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Violencia Intrafamiliar y Derecho en el Uruguay
REVISTA URUGUAYA DE DERECHO DE FAMILIA
FAMILIA MENORES SUCESIONES
fundación de cultura universitaria
AñoVI Número 7 Mayo 1992
Violencia y Ancianos en el Uruguay
Sumario
Algunos datos interesantes - II anciano y el núcleo social - La violencia
intrafamiliar y su explicación - Propuestas de solu-ción.
A modo de introducción
"La violencia está en nosotros" debe ser al-go más que el nombre
de una película.
No existe cultura y sociedad sin violencia. La violencia es nuestra primera
sensación como seres vivos -la violencia del nacimiento-, y la violencia
nos acompaña en toda nuestra evolución.
Es a través de la "castración simbólica" que pasamos a ser
sujetos de una cultura.
Es importante dejar claro desde el principio que el presente trabajo no
pretende ser un estudio total y definitivo sobre la violencia con los
ancianos en nuestro país.
El tema de "violencia" ya de por sí es tan amplio, que no se
puede abarcar desde un único punto de vista científico, sino que la
interdisciplinariedad se hace imprescindible.
Aspectos psicológicos, neuropsicológicos, sociales, económicos, políticos,
penales, etc., deben ser tenidos en cuenta para tratar el tema.
En el presente trabajo sólo se tomarán en cuenta algunos aspectos parciales
de la violencia contra los ancianos, y estos aspectos serán tratados como
indicadores.
Paralelamente no podemos dejar de mencionar que nuestra sociedad ha ido
cambiando las vías de manifestar la violencia que existe en su seno.
Pero, lo que debemos de tener siempre presente es que la violencia puede
ser manifiesta -co-mo por ejemplo el ataque físico-- o implícita.
En este caso nos dedicaremos a la violencia implícita.
Es la violencia que se ejerce (o se mantiene; se justifica) desde las
instituciones.
Es la violencia de lo cotidiano, de lo -desgraciadamente- socialmente
aceptado.
El lector se encontrará con fases en las que se podrá sentir identificado o
se encontrará simple-mente en el lugar del agresor. Y, posiblemente, recién
aquí tome conciencia de su situación.
El objetivo es el poner frente a nosotros mismos estos aspectos ocultos
-reprimidos- nues-tros para que, siendo conscientes de ellos, podamos
asumirlos como nuestros y modificarlos.
Es pues para los distintos actores sociales que va dirigido.
"Donde reina la violencia no hay más recursos que la violencia; allí
donde se encuentran los hombres, sólo los hombres pueden
socorrer".
B. Brecht
"Toda reforma impuesta por la violencia no corregire nada el mal: el
buen juicio no necesita de violencia".
L. Tolstoy
Lo que pretende el presente trabajo, es plan-tear algunos aspectos de la
violencia tanto directa como indirecta ejercida en nuestra sociedad contra
los ancianos en su carácter de tales.
Hasta parece poco lógico Empezar por el final:
El problema está en el final. En el triste final y en cómo se llega a
él.
Este tipo de finales es el que debe obligarnos a un replanteo de la
situación vigente.
La posibilidad de disfrutar de "Dignidad" hasta el último momento
de nuestra existencia de-be ser un valor por el cual se debe todavía
insistir en nuestra sociedad de principios del Siglo Veintiuno.
El problema no es de un país alejado, de otro "Tercer Mundo" sino
que es cotidiano en la realidad uruguaya.
Sería muy engorroso analizar los motivos Geriátricos-Gerontológicos que dan
como resulta-do esta situación.
Si bien es indispensable este enfoque para que de una vez asumamos como
sociedad el cuida-do de nuestros mayores, el presente trabajo pretende
centrarse en algunos aspectos médico. legales, morales y éticos vinculados
a las "Casas para Tercera Edad" en nuestro país.
El viejo murió Solo.
No estaba presente ningún familiar.
Sus compañeros de ocasión no lo conocían .Estaban acostumbrados:
`la muerte nos visita más que nuestros hijos pensó uno de ellos
Otro gira lenta y rígidamente sobre un colchón tirado sobre el piso.
Una delgada frazada cubre a un tercero de no pesa más de cincuenta
kilos.
Un cuarto acompañante piensa: `tengo hambre'.
FIN
El problema está en el final. En el triste fi-nal y en cómo se llega a
él.
Este tipo de finales es el que debe obligar-nos a un replanteo de la
situación vigente.
La posibilidad de disfrutar de "Dignidad" hasta el último momento
de nuestra existencia de-be ser un valor por el cual se debe todavía
insistir en nuestra sociedad de principios del Siglo Vein-tiuno.
El problema no es de un país alejado, de otro "Tercer Mundo" sino
que es cotidiano en la realidad uruguaya.
Sería muy engorroso analizar los motivos Geriátricos-Gerontológicos que dan
como resulta-do esta situación.
Si bien es indispensable este enfoque para que de una vez asumamos como
sociedad el cuida-do de nuestros mayores, el presente trabajo preten de
centrarse en algunos aspectos médico. legales, morales y éticos vinculados
a las "Casas para Ter-cer Edad" en nuestro país.
Algunos aspectos interesantes
Si bien es necesario registrar ese tipo de es-tablecimientos -en el
M.T.S.S. y M.S.P., etc. sólo existen aproximadamente cuarenta de estas
Institu-ciones registradas legalmente.
Si salimos a caminar por las calles en segui-da veremos que hay más.
Y, si caminamos más despacio por barrios alejados del centro, notaremos que
son "Muchas Más".
Existe un decreto del M.T.S.S. 1V°. 309/84- que obliga a estos
establecimientos a tener a un profesional especializado a cargo de los
mis-mos.
Dice literalmente:
Art.31:
En los establecimientos que brindan alojamiento y alimentación, y otros
servicios, el responsable será un Director Técnico con capacitación
Gerontológica
En el mejor de los casos, cuando un médico se encuentra a cargo de dichas
instituciones, no suele ser un Geriatra Gerontólogo.
En los últimos aòos se han registrado más trámites de
"Incapacidad" para niños y jóvenes (in-dudablemente ligados a
problemas de debilidad mental y mongolismo) que para Ancianos. Sin
em-bargo: Cómo son cuidados los intereses patrimoniales de todos estos
ancianos que se encuentran en estas "Casas?
De acuerdo a estudios realizados recientemente se puede constatar.
- El 29% de los pacientes mayores de 65 años tiene realizado por lo menos
dos diagnósticos. - La frecuencia más alta de estos diagnósticos -el 62%-
corresponde a patologías cardiovasculares.
- El 22% toma entre dos y tres medicamentos - registrándose hasta catorce
indicados a un mismo paciente.
- Los psicofármacos son los medicamentos que tienen una relación más alta
en cuanto a número de fármacos por paciente: el 1.72.
- El 65% de las indicaciones NO se adaptan a los requisitos Geriátricos del
anciano.
- Los efectos tóxicos que se registran se pueden dividir en:
Transitorios tolerados 58%
Permanentes tolerados 31%
Obligan a suspender 11%
Todo esto nos obliga a preguntarnos:
- Si la patología más frecuentemente diagnosticada es la cardiovascular,
por qué razón se indican casi dos psicofármacos por paciente?
- Por qué razón un índice tan alto de toxicidad relativa o permanente en
indicaciones farmacológicas?
- Qué relación puede haber entre este ín-dice de toxicidad y la proporción
de indicaciones no Geriátricas de estos medicamentos?
Cuántos organismos de salud públicos o privados poseen un área
especializada en Geriatría de la misma forma que lo tienen para otras
especialidades?
A los efectos del presente trabajo sólo concluiremos que el anciano
uruguayo se ve privado de un diagnóstico geriátrico gerontológico.
Ahora bien, estos son los datos conocidos. Recordemos momentáneamente que,
la situación de los ancianos alojados en las "Casas es desconocida ya
que éstos se encuentran aislados no sólo de la sociedad, sino también de la
comunidad médica.
No tienen historia clínica ni registro de medicación. Son atendidos "a
demanda" por el médico de guardia de la mutualista a la que
pertenece.
Cuando la situación del anciano en su hogar requiere que le sean aportados
más cuidados que hasta ese momento -en otras palabras, cuando ya no puede
cuidar a los nietos, u otras "tareas productivas" que realizaba-,
se crean nuevas obligaciones a cada uno de los integrantes de su núcleo
familiar.
Esas responsabilidades le exigen a los familiares en lo personal
dedicación, dinero, tiempo; y en lo grupa, asumir el cuidado del anciano
con un cambio de actividades y roles de cada uno de los integrantes.
Esto determina que se produzcan aumentos de la conflictividad dentro del
grupo familiar -entre sus integrantes y con el anciano.
Es necesario considerar las repercusiones físicas, psíquicas, sentimentales
y sociales de cada uno de los integrantes del grupo que reaccionan en forma
diferente frente al problema.
Así, los hijos ven en la problemática de su padre o su madre, la
posibilidad de que en el futuro, también ellos se encuentren en la misma
situación.
Algunos reaccionan rechazando y alejándose del anciano.
Otros lo hacen en forma solidaria cuidando con amor y dedicación al ser
querido, tratando de compensar con cariño la problemática que se
presenta.
Es frecuente que los adolescentes sientan vergüenza de tener un anciano en
la familia, evitando mostrarlo y por ello realizan sus actividades con
otros "muchachos" fuera de la casa.
El problema detonante o crítico es casi siempre "la división de las
responsabilidades" por las diferencias generadas en el reparto no
equitativo del trabajo o de las exigencias económicas que el cuidado del
anciano trae aparejado.
Se crean tensiones, controversias, disgustos o alejamientos.
Este es otro aspecto vinculado a la problemática de violencia que nos
interesa.
La nueva situación intra familiar es vivida en distintas formas de
violencia por cada uno de los integrantes del grupo familiar.
Por otro lado, no debe olvidarse que cada uno está dispuesto "a
apartar" al cuidado del anciano en la medida en que ha podido elaborar
y asumir la situación de su ser querido.
La preocupación permanente en el anciano desgasta física, psíquica y
espiritualmente a los integrantes del grupo familiar-especialmente a aquel
que le dedica más tiempo-.
Las primeras "señales de alarma" que apa-recen en el
familiar-cuidador que está en mayor contacto con el anciano antes de
instalarse el conflicto, son los cambios de carácter, la facilidad para
irritarse o ponerse nervioso frente a los pequeños problemas.
Se reacciona desproporcionadamente, se contesta mal, se aísla de los amigos
o de sus lugares de esparcimiento y se deterioran las relaciones
sociales.
Las reacciones personales no se hacen esperar.
Las primeras de orden emocional son:
- complejo de culpa
- desesperación
- depresión
- impotencia frente a la situación.
Son comunes los conflictos en la pareja -que más se preocupa del anciano-,
desinterés sexual y afectivo que, si progresa hace peligrar la estabilidad
de ésta.
Concomitantemente pueden aparecer repercusiones físicas en estos hijos que
mantienen con-tacto más estrecho con el anciano:
- falta de apetito
- fatiga
- cansancio fácil
- temor a enfermedades
- desinterés afectivo-sexual.
Llega un momento dramático y crítico don-de la familia decide que no puede
seguir atendiendo al anciano en su domicilio.
La incapacidad del grupo familiar de asumir correctamente la problemática
se transforma en violencia intra familiar.
Inconscientemente el grupo sabe que "el nudo de la problemática» es el
anciano. No está en condiciones de asumirlo, razón por la cual, se produce
"la expulsión" del anciano del hogar hacia alguna de las
"Casas".
La institucionalización plantea problemas: 1. Sobre el anciano
2. Sobre el núcleo familiar. 1. El Anciano
El cambio de domicilio repercute notoria-mente sobre el anciano.
Es así que es capaz de notar el cambio de ambiente, de su habitación, de su
cama, de la comida, de las personas que lo rodean, siendo para él todo
nuevo y diferente.
Se siente perdido, más incapaz que antes para manejarse dentro de ese
ambiente extraño, para mantener las habilidades y actividades que aún le
restaban.
Su reacción no se hace esperar, y en las pri-meras horas o días
aparecen:
- Cambios de carácter: se deprime o se excita.
- Disminución del apetito, llegando a negarse a beber o comer.
- Insomnio en la noche, somnolencia en el día.
- Trastornos en el lenguaje. Algunos dejan de hablar, otros comienzan a
hablar en forma in interrumpida o a decir palabras incomprensibles.
- - Excitación psicomotriz.
Frente a esta situación crítica y cambiante es imprescindible la asistencia
permanente del anciano por el médico geriatra y el equipo
multidisciplinario -que debería estar presente en las "Casas"-,
quienes controlarán la evolución, estableciendo los cambios terapéuticos
necesarios para compensarla
Como ya lo dijimos, esto no suele hacerse.
2. Sobre el núcleo social
La repercusión de la institucionalización so-bre el núcleo social es tal
vez el aspecto más importante por las consecuencias de esta decisión.
La familia, sobre todo los de línea directa, - hijos, hermanos, nietos-
desarrollan un complejo de culpa por la separación del anciano del medio
familiar.
En su interior, lo consideran sin decirlo, una falta de afecto y
solidaridad para el ser querido. Por otro lado, al tomar esta decisión,
surgen diferencias dentro del núcleo familiar, agravándose en algunos el
complejo de culpa, o aumentando el grado de conflictividad
intrafamiliar.
El apoyo psicológico del grupo se hace imprescindible para elaborar esta
situación crítica, que puede terminar en una seria ruptura del núcleo
familiar.
Aquí es donde debe señalarse otro aspecto de violencia tanto a nivel
institucional como social. La psicoprofilaxis no es un invento reciente ni
caro.
Tomando en cuenta que ni las instituciones públicas ni las privadas se
encargan de la problemática del anciano, -es decir no les cuesta dinero ya
que como veremos termina haciéndose de alguna forma en las
"Casas"- no, se encargan de proporcionar los equipos
multidisciplinarios que deberían servir de marco de referencia tanto para
el anciano como para su familia
Esta es otra forma de violencia
Es más, es una "ventaja económica" que viene implícita.
La atención del anciano una vez que está institucionalizado se hace en las
"Casas".
A las mutualistas como al Estado le significan que:
1. No se invierte en el mantenimiento del anciano.
2. No ocupan "una cama" (con todo lo que económicamente
significa).
3. Se sigue cobrando la cuota de afiliación de la mutualista
La consecuencia de todo esto es que en lugar de ser atendidos en un centro
de atención secundaria o terciaria, terminan siendo atendidos en estas
"Casas", a demanda (es decir sólo cuando el anciano está
"grave" y se llama al médico).
Como el médico de guardia Urgencia- o de radio no siempre es el mismo, no
aparece un criterio único de tratamiento y el anciano fluctúa de un médico
a otro, de una medicación a otra, de un tratamiento a otro. A esto
sumémosle que: por un lado, la indicación médica de tratamiento está
limitada a lo que la Dirección Técnica de una Mutua-lista le permite o no,
a sus médicos -es decir por más que un médico quiera indicar algún
análisis, poco frecuente o costoso- la Dirección Técnica se lo limita, y
por otro lado, no toda patología es ad-mitida para su internación en las
Mutualistas.
Resumiendo:
Por más que el médico ocasional esté interesado en realizar un tratamiento
adecuado, sus propias condiciones laborales se lo impiden. Desgraciadamente
el médico sabe que de cumplir con su conciencia se quedará sin empleo por
contravenir directivas de la Dirección Técnica de la mutua-lista para la
que trabaja.
El resultado de esta situación es que el anciano termina con una atención
deficitaria, en un marco no médico, aislado de la sociedad e imposibilitado
de reclamar sus derechos a una atención digna.
Las Casas"
Hay muchas.
De diferentes tipos, de diferente atención. Prácticamente, se pueden contar
con los de-dos las que cumplen con los mínimos requisitos
Geriátrico-Gerontológicos.
Inclusive esas de 600 dólares al mes pecan de desdén por estos
aspectos.
La mayor parte de estas "Casas" son literalmente "Depósitos
de Viejos".
Hay más ancianos que camas -se puede constatar a simple vista-, la
alimentación no es adecuada a las necesidades de los ancianos, etc..
La ecuación familiar da como resultado que "es más económico"
(tanto monetaria como afectivamente) llevárselo de la casa a otra
parte.
(Cobran la Jubilación del Anciano, pagan la "Casa" y retienen la
diferencia, manejan sus bienes, etc).
Aquí es donde aparece el problema ético legal. .
Primero: Quién decide la internación?
Segundo: Qué dice el internado? Dónde y de qué forma expresa su voluntad?
Con qué criterios se realiza esta internación? Acaso médicos? Acaso
económicos?
Tercero: Qué implica para el anciano la internación?
Si nos remitimos a la realidad, deberemos concluir que :
La internación se hace en contra de la voluntad, o por medio de coacción
sentimental o eco-nómica, sobre el anciano.
Los motivos no siempre, o casi nunca son médicos.
En caso de ser por motivos médicos estos locales no están en condiciones
estructurales de brindar tata atención adecuada.
Estas "Casas" son por lo general cerradas, lo que implica que el
anciano no puede salir o en-trar libremente.
En el antes citado Decreto del M.T.S.S. dice:
"Art. 24
Régimen de salidas y visitas. Las salidas serán libres si no existe
contraindicación médica, debiendo el internado respetar el regla-mento
interno del establecimiento".
Esto nos señala desde el punto de vista penal una situación de
libertad!
Cabe señalar que existen aspectos legales vinculados a la "Internación
Forzosa", en contra de la voluntad del paciente.
Paralelamente, aparecen "Consecuencias Legales" asociadas a una
internación.
Ahora, si la internación es por "Demencia", el anciano debe ser
declarado "incapaz" y un "Curador" debe ser nombrado.
El problema que se plantea es a varios niveles.
- Primero: Gran parte de las "intenaciones" en estas
"Casas" se hacen en contra de la voluntad del Anciano.
-Segundo: No hay procedimientos acepta-dos o requeridos para una
internación por "Demencia" (En otras palabras cualquiera puede
ser internado por "Demente'.
- Tercero: Una vez que el anciano está internado, pierde el control no sólo
de su vida individual sino también de sus bienes.
- Cuarto: Es muy fácil lograr que un anciano firme un "Poder a
cualquier persona luego de un tiempo de internación y una serie de Psicofármacos.
- Quinto: Toda esta situación, que parece escandalosa, es muy fácil de
corroborar.
A tales efectos, y para poder dimensionar correctamente la problemática, se
nos hace imprescindible mencionar algunos artículos de nuestro Código Civil
y Código Penal.
Código Civil, artículo 435.
"En el caso de demencia, deberá el Juez in-terrogar por st mismo y oír
el dictamen de dos o más facultativos de su confianza."
El presente artículo, está referido al Título que se encarga de la
reglamentación de curatelas. En tal sentido es posible apreciar que, de no
mediar el dictamen de un Juez amparado en su criterio y el de dos
facultativos especializados, cualquier anciano goza de la plenitud de sus
derechos individua-les.
Ahora bien, inclusive si mediare una declaración de incapacidad debería
observarse:
Código Civil, artículo 447.
"El demente no será privado de libertad personal, sino en los casos en
que sea de temer que, usando de ella, se daòe a sí mismo o cause pe ligro o
notable incomodidad a otros. No podrá ser trasladado a una Casa de
Dementes, ni encerrado ni atado, sino momentáneamente, mientras a
soli-citud del Curador, se obtuviere autorización judi-cial para cualquiera
de estos medios."
Comentar este artículo seria ingenuo.
Una superficial mirada a nuestra realidad cotidiana nos indica que no es
más que otra de las tantas violaciones a los Derechos del Anciano.
Una vez que hemos establecido que estos artículos del Código Civil suelen
ser violados a diario cada vez que un anciano es internado en una de estas
Casas, es menester señalar los artículos del Código Penal que se verían
asociados a esta situación.
A tales efectos:
Código Penal, artículo 281 (Privación de Libertad).
"El que de cualquier manera privare a otro de su libertad personal
será castigado con un año de prisión a nueve años de
penitenciaría."
Artículo 282 (agravantes).
"2. ...Con amenazas o sevicias"...
"4.... Agravante especial: Más de diez días; el delito se cometa con
el fin de obtener una venta-ja o provecho en beneficio propio o
ajeno."
Indudablemente todo anciano que está recluido sin su consentimiento está
sufriendo de "Privación de Libertad".
Muchas veces, se llega a estas situaciones como resultado de una situación
intrafamiliar que
al anciano le resulta muy difícil de manejar por la violencia implícita o
explícita.
Asimismo todo aquel que manejase bienes muebles o inmuebles de este anciano
-sin poder legal, o sin ser su curador- estarla cometiendo delito. Esta
situación suele ser de uso corriente.
Código Penal, artículo 288 (Violencia Privada).
"El que usare violencia o amenazas para obligar a alguno a hacer,
tolerar o dejar de hacer alguna cosa."
No debemos dejar pasar por alto, que tam-bién se está incurriendo en este
delito cuando su-mando a la violencia intrafamiliar, el anciano es obligado
a dejar su domicilio.
Código Penal, artículo 291 (Incapacidad compulsiva).
"El que por cualquier medio, sin motivo le-gítimo, colocare a otro,
sin su consentimiento, en estado letárgico, o de hipnosis, o que importara
la supresión de la inteligencia o la voluntad."
La gravedad de este delito estaría dada en varios aspectos vinculados a la
problemática que aquí se trata. A tales efectos citaremos un solo
ejemplo.
Aquel anciano que sin un diagnóstico posi-tivo recibe medicación como si
fuese un demente está siendo violentado en su derecho.
Para comprender el alcance de los aspectos jurídicos citados mencionaremos
algunos comenta-rios del Dr. Milton Cairoli Martínez, en su libro Curso de
Derecho Penal Uruguayo, tomo III.
"La libertad física es el derecho que tiene el hombre a la espontánea
disponibilidad de su cuerpo o del movimiento (...), se puede privar de ella
a una persona, al encerrarla, cuando se limitan sus movimientos o se le
señalan ciertos límites dentro de los cuales debe moverse sin estar
facultada para traspasarlos, (...), (la persona) puede ser detenida en su
propia casa y basta con que se le prive de salir.
Tampoco importa que el local del encierro tenga o no puerta y si la tiene que
ella esté cerrada o abierta, siempre que por alguna acción se haya impedido
efectivamente la libertad de salir cuando la víctima quiera".
"La Libertad Psíquica es la potestad del su-jeto de determinar su
propia voluntad según le plazca, independientemente de toda influencia
ex-"La Libertad Psíquica implica el poder de-liberar y determinarse
por st y sin ninguna inter-vención de tercero, con posibilidades de
realizar lo que se quiere sin ningún tipo de obstáculos, o de no hacer nada
si ast se le cuadra al titular sin que ninguna presión lo obligue a lo
contrario."
Si bien la entrada a las "Casas" no es libre para la
investigación, cualquiera puede estudiar el bajo número de trámites de
Incapacidad y compa rarlo con el número de "Poderes" o
"Permisos" existentes para cobrar la Jubilación a un anciano que
no se puede saber a ciencia cierta dónde está o en qué estado se
encuentra.
La violencia intrafamiliar
Es otra vía posible de manifestación de la violencia del grupo familiar a
uno de sus integrantes.
Al igual que el niño y la mujer, el anciano, en su carácter de
"pasivo" -es decir que al no trabajar no aporta y si no aporta no
decide- es una víctima fácil de un proceso familiar deficitario, tanto en
lo económico como en lo social.
A tales efectos, repasaremos las vías posibles de manifestación de esta
violencia (directas o indirectas).
Violencia económica
Lograr mediante presión que fumen pode-res, testamentos o similares. El
hecho de que el an-ciano no es capaz de comprender el significado de su
acto sería un agravante.
El nivel de vida que lleva el anciano no corresponde a sus ingresos o
status anteriores, como resultado de la interdicción de sus
familiares.
El anciano se ve privado del acceso o disfrute de bienes materiales (joyas,
etc.).
Violencia física
El anciano se encuentra deshidratado o des-nutrido sin causas físicas que
lo ameriten.
Heridas, quemaduras, marcas de ataduras, edemas, sangrados, úlceras por
decúbito, etc., son reconocidas en un examen físico.
Evidencia de administración medicamentosa no adecuada.
Es vestido con ropas en mal estado o inapropiadas a la estación.
Falta de auxilios tales como muletas, lentes, prótesis dentarias y
auditivas.
Historia de accidentes o lesiones no explicables.
En otro sentido podemos suponer que el anciano es maltratado cuando
presenta alguna de las siguientes conductas:
Resignación.
Depresión.
Miedo.
Desesperanza.
Agitación.
Insomnio.
Inquietud.
- Actitudes o conductas evitativas hacia familiares o cuidadores.
- Reticencia a hablar de su problemática frente a familiares.
- Contradicciones o ambivalencia en su discurso no atribuibles a estados de
con-fusión mental.
Finalmente es posible suponer estas situaciones cuando:
- No se permite la hospitalización del anciano para estudios
clínicos.
- El anciano es culpado sistemáticamente de situaciones conflictivas.
- Al interrogatorio los familiares responden en forma evasiva, suspicaz,
hostil-defensiva.
- No permiten que el anciano sea entrevistado a solas.
- Se demuestra excesiva preocupación o despreocupación.
- Pedido -hasta insistente- de administración de psicofármacos.
Con respecto a la institucionalización forzada -a la cual ya nos hemos
referido- sólo cabría agregar que es otra forma, o más bien la culminación
de todo un proceso que. se ha caracterizado por su violencia implícita o
explícita
El derecho a un diagnóstico positivo
Resulta imprescindible establecer las nor-mas por las cuales un anciano
puede ser internado en una de estas "Casas"; estas normas ya
existen pero no tienen un marco legal que las respalde.
La Cátedra de Geriatría y Gerontología del Hospital de Clínicas, ha
realizado una serie de investigaciones y de puesta a punto
-estandarización- de pruebas y requisitos vinculados a estos fines.
El "Proceso Diagnóstico" de una demencia ha sido estudiado de
acuerdo a la realidad uruguaya de nuestros días.
Sólo un diagnóstico realizado par estas normas asegurará:
Primero: un diagnóstico positivo. Segundo: un diagnóstico conecto.
Tercero: garantías tanto para el individuo como para la sociedad.
Cuarto: la posibilidad de legislar de acuerdo a bases científicas que
aseguren la justicia de di-cha legislación.
Un Diagnóstico Positivo debe preceder a to-da internación o alejamiento de
un anciano de su marco familiar.
A nivel popular -y también a algunos nive-les profesionales- se observa un
grado de indiscriminación importante en relación al significado de las
demencias.
Demente es sinónimo de loco. Demente es todo viejo "chocho".
Etcétera.
Simultáneamente, esta indiscriminación afectaría grados de decisión a nivel
profesional y legal.
Puede un Juez estar seguro sobre el estado demencia de un anciano?
Cuando un escribano "da fe" de un trámite que involucra a un
anciano, cómo sabe que no es un anciano demente el que está fumando un
poder a otra persona?
Es importante hacer una serie de precisiones.
La demencia no es una enfermedad (como la hepatitis).
Hoy día, se la considera como un síndrome. Síndrome: "conjunto de síntomas
y signos que caracterizan una patología".
Con esto queremos decir que si bien la pér-dida de memoria forma parte del
síndrome demencia, no todo anciano que tiene problemas de me-moria es un
demente.
Actualmente los estados demenciales son clasificados en:
- Transitorios.
- Permanente.
Transitorios. Son estados demenciales re-versibles. Razones ajenas a la
demencia, dan un cuadro que, en apariencia, puede dar lugar a una confusión
diagnóstica.
Ejemplos de esto serían: tumor cerebral - una vez extraído los síntomas
desaparecen-. Intoxicación farmacológica -se ha hecho una indicación
farmacológica no acorde a la reali-dad geriátrica del anciano-. Al
suspenderse la me-dicación o modificarse, los síntomas desaparecen.
Permanentes. Son estados demenciales pro-gresivos e irreversible que
acompaòarán al sujeto hasta su muerte.
En líneas generales nos referimos a: enfer-medad - demencia - de tipo
Alzhaimer.
Demencia multiinfarto -antiguamente con-siderada "Demencia
arterioesclerótica", lo que ha dejado como secuela que un "viejo
arterioescleróti-co" es sinónimo de "Viejo demente.
El geriatra gerontólogo es el profesional in-dicado para tomar los pasos
necesarios que culmi-riarán en un diagnóstico positivo.
A tales efectos es importante saber que hoy día se cuenta con instrumentos
lo suficientemente amplios y exactos para hacer un diagnóstico
positi-vo.
La Cátedra de Geriatría y Gerontología del Hospital de Clínicas ha
estandarizado para el an-ciano uruguayo un "Mini Mental Test" que
permite en un lapso no mayor de una hora tener una idea muy aproximada del
grado de conservación de sus capacidades.
A esto se le suman una serie de Test paraclínicos -que llega a incluir la
tomografía axial computada-. Paralelamente, la Cátedra de Neuropsiclogía
posee los elementos necesarios como para hacer un diagnóstico "más
fino" de los aspectos afaso-agnoso-apráxicos propios del síndrome
demencial
Resumiendo:
A pesar de que se poseen los elementos necesarios como para hacer un
diagnóstico positivo, distintos factores -sociales y profesionales- hacen
que estos elementos no sean tomados en cuenta en el momento de un
diagnóstico
Estos aspectos no han sido introducidos en nuestra Legislatura -no han sido
actualizados de-terminando que, al no estar debidamente estandarizado a
nivel de exigencias de nuestro marco jurídico este diagnóstico, los
diagnósticos de"Demencia" presentan un grado de
"inseguridad" importante.
Jueces, abogados, médicos, en fin, ciudadanos en general, deben saber que
ya no hay razón para temer tomar una decisión que implique alguna actitud
frente a un demente.
El diagnóstico positivo es posible y efectivo siempre y cuando esté hecho
por aquellos especia-listas del campo de la medicina que se han prepara-do
para ello: Los geriatras gerontólogos.
El síndrome demencial es de instalación progresiva y lleva tiempo que el
sujeto se vea afectado en su conducta.
Esto determina que por lo general siempre hay tiempo para hacer un
diagnóstico positivo y por lo tanto no hay razón para tomar cualquier ti-po
de actitud en forma urgente.
El tiempo que se conceda para hacer un diagnóstico diferencial entre un
proceso transitorio o permanente, puede significar una vida humana.
Otro aspecto que sería importante tomar en cuenta es que esta situación -de
falta de normas, de controles y de especialistas capacitados- es
aprovechada para "sacarse a un viejo de encima" en cualquier
momento.
La necesidad de geriatras gerontólogos
Se puede explicar con un simple ejemplo. No crea el lector que es un
ejemplo "rebuscado"; es más común de lo que imagina, y es uno de
los tantos posibles.
La Neumopatía Aguda en el anciano -tercer lugar en importancia en causas de
muerte- tiene manifestaciones -como toda la patología médica-, que la
diferencia de la patología del adulto.
- Apirética - no hace fiebre.
- No tose - el anciano pierde la elastici-dad torácica y la fuerza
necesaria como para toser.
- No expectora - el anciano pierde la se-creción pulmonar que le permitirla
una correcta expectoración.
- No siempre es posible auscultarlo con el estetoscopio.
- Hace un cuadro de ansiedad psicomo-triz.
Al llegar un médico de radio -no geriatra gerontólogo- ve a un anciano que
está agitado, que se mueve constantemente (dicho sea de paso lo han llamado
por esto) y, en la mayoría de los casos indica un ansiolítico --es decir
algo que calme la ansiedad que el anciano manifiesta- que se indica por lo
general en dosis de adulto, y no en dosis geriátricas.
La medicación ansiolítica es depresora de las funciones
respiratorias.
Si el anciano ya estaba respirando mal por la Neumopatía Aguda, ahora, con
la medicación ansiolítica, respira mucho menos.
Cada vez llega menos oxígeno a su cerebro...
Y así tenemos las estadísticas, psicofárma-cos de más, en dosis tóxicas,
etc..
Sigamos con este pobre anciano.
Su estado, como es lógico, empeora. Pero la forma de manifestarse este
deterioro se da en base al problema más importante que pasa a tener. un
descenso importante en la cantidad de oxígeno que llega a su cerebro.
Aumenta el cuadro de ansiedad psicomotriz y puede aparecer asociado a
elementos oniroides-delirantes y/o a actitudes agresivas.
Todo un cuadro de difícil manejo en el ho-gar. La internación se hace
imprescindible. Por su-puesto que las mutualistas "no tienen
casas" para este tipo de internación.
"Hay que llevarlo a una Casa".
Se lo interna con un diagnóstico de "demen-cia". Se lo medica con
anticonvulsivos -por la agitación y/o actitudes agresivas- junto con
hipnóti-cos para que duerma y "no joda mucho".
Todo esto sin un diagnóstico positivo. El final ya lo conocemos:
"El viejo murió solo
no estaba presente ningún familiar
Como explicar la violencia...
... sería algo que estaría fuera del alcance del presente trabajo.
Pero, lo que sí está a nuestro alcance, es el tratar de dar alguna
referencia.
A tales efectos se hará mención a un trabajo realizado dentro de los marcos
de la Cátedra de Psicología Social del Instituto de Psicología de la
Universidad de la República en el año 1988: "Sobre el rol del anciano
en nuestra sociedad".
Con esto se pretende analizar como la sociedad uruguaya "habla"
con el anciano, tomando esta conducta del hablante como un indicador
social.
A tales efectos se plantearon dos series de tres preguntas:
- Complete Ud. la siguiente oración con tres calificativos:
El anciano es... 1...2 ... 3 ...
- Ahora complete Ud. la siguiente oración con otros tres
calificativos:
El anciano deberla... 1 ... 2 ... 3...
Estas fueron planteadas en liceos privados y públicos de zonas urbanas y
suburbanas de Montevideo; programas de radio en distintas emisoras, a
distintos horarios, que daban la posibilidad de comunicarse
telefónicamente.
La hipótesis de trabajo era:
"Existe una relación significativa entre la conducta socialmente
esperada del anciano como pasivo (rol) y los conceptos
técnico-asistenciales vinculados a esa capa etaria".
Las respuestas obtenidas fueron divididas en tres categorías:
Positivos:
Todo calificativo que apunte a conductas que impliquen tanto un cambio a
nivel personal como a nivel social.
Ej.: "Galante", "atento", "honesto".
Negativos:
Todo calificativo que apunte a conductas que impliquen el no cambio y la
permanencia de lo personal o lo social.
Ej.: "Pobre", "triste", "molesto".
Neutros:
Todo calificativo que no pudo ser catalogado ni positivo ni negativo;
incluyéndose cualidades físicas independientes de la voluntad de la
persona.
Ej.: "Arrugado", "viejito", "sordo".
Para su análisis, la muestra fue dividida manteniendo los porcentajes que
aparecen en el Censo Nacional de 1985.
Paralelamente se hicieron tres categorías: de12 a 17 años, de 18 a 65 y de
65 a más, entendiendo que de esta forma se podría conocer lo que piensa: la
juventud del anciano, el adulto productivamente activo, y el anciano de si
mismo.
Resultados
El anciano es:
AÑOS
12-17
18-65
+ DE 65
Categorías
%
%
%
Positivos
43
19
33
Negativos
46
72
56
Neutros
11
09
11
El anciano debería...
AÑOS
12-17
18-65
+ DE 65
Categorías
%
%
%
Positivos
65
72
76
Negativos
12
28
16
Neutros
20
01
08
Los jóvenes liceales tras una aparente máscara de bondad y amabilidad, ven
al anciano como algo molesto, antiguo, impotente, incapaz de distraerse, y
sin un trabajo (rol) concreto al cual asociarlo.
Para la franja socialmente productiva el anciano es esencialmente marginado
y. debería integrarse o ser integrado, pero esta integración se refiere a
una imagen del anciano "conservador","triste",
"molesto", "despreciado", etc..
Cómo será posible integrar a un ser humano visto con estas
características?
Aspectos asociables a la calidad de pasivo y marginado son también
reconocibles para esta franja poblacional.
La propia población de más de 65 años habla de sí misma con un sentimiento
de marginalidad, donde se reconoce tina necesidad de ser más activo, pero
sin dejar de tomar en cuenta los aspectos económicos y sociales.
Finalmente, y para comparar, se proporcionarán los datos obtenidos de las
personas que llamaron a un programa donde se le dedicaba dos veces por
semana un espacio de gerocultura
Programa de Gerocultura
Categoría
%
El anciano es
El anciano debería
Positivos
45
88
Negativos
48
09
Neutros
07
03
Tomando en cuenta la calidad de los calificativos empleados, se observa que
tienden a apuntar a los aspectos participativos y de integración del
anciano a la sociedad.
A efectos de comprender los datos aquí aportados, deberemos tomar en cuenta
que, por más que "El anciano debería... Positivo" sea im
portante, en cada uno de los aspectos aquí estudia-dos, son rasgos que no
son reconocidos en el anciano en sí.
Dicho de otra manera, todo lo positivo que debería tener el anciano,
significa que, en la visión actual, el anciano no los tiene.
Como ya se dijo más arriba, esto no pretende ser una explicación total de
la problemática de la violencia para con el anciano.
A. Es muy difícil que una sociedad que "habla" así de los
ancianos, no los agreda
B. El anciano tiene "asumido" su rol, lo que implica que el
cambio de esta situación no puede centrarse en el propio anciano.
C. La "gerocultura" parecería ser tina solución, una opción en
este sentido.
Agentes para el desarrollo de Gerocultura (Una propuesta para solucionar
-también- la violencia). Gerocultura
Educar acerca del proceso de envejecimiento en sus aspectos biológicos,
psíquicos y socioeconómicos, señalando la importancia de los facto res que
pueden influir en un sentido positivo o negativo en su evolución.
Debe ser dirigido hacia:
- La población en general
- Los individuos de edad avanzada
- Los integrantes del equipo de salud
- Dirigentes y
- Gobernantes
- Asociaciones de servicios, gremiales o culturales.
Este concepto debe ser ineludiblemente asociado al de geroprofilaxis:
Prevención del envejecimiento patológico mediante el estudio y aplicación
de aquellas medidas que aseguren un envejecimiento con salud y
felicidad.
Y también al de geragogía: Ciencia que se dedica a preparar y adaptar a los
hombres a la tercera edad.
Una vez que han quedado definidos estos aspectos, es posible pensar en
elaborar una propuesta.
En primera instancia es imprescindible comenzar con un trabajo de difusión
de la problemática que abarque al mayor sector de la población.
Paralelamente, se debería crear un Centro de Formación de Agentes para el
desarrollo de la gerocultura.
Una vez que estos aspectos se han puesto en marcha, elegir los ámbitos
sociales donde trabajar.
A tales efectos se podrían tomar
- Oficinas y organismos públicos vincula-dos a la problemática del
anciano.
- Organizaciones de jubilados y pensionistas.
- Instituciones de salud, públicas y priva-das.
- Intendencias departamentales - Universidades
Formación de agentes geroculturales Podrán desarrollarse a dos niveles: -
Profesionales universitarios.
- Agentes no universitarios. Profesionales universitarios
Incluirán a todos los profesionales de todas las ramas universitarias
interesados en el tema. Se deberá incluir formación específica en los
programas curriculares; crear centros de estudios específicos en cada una
de las facultades.
(Como ejemplo se podría señalar que también los arquitectos deben de tener
un punto de referencia para comprender las necesidades edilicias y
urbanísticas de un anciano).
Agentes no universitarios
Incluirán todos aquellos no universitarios interesados en la problemática.
Desde activistas sindicales hasta comisiones de apoyo comunales podrán
formarse en sus propios ámbitos de acción social.
Una vez que estos agentes estén formados, podrán ser actualizados
periódicamente con pro-gramas específicos a determinar.
Estos agentes trabajarían coordinados con planes a nivel nacional creados
en los organismos correspondientes.
Cada agente podrá elegir su lugar de inserción de trabajo de acuerdo a su
origen o posibilidades.
De esta forma, será posible, en un período relativamente corto de tiempo,
contar con un nú-mero suficiente de personal capacitado para actuar
y promover la gerocultura a varios niveles sociales, logrando una mayor
sensibilidad de la población con respecto a esta temática
El programa de formación de estos agentes de gerocultura sería articulado
con:
- Programas nacionales de ancianidad presentes o futuros.
- Elementos de gerontología y geriatría. - Aspectos que faciliten el
accionar de los agentes a nivel comunitario.
- Instrumentos para el análisis y estudio de situaciones básicas a nivel de
campo. - Capacitación para la articulación del accionar del agente con
servicios ya existentes.
La posibilidad de expresar más aspectos positivos -e1 doble- y muchos menos
aspectos negativos vinculados con los ancianos -como se vio en el trabajo
citado más arriba-, justifican de por sí el esfuerzo a realizar.
Los beneficios de la Gerocultura están liga-dos a la comprensión de la
problemática del anciano por el anciano mismo y por el resto de la
población.
Esto trae aparejado que, una sociedad que comprende y entiende al anciano
es más fácil que tome decisiones-correctas- con respecto a ellos.
Una de las posibles consecuencias futuras es que la sociedad uruguaya en su
conjunto pueda ocuparse de cubrir las necesidades básicas insatisfechas de
la población anciana
La presente propuesta pretende seòalar los beneficios sociales de un
trabajo de gerocultura que, en lugar de 15 minutos dos veces por semana
-como en el caso del programa radial- se haría a diario
Bibliografía
Material editado por la Cátedra de Geriatría y Geronto-logía del Hospital
de Clínicas. Prof. Dr. José Alvarez Martínez: -Manual Básico para el
cuidado de los ancianos. -Manual para el cuidado de los ancianos con
pérdida de la memoria o demencia senil. David M. Karp, Coautor. -El cuidado
de la salud mental del anciano (guía para la atención). David M. Karp,
Coautor.
-Abuso intrafamiliar del anciano, Revista Uruguaya de Derecho de Familia,
No. 6, Fundación de Cultura Universitaria, Montevideo 1991. David M. Karp,
Coautor.
-Fármacovigilancia. en geriatría. (Evolución de la terapéutica empleada en
consulta externa; seguimiento de 6 años). --Características de la
terapéutica empleada en servicios ambulatorios de medicina y geriatría;
estudio comparativo.
Sobre el rol del anciano en nuestra sociedad. Silvana Giachero, Adela
Broachy, David Karp (no editado).
Las necesidades básicas en el Uruguay, y VI Censo de población y IV de
vivienda en el Uruguay, Dirección de Estadísticas y Censo.
Código Civil. Código Penal. Curso de Derecho Penal Uruguayo, Dr. Milion
Cairoli, T III
Comentarios y relatos de médicos docentes y estudiantes de la cátedra de
Geriatría y Gerontología del Hospital de Clínicas.
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