremos hacerlo con la Demencia?
A tales efectos es que se propone comenzar entendiendo los limites de
estudios de amiloides cerebrales a través de una óptica psicosomática , y
como es posible vincularlo con el estudio de la demencia.
Amiloides, amiloidosis y otros...
La AMILOIDOSIS hace referencia a una serie de enfermedades caracterizadas
por el deposito extracelular de una proteína fibrilar — el AMILOIDE —, en
una o mas partes del organismo.Estos amiloides pueden estar localizados , o
dispersos en varios órganos. causando distintas patologías. -
Su incidencia bordea el 85%. en la población anciana.
Por estudios comparativos realizados , se han descubierto depósitos de
amiloides en otros mamíferos cuando estos presentan una edad avanzada.
El “Dr. G” descubre la naturaleza de la peculiar sustancia que se deposita
en el cerebro en la enfermedad de Alzheimer.
"Encontré también lesiones como placas miliares o mijos de semilla
extendidas por toda la corteza cerebral, especialmente numerosas en las
capas superiores y caracterizadas por el depósito de una sustancia cerebral
en el exterior de las neuronas". Esto dejó escrito Alois Alzheimer en
1907 (Rudimentos sobre la enfermedad de Alzheimer). La naturaleza de esa
sustancia depositada extraneuronalmente no se conoció definitivamente hasta
1984.
En 1853 el gran patólogo alemán Rudolf Virchow estudió una sustancia
misteriosa presente en diversos tejidos en algunas enfermedades y acuñó
para ella el nombre de "amiloide". Eligió este término, derivado
del latín amylum, que significa fécula o almidón, porque estos depósitos
amiloideos tienen un aspecto blanquecino ceroso que se torna azulado de
manera muy parecida al que toma el almidón vegetal cuando se pone en contacto
con un compuesto yodado. El amiloide es en realidad un derivado de proteína
pese a lo cual este péptido conserva el equivocado nombre de su origen.
Virchow escribió proféticamente: "Solamente cuando hayamos descubierto
los medios para aislar la sustancia amiloide, seremos capaces de lograr
conclusiones definitivas respecto a su naturaleza". Pasados casi 150
años, llegaron los hombres que descubrieron tales medios y lograron esas
conclusiones en lo que respecta a la enfermedad de Alzheimer, que es en
realidad una amiloidosis cerebral (JM Martínez Lage. Alzheimer: diez años
de progreso. Rev Humanidades Médicas 2002; 2: 8-19)" (15)
En el caso de la enfermedad de Alzheimer (EA) los amiloides constituyen el
núcleo de la placa neural madura y también se encuentran en las paredes de
los vasos sanguíneos del cerebro, encontrándose preferentemente en la
corteza , el hipocampo, la amígdala y otras zonas esenciales para la
función cognitiva. ( Por alguna razón pocos estudios han seguido el camino
de la despositación amiloidea en los vasos cerebrales )
En los primeros años de la década del 70 después de realizar estudios con
microscopio electrónico se propuso que en el caso de la EA; la primera
presentación patológica era una degeneración de las neuronas que eventualmente
tendían a una acumulación de amiloides— no pudiéndose especificar su
origen—.
"Definición
Es una condición caracterizada por depósitos de proteína amiloide en las
paredes de las arterias cerebrales, los cuales incrementan el riesgo de
sangrado en el cerebro.
Causas, incidencia y factores de riesgo
La angiopatía amiloide cerebral senil es una causa común de hemorragia
intracerebral lobar (sangrado en un área localizada del cerebro) en las
personas de edad avanzada y en la cual pueden presentarse múltiples
episodios de hemorragia que pueden ocurrir por muchos meses. Los síntomas
se producen debido al sangrado en el cerebro.
La causa es desconocida. La proteína amiloide se deposita en las paredes
arteriales del cerebro y frecuentemente no se deposita en ninguna otra
parte del cuerpo." (14)
Las fibrillas de amiloides son fundamentalmente proteinas .
Polipéptidos formados por unos cuarenta aminoácidos ,—la Amiloide Beta
Proteina (ABP ) es un 42-43 amino ácido péptido— que procede de la ruptura
enzimática de una proteína precursora mucho mayor codificada por un gen que
se encuentra en el cromosoma 21.
Se realizo un estudio sobre una muestra aleatoria de 1000 cerebros , que
demostró que el deposito de amiloides comienza a los 40 años llegando a una
incidencia del 80% en la población de más de 65 años
Si esto es así nos cabe formulamos una pregunta: ¿por que razón la EA — por
ejemplo — aparece con una frecuencia menor a esta incidencia anteriormente
señalada?
Estadísticamente , estados demenciales se encuentran en el 10%. de las
personas mayores de 65 años; 20%. en las personas mayores 70 años , y 30%.
en los mayores de 80 anos .
La primera respuesta es que "se necesita algo mas" o que no todo
el que presenta amiloides a nivel cerebral hace una EA.
Paralelamente nos cabe preguntar:
¿El deposito de Amiloide es producto de la enfermedad o es parte del
proceso natural de envejecimiento?
Para el año 1986 se comenzó a pensar en la posibilidad de que la EA
estuviera ligada a un factor genético
Al relacionarse las plaquetas cerebrales de la trisomía 21con las plaquetas
en la EA se pensó que se estaba sobre una senda segura en la búsqueda del
factor genético de la EA.
A pesar que tanto la plaqueta de la trisomía 21 como en la EA son producto de
la depositación amiloidea, que tanto una como otra aparecen a partir de la
cuarta década del individuo , una vez que los estudios se hicieron mas
finos se pudo llegar a la conclusión que si bien se estaba hablando del
sismo gen 21 el locus parecía ser distinto llegándose hoy día a pensar que
Amiloides en EA y en Síndrome de Down (DS) podrían estar formados por un
precursor común, sintetizados en las neuronas o en otras células como la
microglia y macrófagos cerebrales
Posteriormente se conoce que el B-Amiloide es sintetizado a-partir de una
larga molécula llamada Proteína Precursora de Amiloide (APP )- 695 que
tiene aminoácidos
Este punto del conocimiento nos da la posibilidad de entender que , de la
APP se sintetizaría la B-Amiloide
Desde el momento que se esta haciendo referencia a una actividad enzimática
implícitamente se esta haciendo referencia a procesos bioquímicos que, de
mediar distintos factores, pueden ser acelerados o enlentecidos.
Paralelamente se plantea que las neuronas de la EA presenten un defecto que
daría por resultado una situación aberrante en el clivaje de la APP dando
un aumento de la B Amiloide
Si bien se estaría dando respuesta a la cuestión de la depositación de
amiloides en el cerebro como ya se hizo mención, no es este el único lugar
donde aparecen estos depósitos.
Otros tejidos tendrían un mecanismo que les permitiría eliminar la
presencia de elementos componentes de la cadena generativa de estas
sustancias o, parte de la secuencia de RNAm producida en el cerebro seria
diferente a la de los otros tejidos, lo que daría lugar a esta
especificidad
Esto nos esta planteando otra pregunta, a saber:
¿por que razón se activaría este proceso en determinadas personas dando por
resultado una EA y en otras no? -
Lo que la bibliografía demuestra es que B-amiloide tendería a depositarse
en las neuronas. Pero, mas recientemente numerosos depósitos perivasculares
de B-amiloide han descubierto en la profundidad de la Materia Blanca en la
EA.
Esto ha determinado que, para 1987 hablara de "Amiloide
Cerebrovascular" y "Amilode microvascular"
En algunos casos de EA amiloides idénticos fueron encontrados en las
paredes de algunos capilares arteriolas y pequeñas arterias en la corteza
cerebral y algunas arterias meningeas.
Placas examinadas al microscopio electrónico han revelado capilares con
filamentos de amiloide en el basamento de la membrana.
Estudios realizados en Holanda han demostrado que enfermos de familias
estudiadas que morían por hemorragia cerebrales estaban asociadas a abundante
depositación amiloidea en innumerables vasos sanguíneos . De áhi viene el
nombre con que hoy se conoce a esta enfermedad "Hemorragia Cerebral
Hereditaria con Amiloidosis de tipo Holandes"
En 1987 en la Universidad Johns Hopkins demostraron que los anticuerpos
sintetizados contra beta proteína humana purificada reaccionaba
vigorosamente con el amiloide presente en placas seniles y vasos sanguíneos
de monos , perros y otros mamíferos de avanzada edad.Paralelamente se ha
encontrado un patrón similar de antígenos reactivos para el amiloide
cerebral y cerebrovascular que se acumulan en tres especies de mamíferos y
humanos con EA(La forma en que se ha mantenido en otras especies permite
pensar que ha tenido un alto grado de conservación en la evolución)
Llegado este punto nos seria oportuno preguntarnos sobre la posible
relación entre estas depositaciones amiloideas vasculares cerebrales y los
multiinfartos cerebrales ( que dejan como secuela la "Demencia
Multiinfarto")
En caso que algún tipo de relación más intima se pudieran confirmar, ¿
estaríamos frente a dos opciones posibles de manifestarse el mismo
hecho?
Dicho de otra manera, ¿será posible que tanto la EA como la demencia
multiinfarto puedan estar tan íntimamente relacionadas , siendo el lugar y
la forma de la depositación amiloidea lo que estaría haciendo la
diferencia?
Es cierto que gnoseológicamente son dos entidades distintas , también es
cierto que clínicamente son bien diferenciables pero, tambíen es cierto que
ambas son consideradas estados demenciales.
Empero, sería un error de nuestra parte el dejar de considerar - a pesar
que solo recién es posible plantearnos algún tipo de hipótesis al respecto
— la posibilidad de una etiología común de estos dos estados
Y de ser asi ¿qué determina en el organismo a una de las dos vías posibles?
Se desconoce todavía los tipos celulares que liberan los polipéptidos ,
pero, entre los candidatos mas firmes se encuentran células que circulan en
la sangre — plaquetas —, células endoteliales que tapizan las vasculares
sin dejar de lado neuronas y glia.
En la EA se está frente a una mutación específica de una sub unidad
proteica de amiloide que normalmente se acumula en el cerebro añoso.Por
otro lado seria importante señalar que si estos procesos son parte —normales
— del proceso de envejecimiento, si son mas severos y difusos en la EA es
por que nos estamos enfrentando a una situación en donde " el proceso
normal" de envejecimiento ha sido " acelerado" o ha
"escapado del control "(8) para llegar a manifestarse como lo
conocemos
En otras palabras seria posible afirmar que la diferencia entre el
envejecimiento normal y la EA es —en el fondo — una cuestión de grado o
cantidad de amiloide depositado
Pero todavía nos queda por saber:
- ¿Por que en algunos pacientes sí y en otros no?
- ¿Por que algunas personas presenta este "escape de control" y
otras "pueden controlarlo"?
Demencia y Aparato Psíquico
"Socrates - Así es Criton estaría fuera de lugar a mi edad el
disgustarse por el hecho de tener que morir en fecha próxima
Criton — También otros de esa edad se ven presos en infortunios semejantes
pero en modo alguno los libran sus años de irritarse contra su mala
ventura"
Platon : "Criton o del Deber"
Entender a la Demencia por su correlato orgánico y tratar de ocultarnos a
nosotros mismos la posibilidad de entender el fenómeno también desde la
metapsicología psicoanalítica , mucho tiene que ver con un intento de negar
la posibilidad que , a medida que nuestra historia personal avanza , se nos
hace por lo menos estadísticamente mas probable el cursar una demencia.
La demencia involucra a la totalidad de nuestro ser.
Si solemos llenarnos la boca sobre la "unidad biopsicosocial" del
ser humano tratemos pues de ver que implica todo esto dentro de un proceso
demencial.
Para eso deberemos plantearnos que :
Hay una elección de síntoma
Existen beneficios asociados a la enfermedad
Elección de Síntoma
No todos estaremos predispuestos a una demencia.
- Lo que en psicoanálisis se conoce como "elección de neurosis",
aquí deberá ser entendido como "Elección del modo de
Envejecimiento"
Para Laplanche y Pontalis en su : Diccionario de Psicoanálisis "
Eleccion de Neurosis seria:
conjunto de procesos mediante los cuales un sujeto se ve inducido a la
formación de un determinado tipo de psiconeurosis en lugar de otro
tipo" (1)
Aparentemente se podría decir que se presenta una contradicción entre la
" elección" y la "inducción" que propone la definición.
A tales efectos recurriremos al concepto freudiano de "Series Complementarias"
Todo esta jugado a nivel de la disposición ya que las experiencias
infantiles , que actuarían como variables ya poseen su significado
particular.
La predisposición que el sujeto posee a la formación de un síntoma
"x" y no a un síntoma "y" solo aguarda el factor
desencadenante — facilitador — o trauma para hacer su aparición.
Con esto no pretendemos afirmar que todo esta jugado a nivel de la
disposición y que fatalmente, existiría una disposición que nos llevara a
una demencia.
Por otro lado, es factible de entender que un factor desencadenante
"a" implicara un síntoma "x"; y que un "b"
hará lo propio con un "z". En otras palabras dependerá como el
sujeto lea — entienda; viva —. a cada uno de los hechos que a la postre
serán desencadenantes o no para la su "elección de síntoma"
Proponiéndole unos instantes de paciencia al lector, juntos podremos ver
como la problemática narcisista que trataremos de encarar mas abajo podrá
entenderse mas correctamente. Por lo pronto veamos que es lo que Freud nos
propone con respecto a los momentos de la represión:
"Los tiempos de la represión por tanto indiferentes para la elección
de neurosis los tiempos del suceso son los que deciden. El carácter de la
escena es importante en la medida en que pueda dar ocasión a la defensa
(...)
"Pues bien la proposición que acabamos de enunciar indica que las
causas decisorias en la elección de neurosis pertenecen por entero al
primer tipo vale decir , son de la naturaleza de las predisposiciones ,
independientes de las vivencias de efecto patógeno"(2 a )
En otras. palabras será el "factor desencadenante" el que
determinara el momento de la aparición del síntoma, siendo " la
defensa " una variable de éste,
COMO CONSECUENCIA de ESTO DEBEREMOS PREGUNTARNOS SIEMPRE:¿POR QUE ÉSTE
SINTOMA AHORA Y NO ANTES O DESPUES?
James Strachey nos aclara
"Se argumentaba que la forma adoptada por la neurosis dependía del
periodo de vida en que había tenido lugar la vivencia traumática o bien
(según otra versión ) del periodo en el que se iniciaba una acción
defensiva contra el reavivamiento de dicha vivencia. (2b)
Si recordamos algunas características propias del Afecto, deberemos
concluir que:
_ Las defensas que se utilizan son las disponibles en ese momento.
— El material que retorna es un material que al haber sido ya reprimido
pertenece al pasado *
— Aparece una situación que "facilita" dicho retorno
Por lo tanto:
El síntoma es un nexo entre una situación pasada y una situación
presente.
El significado del mismo , deberá ser entendido conociendo estos dos
aspectos de la problemática.
Aspectos constitucionales — biológicos. — Ya han sido tratados mas arriba
Sobre las vivencias infantiles habrá que esperar un estudio longitudinal de
una población por 20 o 30 años para luego , conocidos los casos de demencia
hacer un estudio retrospectivo que nos facilite la posibilidad de encontrar
elementos comunes en las personalidades pre demenciales.
La disposición estaría dada por estos dos elementos.
El factor desencadenante estaría ligado a una CRISIS NARCISISTA IMPORTANTE.
Sobre la Crisis Narcisista
Sobre este aspecto. es necesario hacer algunas precisiones.
En el anciano, es imprescindible hacer un diagnostico diferencial entre una
Depresión (cualquier tipo de estas.) y una Depresión Narcisista U
A tales efectos recordemos con H.Garbarino algunos aspectos a ser tomados
en cuenta:
"La herida narcisista adquiere la dimensión de un trauma cuando es
denegada una aspiración del yo a la cual el sujeto le otorga una
importancia vital.
En estas circunstancias el trauma narcisista va seguido de un estado que
proponemos denominar " duelo por el yo", para diferenciarlo y
oponerlo al duelo por el objeto, descrito por Freud en Duelo y
melancolía" (11)
Así en la clínica podemos entender que la mal llamada "depresión
normal en el anciano" ( cuando realmente aparece ) no es mas que una
depresión narcisista.
Esto implica que el conflicto intrapsiquico esta dado con los ideales del
yo y no con el superyo. Es desde los ideales incuplidos donde el yo se ve
recriminado.
Más arcaico que el superyo — mas persecutorio , mas implacable — el Ideal
del yo pone en juego no solo la perdida del objeto — como la depresión -
sino que enfrenta al individuo CON TODA SU HISTORIA PASADA — recordándole
por un lado el incumplimiento del los ideales, y por el otro , la
imposibilidad , por distintos factores: edad, estado físico, etc. — de
poder cumplir con el mandato de los mismos.
En estos casos del duelo por el yo , observamos algunas características que
les son especificas y que no tienen porque observarse en el duelo por los
objetos.
Nos referimos en primer lugar a la reactivación de la angustia de
castración, ya que el trauma narcisista actual hace revivir la antigua
herida narcisista motivada por el complejo de castración.
En segundo lugar el sujeto , identificado con el yo ideal , se siente
absolutamente destruido y desea morir, o siente que va a morir , ya que el
yo ideal ha muerto (11)
Es así que el anciano se ve enfrentado a una situación muy difícil de
manejar dándose de esta manera UNA CRISIS NARCISISTA IMPORTAMTE
La importancia de este aspecto la podremos ver mas adelante.
Ahora , simplemente retengamos la identificación del sujeto con el ideal
muerto , su propio deseo de morir , y la castración.
Veamos entonces que es lo que nos propone Kohut sobre una situación en
donde el narcisismo y la "certeza de la muerte" están presentes :
"También debe. entenderse que cuando se alcanza plenamente la certeza
de la muerte , el desplazamiento de las cargas narcisistas desde el Self
hasta un concepto de participación en una existencia supra individual e
intemporal esta genéticamente predeterminado por la identidad primaria del
niño con la madre
Sin embargo , en contraste con el sentimiento oceánico , que se experimenta
pasivamente ( y por lo común en forma transitoria ) la autentica
modificación de las cargas en la dirección de un narcisismo cósmico es el
resultado perdurable y creador de las actividades de un Yo autónomo , y son
muy pocos los que pueden lograrlo" (3)
Es mucho lo que aquí se nos propone.
La relación madre- hijo nos estaría sirviendo como modelo para entender la
posibilidad de que el sujeto pueda "articular plásticamente"
elementos de su vejez ,.de forma tal que. , un concepto de participación de
conciencia supra individual pueda ser usado como una salida de las crisis.
narcisitas frente a la certeza de enfrentarse a la muerte.
Sin embargo habría pocos que estarían en condiciones de presentar estas
capacidades.
Por su lado Freud afirma:
"En otro grupo de casos uno es sorprendido por una conducta que no
puede referir sino a un agotamiento de la plasticidad de la capacidad para
variar y para seguir desarrollándose , que de ordinario se espera
(...)
"A esta conducta la hemos designado , de manera quizá no del todo
correcta "resistencia del ello". Pero en los casos que ahora
consideramos todos los decursos vinculos , y distribuciones de fuerza
prueban ser inmutables, fijos , petrificados.
En gente de edad muy avanzada, a esto uno lo halla explicable por la
llamada "fuerza de la costumbre", el agotamiento de la capacidad
receptiva — una suerte de entropía psíquica,..."( 2e)
Kohut nos propone , como contraparte o alternativa , el " sentimiento
oceánico"
"Un genuino retiro de carga del Self solo puede lograrse lentamente
por medio de un y0 intacto y eficaz ; y esta acompañado por tristeza a
medida que la carga se transfiere desde el Seif tan apreciado a los ideales
supraindividuales y al mundo con que el individuo se .identifica " (3)
Las cargas narcisitas del Self deberían ser retiradas y dirigidas hacia
ideales " supraindividuales". Pasar de un Narcisismo
"común" a un Narcisismo cósmico
Se deja constancia que no se pretende apoyar algún tipo de propuesta
religiosa sino presentar la necesidad del narcisismo de aceptar la certeza
de un retorno " al estado anterior " al estado de estabilidad
inorgánica
Es decir volver a ese alfa luego de pasar omega.
Pero para que esto sea posible es necesario un desdoblamiento para poder
proyectarse en un futuro
- "Y por ultimo podemos reconocer que lo que se ha logrado no es;
tanto un control sino la aceptación del insight final de que ,en lo
relativo, a los poderes supremos de la naturaleza, todos somos «jinetes
domingueros»"(3)
Conociendo las pulsiones afirmaremos que mientras se constata vida Eros
está presente.
Solo la muerte del sujeto nos estará indicando un triunfo de Tanatos. Acto
seguido , deberemos concluir que el seguir vivo implica un constante manejo
de lo pulsional
A tales efectos deberemos resumir:
Las pulsiones se mantienen a lo largo de toda la vida.
Esto implica que deben ser manejadas hasta lá primacía tanatica expresada
en la muerte.
El envejecimiento trae aparejado una crisis narcisista.
La forma en que esta crisis sea superada abrirá el camino a la resolución
de la problemática.
Una buena resolución necesita de una plasticidad total de la personalidad
que no siempre se posee.
El manejo de esta situación implicara una elección de síntoma
La demencia es uno de los caminos ( síntomas ) posibles.
Antes de entrar al tema es necesario tener presente que la demencia no es
una causa de muerte, nadie se muere de demencia.
Redondeando algunos conceptos anteriores diremos que la demencia no es una
enfermedad , es un sindrome que implica un deterioro progresivo de la
personalidad donde aparece un énfasis en los aspectos cognitivo
intelectuales , evidenciándose una sintomatología afaso, agnoso, apraxica.
Desde esta óptica trataremos de investigar los beneficios de tal síndrome.
Nuevamente Lapalnche y Pontalis nos aportan:
"Beneficio de la enfermedad designa , de un modo general toda
satisfacción directa que un sujeto obtiene de su enfermedad"(1)
En este sentido deberemos preguntarnos:¿ que satisfacción puede obtener un
sujeto al perder el contacto afectivo y el manejo de su medio ambiente?
Para poder respondernos recordaremos que: "El envejecimiento trae
aparejado una crisis -narcisista y no todos estamos en condiciones de
hacerle frente"
Pero además recordemos con Freud :
"Tanto neurosis como psicosis expresan la rebelión del ello contra el
mundo exterior expresan su displacer o si se quiere su incapacidad para
adaptarse al apremio de la realidad.
(...)
"Así para ambas — neurosis y psicosis —no solo cuenta el problema de
la perdida de la realidad, sino el de un sustituto de la realidad"
(2c)
Perdida y sustituto de la realidad comunes a la neurosis y la psicosis
entonces¿ privativa de ellas? ¿Acaso no podremos plantearnos la posibilidad
de que sea una característica — o defensa si se quiere- del abarato
psíquico?
Se podría plantear que la demencia no implica una "simple perdida de
la realidad" sino todo lo contrario; un arrancarse a si mismo de cuajo
de la realidad
Es más, otros podrían pensar que como "elección de síntoma" es un
acto casi suicida
Antes de pensar en una respuesta tomemos otro aspecto propuesto por Freud
" Pero como, por otra parte, tiene el valor psiquico (Bedeutunq) de un
componente erótico, ni aun la autodestrucción de la persona puede
producirse sin satisfacción libidinosa" (2d)
Podremos ahora formular una primera hipótesis que nos abrirá un camino
posible:
La demencia implica una vía de satisfacción libidinosa que permite evadir
una realidad que resulta narcisisticamente inmanejable
Si se quiere se puede plantear desde una óptica del "Proyecto" es
la vía que esa persona encuentra menos resistente.
A esta altura podríamos entender el "beneficio primario"
"... es el que entra en consideración en la motivación misma de una
neurosis satisfacción hallada en el síntoma , huida en la enfermedad ,
modificación favorable de las relaciones con el medio ambiente (1)
Ya nos hemos planteado una finalidad, nos hemos también planteado el camino
planteémonos pues la forma en que esto se hace.
Una forma posible
En este sentido tomaremos lo ya conocido.
El deterioro cognitivo intelectual se hace en un sentido inverso a lo
adquirido , de forma tal que lo último logrado , es lo primero que se
pierde.
Este es el lugar de plantear una segunda hipótesis de trabajo
En la demencia el aparato psíquico se desestructura en el sentido inverso
en que se ha estructurado al igual que los aspectos cognitivos
intelectuales
A tales efectos tomaremos en cuenta el siguiente camino
Superyó , Yo realidad , Yo placer , Yo oceánico, El Ser (?) , Ello
Para corroborar esto tomaremos el conjunto de conductas más significativas
en cada etapa de la demencia de tipo Alzheimer.
Comenzaremos directamente con la
Segunda etapa
Destacaremos:
Cada vez es mas descuidado con su higiene ; necesita ser dirigido por
alguien en sus actividades diarias , puede responder y/o necesita —
instrucciones.
Pierde el sentido de lo ético
Higiene , ética , etc es claro . Pero señalaremos en particular la
necesidad de ser dirigido desde afuera, la necesidad de que alguien asuma
el rol de los padres ideales preedipicos - es decir pre superyo
—.Paulatinamente ése alguien deberá convertirse ,progresivamente , cada vez
mas en su yo auxiliar.
Tercera etapa
Queda incapacitado para entender los estímulos del ambiente . Puede no
entender lo que se le dice . Puede aparecer aletargado o hiperactivo,
manifestar agresión u hostilidad. Puede aparecer exhibicionismo sexuales.
Incapaz de vestirse o comer solo. Necesita supervisión diaria.
Ya solo puede vivir con su yo auxiliar , ya que su " yo realidad"
ha sucumbido. El yo placer se puede ver por actos de:
compulsión a la satisfacción inmediata;
imposibilidad de postergar el deseo;
irrupción de empujes a hacer "alqo";
ataques a familiares o cuidadores que intentan controlarlo en esos
momentos.
Como se señalo mas arriba la irrupción pulsional continúa en este
debilitado aparato psíquico La imposibilidad de tener una instancia
superyoica que actúe de "freno" y de un yo realidad que "
organice" el manejo de lo pulsional hace que la personalidad se
encuentre en un estado de desamparo.
El principio de placer y el de constancia se mantiene.
Es importante señalar que la propuesta de Freud sobre el rompimiento de la
personalidad de acuerdo a la estructura "cristalina " de la misma
se confirma.
No debemos sorprendernos al enterarnos de que " ese lugar "donde
él anciano quería ir a las tres de la mañana , razón por la cual tomo las
valijas y estaba dispuesto a irse, corresponde a un lugar significativo en
la historia del sujeto.
Si están pensando en el retorno de lo reprimido puede ser que no estén
equivocados
Esto nos señala que todavía existe un ello capaz de vencer a la
temporalidad y procurarse la satisfacción pulsional.
Por otro lado , al familiar que se agrede - o se fantasea persecutoriamente
sobre el- , fue alguien que algo le hizo " en su momento" El hijo
que no es reconocido no es un "hijo cualquiera" etc.
Cuarta etapa
Incapacitado de reconocerse en el espejo.
Repite palabras o movimientos sin un fin especifico.
Confuso, alucinado, apático o agresivo.
Puede tener un hambre incontrolable, comerse objetos; pierde control de
esfínteres , puede solo responder a estímulos táctiles puede perder la
conciencia.
¿Acaso al leer esto no pensamos en un recién nacido; entre su yo oceánico y
su puro ello?
La alucinación nos habla de las posibilidades psíquicas.
Las fantasías alucinadas , esas primeras experiencias de un psiquismo en
formación
Volver a la comunicación a través de lo corporal.
Comerse canibalisticamente al mundo.
La aparición de movimientos repetitivos e injustificados nos recuerda esos
movimientos que debe hacer el neonato como una vía de " dar
salida" al quantum de energía acumulada en su aparato psíquico recién
en formación, Etc.
El anciano termina perpetuado en una cama, sondado para su alimentación y
sus excreciones. Es muy fácil decir :" una planta"
La membrana que diferenciaba a la ameba se ha roto.
EL SER - segun Garbarino — ha vuelto a su principio.
Lo supra individual atemporal, cósmico, oceánico , etc que nos mencionaba
Kohut se ha cumplido.
Se ha llegado al destino sin la necesidad de soportar con una personalidad
"poco flexible"a
un implacable narcisismo - o mejor dicho a los ideales involucrados.
Posiblemente no se pudieron aportar los suficientes elementos como para
validar nuestra segunda hipótesis pero por lo menos es menester reconocer
que hay elementos suficientes como para plantearla.
El Ser
Trataremos de tomar en cuenta algunos aspectos que Garbarino nos ofrece en
su teoría del "Ser en Psicoanálisis:
"Llamamos entonces Ser a esa instancia (aqui por instancia se refiere
a momento)
inicial anterior al yo , anterior a toda identificacion en la cual dicho
ser se halla en
unión no discriminada con la madre-universo provisto únicamente de una sola
dimensión sin limites y sin tiempo , infinito y eterno"
(. . . )
"Solo en situaciones en que el yo sufre importantes regresiones, el
ser puede nuevamente desplagarse"
(...)
" Nuestra hipotesis es sugerir que el ser es capaz de percibir el
reino del ello mas allá del yo"
(...)
"Parafraseando a Freud podríamos decir :
El ser es primero y ante todo un ser cósmico, extendido al infinito. El ser
seria anterior a su diferenciación del todo pura existencia , sólo cuerpo
viviente extendido al infinito (12)
Retengamos algunos elementos importantes para nosotros:
Regresión importante y manifestación del ser
El carácter cósmico de este ser y el narcisismo cósmico propuesto por Kohut
(solo) un cuerpo viviente extendido al infinito
Siguiendo con este concepto:
"El ser , al producirse el desmoronamiento del yo y perder entonces
sus limites individuales , sufre un proceso de desgarramiento de
desinserción del yo que es profundamente doloroso"
(...)
Esta deshumanización del cuerpo supone la perdida del cuerpo pulsional. Se
trata ahora de un cuerpo deslibidinizado , tanto en lo que se refiere a la
sexualidad como un investimento narcisista" (...)
" Sugerimos que esta transformación regresiva del ser individual al
ser cósmico, es vivida como no ser en el sentido de no ser un individuo...
" (12)
Es importante tener en cuenta la relación aquí planteada entre el ser y el
cuerpo, ese cuerpo deslibidinizado que no es otro que aquel que queda
tendido en una casa entubado para su supervivencia.
"Cuando el ser se ha vuelto enteramente sufrimiento no protegido por
la pantalla
protectora del yo contra los estímulos sensoriales provenientes del Mundo
Exterior, ni
"puro dolor de existir" ( Lacan)"se comprende entonces que
surja en Artaud " el apetito de no ser"
(...)
"Mientras el narcisismo del yo representa a la muerte ,(...) como algo
ajeno al yo, el narcisismo del ser la presenta como elección propia , como
parte de la vida Es de este narcisismo del ser, como esta peculiar relación
con el tiempo y con la muerte, del que parte el impulso creador "(12)
Ese "apetito del no ser" que se menciona como necesidad surgiría
en una situación donde — al igual que en la demencia - el yo queda
desprotegido frente a los embates internos y externos. Paralelamente
recordemos la "satisfacción libidinal de autodestrucción " que
citamos de Freud {2d) anteriormente para entender esta "elección
propia" del narcisismo del ser.
Finalmente aceptemos que , si el impulso creador es capaz de articularse
desde esta situación humana:¿ por que no aceptar que la plasticidad con que
se cuenta pueda ser usada para elaborar una vía de resolución de una
problemática narcisista importante ?
Entendamos pues, el importante aporte de H. Garbarino a este respecto.
Aceptando pues lo aquí expuesto podremos entender como aspectos de nuestra
personalidad se pondrían al servicio de la necesidad de articular en las
distintas etapas — tal cual lo hemos ya expresado — las formas de preservar
una existencia ( Eros ) a pesar de una carga importante de Tanatos.
A pesar de lo que se podría pensar , Eros ha triunfado sobre Tanatos.
Un ser ha llegado VIVO hasta ese punto siguiendo una satisfacción
libidinosa evitando el displacer de vivir una realidad que de ser dominada
por las exigencias ideales narcisitas , habría sido tanáticamente
insoportable.
¿Que es el Nirvana?
No significa forzosamente la extinción
Puede significar que seguimos de otro modo.
De un modo inconcebible para nosotros
Jorge Luis Borges
A MODO DE FINAL ?
¿Se podrá llevar adelante la investigación que pueda dar luz sobre lo aquí
propuesto?. Pero independientemente de este aspecto , hay algo que debe
quedar claro , el seguir entendiendo a la Demencia — en este caso — solo
desde lo biológico o solo desde lo psicológico , es algo que en los últimos
años de investigación no ha aportado mucho a la solución de1 problema. El
poder llegar a una intervención química que anule o lentifique el proceso
de formación de amiloides no será la respuesta de la misma forma que la
medicación no ha podido por si sola manejara la ulcera gástrica.
El estudio realizado por Eva Carro, José Luis Trejo e Ignacio Torres
Aleman, que será publicado en la edición de diciembre de la revista
"Nature", apunta un nuevo tratamiento para controlar la proteína
beta amiloide, que consistiría en la administración subcutánea de la
hormona conocida como IGF-1, lo que disminuye los niveles anormalmente
altos de beta amiloide.(14)
La posibilidad de entender a la Demencia como una vía de solución a la
conflictiva narcisista de la Tercera Edad ayudada por el proceso de
síntesis y deposito de amiloides a nivel cerebral , y/o cerebrovascular es
una vía que queda abierta . Lo malo es que deberemos esperar muchos años
para poder confirmar o rebatir esta hipótesis.
Así pues , propongo que podamos rescatar la necesidad de humanizar. la
comprensión —la escucha, la clínica — de la demencia
Deberemos entenderla como una de las vías posibles (síntomas factibles de
ser elegido;.) para la superación de una conflictiva
¿Por que éste camino y no otro?
¿Toda conflictiva narcisita inmanejable para el sujeto implicara ésta
elección del síntoma? ¿Como juega la predisposición en este caso?
¿Cuantos aspectos de la problemática humana pueden ser elaborados con
beneficios primarios y. secundarios a través de esta vía?
Estas son pues una serie de preguntas —que podrían ser ampliadas en
cualquier momento — que pueden o no contestarme desde esta propuesta.
Que le parece , estimado lector si empezamos?
David M. Karp
Diciembre de 1991
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2a "La predisposición a la neurosis obsesiva"
2b " Idem anterior — Nota introductoria de James Strachey
2c ‘La perdida de la realidad en la neurosis y en la psicosis
2d "El problema económico del Masoquismo
2e ‘" "Análisis terminable e interminable" •
(3) Kohut H.
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(10) Tanzi, R,E; Amyloid Beta Protein Gene: cDnA , mRNA Distribution , and
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(11) Garbarino, Hector ¡Estudios sobre Narcisismo ,A.P.U. 1986, Montevideo
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Garbarino Hector ¡ El Ser en Psicoanálisis , EPPAL. , 1990 , Montevideo ,
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Angiopatía amiloide cerebral senil;
http://univision.drtango.com/viewarticle.asp?request=000719
(15) Manuel Martínez Lage,José;
http://www.medicinainformacion.com/rudimentos_1_6_3.htm
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