Segun el Zohar



Segun el Zohar....


“almas gemelas no son dos personas mirándose la
una a la otra, sino dos personas caminando en la misma dirección, ya
que a pesar de los problemas siempre van a tener las misma metas y
aspiraciones y es eso lo que las va a mantener unidas.”

“La verdad es que el mundo funciona a un nivel que no vemos, el 99%. Cada
vez que compartes, cada vez que creces espiritualmente, estas ayudando a
tu alma gemela a crecer también, aunque ni siquiera el lo sepa,
aunque no lo veas. Cuando entiendes esto, es cuando puedes manifestar la
conexión con esta persona, ya que cada cosa que haces, sabes que no
solo te afecta a ti.”

sábado, 30 de abril de 2016

Deterioro Cognitivo Y Sexualidad En El Adulto Mayor


La policlínica de Psicogerontología comenzó  su trabajo en el año 2009 en el HCFFAA, dentro del departamento de Medicina y el Servicio de Geriatría haciéndose necesaria la derivación por parte de especialidades médicas para llegar a ella. Posteriormente, ésta policlínica pasó a depender  de Salud Mental Servicio de Psicología, unidad de Psicología Médica. Desde  éste cambio, la policlínica comenzó a ser de libre anotación (es decir sin pase previo)
A cada paciente le corresponde una sesión de una hora, donde aspectos psicológicos, gerontológico, familiares, legales, tienen espacio donde ser planteados, investigados, orientados y en alguna medida, solucionados.
Si bien la policlínica está en su mayoría dedicada a la valoración de la conservación de las capacidades cognitivas en el anciano, durante el trascurso de las 6 sesiones que le son dedicadas en el proceso diagnóstico ( a pesar que médicos nos han criticado que “ hacemos venir mucho al viejo al hospital”)  , hemos decidido utilizar las 6 sesiones que el Servicio de Psicología  otorga a todo paciente para diagnóstico y/o proceso de apoyo. Se ha derivado a Geriatría (después de explicarle al anciano la importancia de esa derivación), Psiquiatría, Servicios Sociales del HCFFAA, Servicio de Tutela Social de las FFAA, etc. También se atiende a familiares de ancianos y a cuidadores familiares de usuarios de Sanidad Militar.
Pasemos pues a la presentación de la paciente.






 Paciente  que llega a nosotros  por iniciativa personal .
De acuerdo a lo que se desprende de esta primera entrevista, tiene 75 años de edad y consulta por problemas de memoria, se le pierden objetos en el hogar, olvida las palabras cuando habla, perífrasis de uso, y siempre tiene que salir acompañada de su casa.
En los antecedentes  a nivel orgánico, ha se señalarse que es hipertensa de larga data. Posteriormente su esposos señala que  la paciente tiene un AVE en 1990, ( entre otras secuelas queda una dificultad  en el movimiento de la pierna derecha), y un cateterismo cardiaco  en 1995, lo que apunta a las claras de una paciente con su “ árbol vascular” significativamente comprometido.
Vive con su esposo y un hijo de 37 años que en los momentos de la entrevista se encuentra de licencia médica por motivos psicológicos.
Plantea problemas de conciliación  del sueño y sentirse “ medio bajoneada” desde hace 3 a 5 años.
En una primera lectura la paciente ya nos ha dado suficientes  elementos clínicos como poder comenzar a pensar en una  no conservación de sus capacidades cognitivas de origen Vascular.
De la misma entrevista se desprende que la paciente necesita de dos veces para aprender tres palabras y que al cabo de  5 minutos solo puede  recordar solo dos de esas tres palabras.
En la Praxia Constructiva ( se le muestran 6 maderitas colocadas de determinada manera y luego de desordenarlas  se le pide a la paciente que las coloque como habían sido  presentadas hacia unos momentos.
Nuestra paciente  coloca bien 5 de las 6 maderitas.
Cuando le planteamos el test de “Dígitos” de Test de Wais ( se le pide que repita números a los cuales se le va agregando un digito por vez y luego que los repita en forma inversa, la paciente  recuerda bien hasta 6 dígitos y solo 2 puede  repetirlo a la inversa) los que nos señala también  problemas de memoria inmediata y cuando la diferencia de los digitos ( 6 menos dos) en mayor que tres  ( en este caso 4) se puede plantear un origen no afectivo  de la problemática de la memoria inmediata
En vista a los datos obtenidos se decide:
·         Realizar una valoración de la conservación de las capacidades cognitivas de la paciente
·         Derivarla a Geriatría
·         Derivarla psiquiatría Geriátrica



Primera sesión del proceso diagnostico


     

Mini Mental Test de Folstein


Es posible apreciar los aspectos que la paciente conserva y los que no y en qué porcentaje conserva .
De acuerdo a lo que se desprende en el resultado, estaríamos ante  una demencia leve o moderada.






Memoria viso espacial

Se colocan 6 maderas  ordenadas de determinada forma y se le plantea al paciente que se ha de desarmar  la estructura que él puede observar y que  él  la va a tener que volver a armar de la misma forma. En este caso la paciente solo ha podido colocar  solo 4 de las 6 maderas en la posición correcta.
Relacionada directamente  con el motivo de consulta de la paciente ( memoria inmediata)  que junto con el sub test de” Evocación” anterior nos informa sobre el HIPOCAMPO ( esencial en todo lo relacionado a memoria inmediata)
En este caso  todo ha descendido.

Praxia constructiva

En relación a la PRAXIA CONSTRUCTIVA ha se  señalarse que  de acuerdo a lo que se explicita  en el informe  nos puede dar información con respecto a lateralidad u homogeneidad de procesos de no conservación.
En éste caso la paciente presenta elementos bilaterales  de no conservación.


Lesion izquierda


Micrografia
                                          SI
Desviación del triángulo a la izquierda    SI                   

Rectificación del ángulo de la casa
SI


Lesion derecha


Macrografía
Repasado del dibujo
Desestructuracion                                        SI

Clossing Inn


Correcto



PRAXIA CONSTRUCTIVA

Conserva la totalidad de los aspectos estudiados

Presenta elementos de unilateralidad izquierda

Presenta elementos de unilateralidad derecha
 SI
Presenta elementos de bilateralidad

con predominio derecho

con predominio izquierdo

Clossin In ( dibuja sobre o dentro del modelo)






Conservación de acuerdo a Piaget Inhelder.

Basada en el principio clínicamente demostrado que los caminos del deterioro son inversos a los  de la adquisición de las capacidades cognitivas.
La paciente ya ha realizado el camino inverso desde la Lógica distributiva (  que es lo que se aprende cerca de los 12 años) hasta llegar al pensamiento preoperatorio que es propio de un niño de 5 a 6 años de edad.










Resumiendo el primer día del proceso diagnóstico:

Estamos frente a una paciente que presenta elementos de no conservación bilaterales no homogéneos, junto con un descenso a Preoperatorio y una puntuación general  de demencia leve



Segunda sesión del proceso diagnóstico


Se aplican cinco sub test del Test de WAIS III R
Estos son:
ORDENAMIENTO DE FIGURAS
                                                                                                                                                  
Este sub test mide  la habilidad para comprender una situación social                                           
sin el uso del lenguaje y la capacidad de planificar sucesos de manera                                         
casual, haciendo uso del sentido común                                                                                               
                                       INVESTIGA EL AREA TEMPORAL DERECHA                                          


                                                                                                                                                  
ARITMÉTICA
                                                                                                                                                   
Investiga la capacidad de razonamiento abstracto, rapidez y cálculo mental                                   
las dificultades atencionales pueden condicionar los resultados                                                    
                                       INVESTIGA LÓBULO PARIETAL IZQUIERDO                                         


                                                                                                                                                  
DIGITOS
                                                                                                                                                   
Es un sub Test que estudia la memoria inmediata                                                                          INVESTIGA AREA PERCEPTUAL MOTORA DE LA CORTEZA                                         


                                                                                                                                                  
SEMEJANZAS                                                                                                                             
Investiga la capacidad de conceptualizar y relacionar. Formación de conceptos                                                                                                                                                                       

                                                  INVESTIGA  LÓBULO TEMPORAL IZQUIERDO                                    

CUBOS                                                                                                                                       
Prueba de coordinación visomotora                                                                                             
Investiga la capacidad para analizar, sintetizar y reproducir un modelo geométrico abstracto; relaciones espaciales
                                                                                                                                                  
                    INVESTIGA EL LÓBULO PARIETAL DERECHO                                                                                                                          



Estos sub test se han seleccionado porque los mismos nos ofrecen información topográfica de la ubicación de los aspectos que no se conservan.
En el caso de nuestra paciente ha podido observarse:





















TERCERA sesión del proceso diagnóstico

Continuando  con la explooracion de los aspectos conservados  y su relacion con aspectos topograficos cerebrales  se plantea el “Test del Reloj” de acuerdo a lo que se propone en :
 Revista de Neurología 1999;28(7):648-655
Se plantean dos técnicas del "Test del Reloj" - "A la Orden" y "Copiado"-a efectos de poder plantear una eficacia del 92,61%;  que para  una sensibilidad de 94,96% produce una  una especificidad del 90,58%
El presente formato requiere la participación  de  los dos hemicampos  visuoatencionales ( izquierdo y derecho) con los campos temporales.Requiere de los lóbulos frontales para planificar la colocación de las agujas.
La paciente realiza las siguiente tarea:

Test del reloj “A la orden”

Se le plantea a la paciente :
 -Me gustaría que dibujara un reloj redondo, grande en esta hoja colocando  en el todos sus números y cuyas agujas marquen las once y diez. En caso que cometa algún error aquí tiene una goma de borrar para que pueda corregirlo. Esta prueba no tiene tiempo límite, por lo que le pedimos que lo haga con tranquilidad, prestándole la mayor atención posible.








Aquí puede verse que la paciente si bien logra una esfera  con  irregularidades, lo significativo es que no logra colocar todos los números, las agujas están mal colocadas , son del mismo tamaño y no logran unirse en el centro.
Posteriormente….

COPIA DEL RELOJ














Si bien es más efectiva la paciente en el copiado, presenta dificultades que ha dibujado las agujas del mismo tamaño.






Resumiendo los aportes del “Test del Reloj”

La paciente presenta una no conservación significativa en Sub Test  “A La orden”, que nos aporta información sobre la capacidad lingüística  para comprender las instrucciones. Los aspectos mnémicos puestos en juego  son la memoria semántica y la episódica relacionadas con el lóbulo temporal. Los valores menores a “6” se entienden como un indicador de un deterioro posible, la paciente ha obtenido “5”.
En el Sub Test de “Copiado” la paciente obtiene una mejor puntuación, y sumando las dos nos deja sobre el borde inferior del límite de un  “deterioro posible”.
Esta  forma de valorar el Test del Reloj nos permite afirmar  que los aspectos vinculados  al lóbulo parietal se han conservado mejor que aspectos asociados al lóbulo temporal, más concretamente  a las memorias semánticas y episódicas.
Estas diferencias nos permite hipotetizar sobre el carácter vascular  del origen de la no conservación  aquí detectada,  que nos orienta hacia una no conservación bilateral no homogénea y nos aleja un poco más de la homogeneidad  de la no conservación.

TERCERA sesión del proceso diagnóstico (segunda técnica)

Escala de Depresión de Yesavaje

Uno de los aspectos que se hace necesario discriminar es que en un proceso diagnostico que intenta dar cuenta de la conservación de las capacidades cognitivas del paciente, es poder discernir  si los descensos observados podrían deberse o estar vinculados con la presencia un proceso depresivo.
Es por eso que se ha incluido ésta escala. Se utiliza la versión completa de 30 reactivos ( preguntas)  en que el paciente  intentara responder con “un si o un no”.
La ventaja que también tiene esta escala es que nos permite, con las respuestas que da el paciente, ampliar la información.
Un ejemplo podría estar dado en la pregunta:
“¿Lo perturban ideas que no pueda quitar de su cabeza?”
Cuando el paciente contesta afirmativamente, después de terminar con el cuestionario formal y haber registrado  su resultado, es posible volver a su respuesta a los efectos de poder investigar si el paciente hacía referencia  a aspectos que señalan hacia una estructura psicótica, obsesivo compulsiva, o, como la mayor parte de las veces suele ser, “ no puedo dejar de pensar en mi nieto que lo tiene que operar dentro de un mes”
En el caso de nuestra paciente aparece una puntuación de “15” que nos señala “Depresión Severa”
Por un lado  la paciente ya había sido derivada a Psiquiatría Geriátrica desde la primer entrevista.
Por otro lado , aspectos depresivos suelen ser “ normales” en procesos vasculares de no conservación cognitiva.
Finalmente, no es por depresión que se desciende a un nivel preoperatorio, y que se conserva mejor  las funciones asociadas al lóbulo frontal que las asociadas al lóbulo temporal.









CUARTA sesión del proceso diagnóstico

El Test de Rorschach

Se presenta al mismo como un medio y no un fin, por lo que se promociona como un test para ser utilizado en diferentes ámbitos y por diferentes lecturas teóricas. Uno de los aspectos que se han seleccionado el “Síndrome de Piotrowsky”, que nos permite percibir la presencia o no de elementos de organicidad que estarían vinculadas con las respuestas que puede articular el sujeto; o diferenciarla de un descenso producto de una depresión  (Como toda agrupación sindromática deberá tenerse en cuenta la presencia o no de los elementos señalados y en qué medida deben ser o no tomados en cuenta). Una vez que se ha podido establecer que se encuentran los elementos necesarios como para afirmar la presencia del síndrome entonces podemos afirmar que las respuestas brindadas por el anciano están condicionadas por aspectos orgánicos.
SINDROME DE PIOTROWSKY                                                                                         ( Elementos de Organicidad Presentes)
Tiempo de reacción prolongado
Da cuenta de la dificultad del sujeto de ordenar su medio interno para la elaboración  de respuestas (mas de 20 segundos)
Nº de respuestas diminuido (Menos de 15)
Empobrecimiento de la capacidad productiva de la personalidad
Fallos múltiples- mas de 3-
Incapaz de producir respuestas en varias oportunidades
Verbaliza poco o ningún movimiento
Poca capacidad creadora - soluciones afectivas - de la personalidad
Repite Respuestas
Muestras inercia en pensamientos que se le imponen al sujeto. Ha perdido la capacidad de idear nuevas soluciones a situaciones nuevas
Nombra colores en lugar de responder

Perplejidad frente a una respuesta
Reconoce que ha dado una mala respuesta pero se siente imposibilitado de mejorar.
Inseguridad frente a su propio desempeño
Solicita aprobación del entrevistador
Nos permite afirmar y a modo de diagnóstico diferencial con la demencia que aspectos depresivos están condicionando las respuestas del anciano.

ASPECTOS DEPRESIVOS ESTUDIADOS
Nº de Respuestas
Menos de 15- da cuenta de un empobrecimiento productivo de la personalidad
Movimiento
El numero de respuestas con Movimiento no es superior a uno ( el normal es 3 como mínimo)
Color Nombrado
Aparece por lo menos una denominación de Color
Porcentaje de formas bien vistas

Menor del 70% (normal 80%)
Porcentaje de Populares
Menos del 25%- no es capaz de ver  "lo mismo" que el la sociedad que lo rodea
Repetición
Repite la misma respuesta en distintas láminas - mostrando su falta de plasticidad en elaborar nuevas respuestas a nuevas situaciones
Impotencia
Vive a su respuesta como inadecuada pero no se siente capacitado para mejorarla
Perplejidad
No sabe  si está realizando un buen trabajo y surge pedido de apoyo al examinador
Frases automáticas
Uso de una frase familiar en forma indiscriminada. Reacciones estereotipadas frente a situaciones nuevas


Los datos aquí obtenidos podrán ser “cruzados” con los aportados por la Escala de Yesavaje.

 Se han seleccionado algunos de sus aportes a los efectos de conocer aspectos de la dinámica intrapsíquica del sujeto estudiado. Ha de señalarse que el Test de Rorschach nos brinda información en relación a
• Presencia o no de rasgos de organicidad que justifiquen el cuadro estudiado
• Presencia o no de elementos depresivos que justifiquen un descenso aparente
• Si el sujeto mantiene o no contacto con la realidad tal como la ve su grupo social
.  Si puede responder a los estímulos de su medio.
• Si aparecen rasgos estereotipados en que el sujeto repite algunos contenidos de su pensamiento o mantiene su creatividad.
• También centraremos nuestra atención en :

Ø  Porcentaje de respuestas en láminas VIII-X Da cuenta sobre la capacidad del individuo de responder, a estímulos emocionales que provienen del medio ambiente

Ø  Grado de Estereotipia en el Pensamiento Estereotipia en el contenido del pensamiento. Estrechamiento, aislamiento de los intercambios e intereses del sujeto con el medio que lo rodea; indicador de la retracción en la participación y la interacción ( seguramente estudios posteriores nos permitan establecer una relación en el descenso de éste aspecto y alteraciones de los lóbulos frontales )

Ø  Índice de realidad (Neiger) Estudia cuánto el sujeto conserva en común con el resto del grupo social que lo rodea

De ésta forma podemos dar cuenta de cómo el anciano utiliza en su dinámica interna aquellos elementos que conserva - es decir que no han sido alterados en un proceso de deterioro - en su necesidad adaptativa cotidiana.
Internamente, en su aparato psíquico la paciente “articula” aquellos elementos que todavía conserva  en su intento adaptativo (recordemos que la función del aparato psíquico es la de mantener la homeostasis del sujeto entre el afuera con sus reclamos adaptativos y un adentro que reclama constantemente satisfacción. Cuando aquellos “ instrumentales de la inteligencia” que intervienen en este equilibrio homeostático han sido vencidos por el deterioro, nuestro psiquismo “se agarra de lo que queda”  para “ bajar el peso de lo que viene de afuera y lo que viene de adentro” entonces ARTICULA OTRAS CONDUCTAS DEFENSIVAS.
Veamos lo que esta paciente nos presenta….











Por un lado podemos observar  que se cumplen 4 de los 8 aspectos señalados como el “Síndrome de Organicidad”
Otro tanto puede afirmarse en relación a los aspectos depresivos.
En otras palabras un “Aparato Psíquico  en  menos”, “un motor que está funcionando por debajo del  optimo en sus revoluciones”.
Ya se ha señalado como otros aspectos referidos  a los instrumentales de la inteligencia no se han conservado en sus capacidades (que ha habido una no conservación  de las capacidades cognitivas del sujeto).
El Síndrome de Piotrowsky nos señala “organicidad”, y desde ésta deberemos entender  los aspectos depresivos (tanto en Yesavaje como los aquí señalados).
También deberemos tomar en cuenta que:
La no conservación de sus capacidades cognitivas  sustentaría la incapacidad del sujeto de ver las cosas desde el mismo ángulo que el resto de su comunidad. A esto llegamos cuando observamos que la posibilidad de nuestra paciente de responder con “Respuestas Populares”
Entendemos como “Respuestas Populares” a una misma respuesta que da  más del 33% de la población a una lámina en particular (es decir que más del 33%  de la población ve lo mismo). Ver el murciélago u otro ser alado en movimiento o no en la lámina 5 por ejemplo
De un mínimo de 25% del total de las respuestas a todas las láminas que deberían de ser “Populares” , la paciente solo ve un 20%.
Este dato de la clínica debe de ser debidamente mensurado.
No es que la paciente no pueda interpretar  y discernir  los datos de la realidad material y concreta,  sino, que llegado el momento, su uso o interpretación de los mismos puede diferir  del  conjunto de personas que las rodea.
A esto debemos sumarle que también ha disminuido en su capacidad de dar una respuesta  efectiva a los estímulos del medio que la rodea.
Nuevamente otros aspecto que nos señala “instrumentales de la inteligencia”  funcionando en “menos”
Aparece el descenso del impacto del estímulo exterior sobre el Aparato Psíquico como una conducta defensiva frente a lo que es vivido como “aquello que me servía para poder lidiar con los estímulos externos – instrumentales de la inteligencia- no funcionan bien, entonces levanto mis barreras y me protejo”
En imposible  a esta altura dejar de pensar en el concepto psicoanalítico de “Mecanismos de defensa”

Anna Freud los definió como una actividad del yo que tiene el objetivo de proteger a la persona de una excesiva intensidad pulsional y disminuir su tensión interna. actúan inconscientemente, y son utilizados tanto por los sujetos normales como los neuróticos, pero en estos últimos con un carácter más patológico.

http://www.enciclopediasalud.com/categorias/psicologia/articulos/mecanismos-de-defensa-del-yo

Basándose en ejemplos concretos, esta autora(A.Freud)  se dedica a describir la variedad, complejidad y extensión de los mecanismos de defensa,), y cómo la defensa puede afectar no sólo a las exigencias pulsionales, sino también a todo aquello que mostrando en especial cómo el fin defensivo puede utilizar las más variadas actividades (fantasía, actividad intelectual puede suscitar un desarrollo de angustia; emociones, situaciones, exigencias del superyó, etc.Esta oposición se basa en que los mecanismos de defensa (o compulsiones defensivas) son automáticos e inconscientes, permanecen bajo el dominio del proceso primario y tienden a la identidad de Percepcion

Laplanche diccionario pag 224




La homeostasis pulsional alcanzada por el sujeto a lo largo de toda su vida se ve paulatinamente afectada  a medida que los instrumentales de la inteligencia van  progresivamente  disminuyendo  en su efectividad como consecuencia del proceso de no conservación de los mismos.

Quinta y ultima  sesión del proceso diagnóstico  (DEVOLUCION)

En ésta última sesión del proceso diagnóstico es que  se  le “ devuelve” al paciente  los datos que nos ha proporcionado con las técnicas, se le explica su significado y se elabora junto a él  las distintas opciones clínicas  que podrían ser consideradas en más.











Tal como se puede observar  hasta aquí estamos frente  a una no conservación bilateral no homogénea  de las capacidades del sujeto, estando también comprometidos  elementos del Hipocampo ( es decir  Memoria  Inmediata)




LA ESCUCHA SIN INSTRUMENTOS


“La acción eficaz del análisis consiste en que el sujeto llegue a reconocer y a nombrar su deseo” (Jacques Lacan)


La paciente solicita apoyo psicológico una vez que culmina la devolución del su proceso diagnostico que voluntariamente había solicitado un mes y medio antes. Acorde a las normativas institucionales el “apoyo psicológico” consta de 6 sesiones en las cuales se intenta apoyar al paciente en la solución del problema que EL trae como acuciante.
Menciona que su estado de angustia, aparte de sus problemas de memoria es el motivo principal  de su pedido.
En el momento de la devolución, los dos integrantes de la Policlínica estábamos presentes, pero la paciente se dirige a la integrante femenina.
Al escuchar la nueva demanda de la paciente, lo primero en que pienso es su “angustia” estaría vinculad al origen vascular de su no conservación cognitiva.
Se fijan los días y horarios para trabajar
La sorpresa llegaría más tarde.

Primera sesión de apoyo psicológico

Desde el comienzo, al ser recibida por la integrante  femenina, la paciente le manifiesta:
 “contigo sí me puedo abrir” “me parece que con usted puedo hablar de las cosas que nunca he hablado con nadie”
A partir  de ése momento queda establecido un vínculo que habrá de ser sostenido por los dos participantes y que nos llenara de contenidos interesantes.
Comienza mencionando que hay recuerdos que ella  los califica como “ feos”  que  a nadie había contado, que ella era muy reservada, que tenía problemas con la memoria en la actualidad, pero que recordaba “ cosas del pasado”.
Nos estaba diciendo…..
Me estoy olvidando de muchas cosas pero de ESTO, no me olvido
¿Cuáles?
Llora mientras lo cuenta, temerosa, relata lento y pausado  que a los 8 años más o menos, su tío le mostraba el pene cuando quedaban solos en su casa paterna, “sentía asco”.
Junto con este recuerdo aparece otro, ligado a  más tarde en su historia
Menciona que solía tener problemas con sus bronquios.
Cuando su padre le masajeaba el pecho colocándole una pomada para calmarla,( con sus pechos sentidos como incipientes) “ sentía cosquillas en el pecho y me acordaba lo que me había hecho mi tío”.
Eso que le hacía el padre “me daba bronca, quedaba furiosa”
BRONCA,BRONQUIOS, PAPA, TIO..
El tono de voz de la paciente acompañaba  el contenido del relato; pausado, lento, introspectivo.
Se le pregunta si tiene  recuerdos “lindos” y ella relata que “cuando era niña e iba a misa paseaba por la plaza y ahí miraba ella a muchachos y eso le “encantaba" y eso lo recordaba toda la semana, no se llevaba bien con la madre y lavaba y secaba la loza para que la dejaran salir a la misa.( más de señorita )”.

Segunda sesión de apoyo psicológico

Se le plantea la conveniencia que comience a buscar una espacio y un tiempo “para ella” en el que pueda hacer cosas que le interesan y que tenga pendientes. A lo que ella contesta con sus temores con respecto a su hijo. Relata que tiene un hijo de 40 años  que vive con ella  el cual está enfermo a nivel afectivo, cursando actualmente una licencia médica  por  estos mismos motivos.
Es por esa razón  que ella no se siente bien y se justifica diciendo que por este motivo no puede hacer nada de lo que quisiera. Estaba pendiente del hijo como de un adolescente que no hacía nada de por sí, no se cocina no se cuida la ropa, todo sucio. Ella temía de lo que él podría hacer cuando ella no estaba en la casa. Fantaseaba cuando el hijo miraba por la ventana (desde su piso alto)  que él puede tirarse por la ventana. Siente miedo que algo pueda pasarle a su hijo
 “De chica siempre  tuve miedo de mi padre, de mi tío” ella relata: el miedo la une  al tío, el miedo la une al padre, el miedo la une al hijo ….. y a su sexualidad.

Tercera sesión de apoyo psicológico

Dice sentirse mucho mejor
“Fui a gimnasia, me reintegre al coro donde iba”; sonríe mientras lo relata.
“Fui al teatro” y dice que le tiene miedo “ir al cine no es lo mismo que antes” haciendo referencia al sonido y las escenas con sus efectos especiales
Cuando joven iba al cine y era una forma de ver muchachos  -  además de cuando iba a la misa en la plaza)
Menciona que su hijo ya se  puede reintegrar al trabajo. Está contenta por eso, a pesar que ella lo seguía viendo mal, su hijo seguía con sus apragmatismos.
También manifiesta que a  veces se siente sola, que tiene recuerdos  muy feos de sus padres durante su infancia que le produce vergüenza hablar de ellos.
 Se peleaban mucho el padre y la madre a nivel físico y ella se aislaba, se iba al cuarto no les gustaba verlos peleare. Una vez la madre  comenzó a agredir al padre en el piso con un taco de zapatos.
Ella dice que “Le gusta coser y lo hace cuando se siente sola.”
 “Yo me doy cuenta que cuando hago las cosas me siento mejor” (cocinar , limpiar, preparar el mate, e ir al jardín a tomar mate con el esposo)
Dice que cuando no se siente bien (desganada)  deja todo y se va al sol con el marido a tomar mate y no hace las cosas (tareas domésticas).
Refiere a una disminución casi hasta la nulidad de su libido sexual “No siento ganas, nada  de nada “
Relata que le gusta vestirse, arreglarse, ponerse  perfumes ricos, buenas cremas,
Se habla de las cosas  que le incrementan su libido sexual y que ella  ha dejado de lado
Le gusta  mirar películas porno  cuando su esposo duerme
Menciona que hace el amor con su esposo vestida, nunca se dejó ver lo senos, ( los mismos que sentía un cosquilleo cuando su padre le ponía la pomada en el pecho y le hacia recordar al tio);  siempre tuvo relaciones sexuales con ropa encima.
Dice  que había amigas que se dormían sin bombacha y ella no se animaba.
Se le responde que lo haga ella también si así lo desea.
Se le plantea que puede,  si así lo desea “acariciar su cuerpo” (pecho)  cuando se baña o se coloca las cremas.

Cuarta sesión de apoyo psicológico


Hace el amor desvestida, duerme sin bombacha y lo cuenta alegrándose como obteniendo un gran logro.
El esposo esta “feliz de la vida” y quiere seguir trayéndola a la policlínica.
A pesar que se le propuso que despierte al marido para ver las películas porno, ella no se animó.
También pudo acariciar su cuerpo y disfrutarlo mientras lo hacía.

Ella con su marido concurren a un grupo para  “jugar cartasdonde él (el marido) es el único hombre. Ella platea sus celos y su necesidad de cuidarlo frente a otras mujeres.
Se distiende su rostro  al hablar  de lo que le produciría placer  en su vida.
Reconoce que tiene cuestiones pendientes de vivir y disfrutar referentes a su contacto consigo misma y del contacto sexual con otro.
Ella realiza movimientos en relación a su intimidad en pos de una desinhibición, las comparte en la consulta. Se siente contenta.
En otro momento de la sesión y en relación a relatos de su vínculo con su hijo se le señala la importancia de despegarse de él.Que piense un poco más en cuidarse a ella y no tanto al hijo, que tiene que estar más centrada en ella para tener más disposición para realizar sus cambios

Última sesión de apoyo psicológico

Comienza diciendo que “si fuera por mi esposo seguía viniendo”.
Está conforme con el espacio, de poder estar alegre, el esposo estaba todavia mas alegre ( lo decía  con cara seria)
Algo que la tiene contenta también es que pudo lograr que el hijo comenzara  su propio espacio terapéutico
El hijo va a empezar un espacio terapéutico, es decir  que  la paciente encuentra elementos internos para movilizarlos y lograr que su hijo acepte consultar a un psicólogo- seguramente orientándolo desde su propia experiencia con nosotros.
El padre lo iba a acompañar a la consulta; confirma que a su hijo, en el trabajo también le  habían  propuesto una consulta con psicólogo.
Le había gustado venir, que estaba conforme, (el esposo mas)  que habían hablado de salir una vez por semana juntos (teatro, cine, rambla)
Ya se arreglaba más.
Le había hecho bien hablar,  que estaba enfrascada  con volver recurrentemente al pasado, (abusos y cosas de la infancia)

Estamos a su disposición.

Metapsicología

Comencemos con lo evidente.
De la misma forma que el venir a una valoración de sus capacidades cognitivas  partió de su propia iniciativa, también lo fue el pedido posterior de apoyo psicológica
Al respecto un aporte:
¿Qué pasa cuando el ser humano se cuestiona, se queja de eso que no sabe, cuando la existencia le resulta insoportable, cuando la piel que le heredaron sus padres le ha quedado insuficiente? Muchas de las veces el ser humano se topa con que hay algo en lo profundo de su ser que lo impulsa a cuestionar si en verdad está viviendo la vida que desea vivir, si está viviendo la vida de acuerdo a su deseo. Cuando se da cuenta de que no está siendo él sino una proyección, un síntoma de sus padres, (la encarnación de los sueños frustrados de sus padres, el “goce” negado en la vida de sus padres), comienza a elaborar esos síntomas molestos, ese malestar cotidiano, esa angustia, esa queja, esa demanda y es cuando acude al consultorio, cuando ya la vida no da para más, cuando sabe que por más “fuerza de voluntad” que tenga no puede salir adelante, que hay “algo” que lo detiene, que lo inmoviliza; y por lo regular ese “algo” no se sabe, ese “algo” pertenece a otro orden, al orden de lo inconsciente.”
El Sujeto deseante; Escribe: Carlos Arturo Moreno De la Rosa
https://letrasdelnorte.wordpress.com/2014/04/07/el-sujeto-deseante/

 Se abre y se crea el espacio desde el deseo del paciente, pero siempre correlacionándose la angustia (que es el motor del proceso) y la falta (lacaniana o no)  que interroga desde la re significación posible.

“Cuando el ser humano se da cuenta de que “esa piel” ya no le queda, ya no le acomoda, que su deseo es otro, que la vida que ha estado viviendo ya no le satisface, llega el momento en que el sujeto se interroga,  sospecha de que cuenta con otros intereses, con otro deseo, ya no el de sus padres sino su propio deseo. Es cuando la psicoterapia propone esa transición. La psicoterapia como el proceso en donde el sujeto re-nace y se re-significa su estructura y su historia de vida” .
(…)
“El paciente acude a la psicoterapia porque sabe que falla algo, porque la manera que ha venido solucionando sus problemas ya no le resulta, porque la angustia lo avasalla, porque ya no puede más con la culpa o con ese deseo que lo atormenta o ese goce que lo inmoviliza, acude a psicoterapia por ese conflicto inconsciente que se manifiesta a través de un síntoma que paraliza, que inmoviliza, que angustia. Y es en ese encuentro con su psicoterapeuta en donde empieza a andar algo, algo de lo que sospechaba o de lo que no tenía ni la más remota idea; se comienza a gestar una existencia que el paciente o la paciente está decidiendo”.
El Sujeto deseante ; Escribe: Carlos Arturo Moreno De la Rosa
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No menos  importante o significativo es la “alianza” entre la terapeuta femenina y la paciente
La terapeuta habilita desde su no pene, desde  su pecho bueno y protector  de esos “malos recuerdos” que hacen a la paciente, sus deseo y su satisfacción.

“La diferencia es que en la psicoterapia el sujeto se estructura frente a otro que lo escucha, ya no más frente al deseo de su madre y la mirada inquisidora de su padre, ahora se estructura bajo su propio deseo y bajo la escucha del psicoterapeuta”.
El Sujeto deseante ; Escribe: Carlos Arturo Moreno De la Rosa
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 “La estructura de personalidad se moldea bajo la mirada de los padres, bajo el deseo de los padres. Lo que sucede en el consultorio psicoterapéutico es algo similar: vuelve a haber una “estructuración” (re-estructuración) de la personalidad con la salvedad de que ahora ya no es bajo el deseo del padre (mucho menos bajo el deseo del analista) sino ahora esa estructura de personalidad se crea a partir del deseo del propio paciente; y ya no bajo la mirada que tenía que civilizar o educar, sino ahora a través del propio discurso del paciente y la escucha atenta del analista.”
El Sujeto deseante ; Escribe: Carlos Arturo Moreno De la Rosa
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“Pero ese otro no está allí para juzgar, ese otro (psicoterapeuta) no está para decir “eso está bien, eso está mal”, al contrario, es en esa escucha en donde el sujeto encuentra su deseo inconsciente y lo que le toca es saber qué hacer con esa verdad esclarecida”.
El Sujeto deseante ; Escribe: Carlos Arturo Moreno De la Rosa
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Es posible señalar un proceso de ABREACCION entendiendo que se denomina abreacción, según definen Jean Laplanche y J.B. Pontalis a «una descarga emocional por medio de la cual un individuo se libera del afecto ligado al recuerdo de un acontecimiento traumático, lo que evita que éste se convierta en patógeno o siga siéndolo»[
“Un recuerdo tiene una carga o monto de afecto asociada a él, y el que esta asociación entre el recuerdo y el afecto persista depende de la manera en que el sujeto reacciona frente a los sucesos de su vida. Si esa reacción es una descarga de las intensas emociones y sentimientos que algún suceso particular le producen, el afecto se separará de la representación. En cambio si el monto de afecto es intenso y no logra descargarse, el afecto permanece ligado al recuerdo”.( Laplanche)
Eso se ve bien claro  desde el momento en que la paciente solicita el proceso de apoyo, como menciona sus “ recuerdos tristes que nunca le había contado a nadie” y como posteriormente puede  ir reelaborando aspectos de sí misma, de su identidad sexual, de su deseo , y también logra articular que su hijo   también se dirija a un marco terapéutico.
Freud establece una directa relación entre nuestro cuerpo, y el aparato psíquico.
Debemos esperar hasta 1926, para que en su trabajo “ Inhibición síntoma y angustia” correlacione al síntoma, su satisfacción y el cuerpo:


’Pero en esta degradación del síntoma del decurso de la satisfacción, la represión demuestra su poder también en otro punto. El proceso sustitutivo es mantenido lejos, en todo lo posible, de su descarga por la motilidad; y si esto no se logra, se ve forzado en la alteración del cuerpo propio y no se le permite desbordar sobre el mundo exterior; le está prohibido (verweheren) trasponerse en acción. Lo comprendemos: en la represión el yo trabaja bajo la influencia, y por eso segrega de ella al resultado del proceso sustitutivo” (SE T20 Pág. 91)

El propio Freud hace mención a alguno de estos aspectos cuando en 1937 en “Análisis terminable e interminable” se refiere a la “Entropía psíquica”:

‘En un grupo de casos, uno es sorprendido por una conducta que no puede referir sino a un agotamiento de la plasticidad, de la capacidad para variar y para seguir desarrollándose, que de ordinario se espera.
(...)
Pero en los casos que ahora consideramos, todos los recursos, vínculos y distribuciones de fuerzas prueban ser inmutables, fijos, petrificados. En gente de edad muy avanzada, a esto uno lo halla explicable por la llamada «fuerza de la costumbre», el agotamiento de la capacidad receptiva - una suerte de entropía psíquica-, pero aquí se trata de individuos todavía jóvenes “(SE T23 Pág 244)

 En 1912 en su escrito “Sobre los tipos de contracción de neurosis” afirmaba :

”Un debilitamiento del yo por enfermedad orgánica o por una particular demanda de su energía podrá hacer salir a la luz neurosis que de otro modo habrían permanecido latentes, no obstante existir la predisposición.
El significado que nos vemos precisados a atribuir a la cantidad libidinal para la causación de la enfermedad armoniza a maravilla con dos tesis básicas de la teoría de la neurosis, resultado del psicoanálisis. En primer lugar, con la afirmación de que las neurosis surgen del conflicto entre el yo y la libido; en segundo lugar, con la intelección de que no existe ninguna diversidad cualitativa entre las condiciones de la salud y de las neurosis, y los sanos enfrentan las misma lucha para dominar la libido, sólo que les va mejor en ella.” (SE T 12 Pág. 244).  
    
Implícitamente se está afirmando que las condiciones físicas antes mencionadas actuarían como una variable dentro de una función. En otras palabras a mayor problemática física será invertida una mayor demanda de energía yoica y viceversa.)
La paciente pudo expresar su problemática porque  parte de su libido lo usa para lamerse las heridas de la demencia y  baja la carga de la represión y puede manifestarse el conflicto que estaba reprimido
También está que  al bajar los instrumentales de la inteligencia hay un menor manejo  del mundo interno ( podría hablarse de menor represión?) y se expresa el conflicto.
Finalmente mencionar a Kohut  que redimenciona  este aspecto a la esfera narcisista:
La fuente principal de malestar es, pues, consecuencia de la incapacidad de la psique para regular la autoestima y conservarla en niveles normales: las experiencias especificas (patogénicas) de la personalidad que se relacionan con este defecto psicológico capital se hallan en el campo del narcisismo y caen en el espectro que va de la grandiosidad y la exitación ansiosa a la turbación y la autoconciencia leve o bien a la vergüenza intensa, a la hipocondría y la depresión”
  Heinz  Kohut “ANALISIS DEL SELF” Amarrortu Editores,Argentina, l986



Grado de estereotipia en el pensamiento

De acuerdo a lo que se desprende del Test de Rorschach, EL Grado de Estereotipia en el pensamiento daría cuenta de un “estrechamiento, aislamiento  de los intercambios e intereses del sujeto con el medio que lo rodea; indicador de la retracción  en la participación  y la interacción”.

El “Grado de Estereotipia en el pensamiento” está íntimamente ligado aumento del % TOTAL DE  RESPUESTAS DE CONTENIDO INFANTIL  lo que nos señala  un proceso defensivo asociado a un mundo interno  que  disminuye su dinámica frente  al descenso de la eficacia de sus instrumentales de inteligencia. Este aumento de respuestas de contenido infantil sería como el “ retroceso a las trincheras seguras”    

 

Datos obtenidos del trabajo “ APORTES DEL TEST DE RORSCHACH AL DIAGNÓSTICO DE LA CONSERVACIÓN COGNITIVO INTELECTUAL EN EL ANCIANO”

Respuestas de Contenido Animal.


Son aquellas respuestas  en las cuales el sujeto gramatical de las mimas hacen referencia  a animales. Son las respuestas que nos remiten a los aspectos más infantiles de la personalidad del examinado.
Esta gráfica nos permite señalar que :

·         Los contenidos infantiles de las respuestas aumentan a medida que progresa el deterioro, es decir que la personalidad se vería progresivamente “ invadida” por aquellos elementos infantiles que siempre pudieron ser controlados pero a medida que el deterioro  avanza, aquellas herramientas “superiores” con los cuales se ejercía ese control  se hacen progresivamente ineficaces. Los aspectos más arcaicos de la personalidad también se verían alterados - cuando el "sustrato biológico" sobre el cual se apoyaría nuestro aparato psíquico se deteriora, la DINÁMICA INTRAPSÍQUICA también se vería alterada-)Esto implica que a medida que vamos perdiendo "Aparato Psíquico" más nos vemos sometidos a la primacía pulsional proveniente del "Soma"

RESPUESTAS de Contenido Humano

Se habla de Contenidos Humanos en las respuestas cuando el sujeto gramatical de las mismas hace referencia  a seres humanos. Nos señala el grado de interés  por lo humano, empatía y grado de identificación  con el otro implicando  un mundo de contenidos humanos que pueden ser  proyectados al exterior; asociados al reconocimiento por parte del sujeto de sus propios límites y su capacidad de individuación.
En otras palabras; de la misma forma que a medida que avanza el deterioro cognitivo de lógica descendemos progresivamente  hasta el preoperatorio, concomitantemente, a medida que el deterioro avanza, los  contenidos humanos de las respuestas van descendiendo mientras los contenidos animales aumentan como así mismo el grado de estereotipia en el pensamiento.




El paciente demente, al igual que todos nosotros, mientras vive, genera pulsiones y cada vez cuenta con menos elementos del aparato psíquico para procesarlas. Paralelamente aquellas pulsiones que en algún momento de la vida del paciente fueron reprimidas, una vez que el aparato psíquico se desmorona, aprovechan para irrumpir y “pelear” por ser satisfechas. El “YO” debilitado y sin el auxilio del “SUPERYO” se ve invadido por las pulsiones y con tal de escapar de su apremio comienza a manifestarlas determinando una serie de conductas agitadas, agresivas, irracionales, etc.



Preguntas para  seguir pensando….

A la luz de todos los datos que aquí se han propuesto, me interesa preguntarme:
¿Existe o sería posible una correlación entre un aparato psíquico y una apoyatura anatómica?
¿Con que aspectos conservados pudo la paciente elaborar esos aspectos de vida  que se han presentado mas arriba?
Si bien en otras oportunidades pude mostrar como a medida que se pierden los instrumentales de la inteligencia  el manejo “yoico” de lo pulsional se hace cada vez más difícil, en este caso planteado (demencia leve, preoperatorio, bilateral no homogéneo) ¿como puede la paciente verbalizar aspectos  reprimidos, resignificar  recuerdos infantiles ayudar a un hijo en función de su experiencia terapéutica, etc.?
Se aceptan comentarios a vuelta de email ¡!!!!!!!!!

David Karp
Montevideo 2016