Los aspectos psicológicos en nuestra medicina suelen ser dejados de lado y
normalmente no son tomados en cuenta en los distintos procesos sanitarios.
A pesar de que se mejora la calidad de vida del paciente y se disminuyen
los costos al darle un espacio al paciente para que sea copartícipe de su
recuperación, el dejar fuera al psicólogo de todo el proceso es una
constante en nuestro medio El presente trabajo presenta ésta problemática
vinculado al proceso de recuperación de una paciente anciana donde la capacidad
de elaboración de la conflictiva preexistente y codeterminante del
accidente son la clave para el éxito del proceso.
INTRODUCCIÓN
En estos días en que en nuestra sociedad se pugna por no realizar
operaciones de prótesis de caderas a mayores de 70 años por que de acuerdo
a los “estudios realizados” serían económicamente no redituables ya que la
sobrevida a dicha operación o la capacidad de recobrar la autovalidez
previa a la intervención ameritan su contraindicación.Pero lo más
significativos que de todos los argumentos que sustentan éstas conclusiones
no aparecen la valoración ni el “tomar en cuenta” los aspectos psicológicos
previos al accidente que determina la fractura y posteriores a la
operación; la recuperación.Teorías, abordaje y la clínica nos han permitido
disfrutar de procesos recuperación post accidentales que, como se pretende
compartir en estas páginas “por alguna razón han sido diferentes” de otros
procesos que se han encarado desde otras bases teóricas.Intentaremos ubicar
una fractura de cadera en una paciente, en un conflicto, en como éste es
resuelto, y las consecuencias que el mismo trae aparejado para nuestra
paciente para los familiares que la rodean. Pondremos en práctica el
concepto de unidad biopsicosocial.Para poder introducirnos en el análisis
del sentido de un accidente, deberemos aclarar algunos conceptos:
ACTOS FALLIDOS
Entenderemos -siguiendo a Freud en “Psicopatología de la vida cotidiana”-
que los actos fallidos son aquellas conductas que a primera vista aparecen
como actos casuales, simples equivocaciones, aparentemente carentes de
sentido y que se caracterizan por:
• No pueden ser conductas que se diferencien demasiado de lo normal.
• Ser una perturbación momentánea y pasajera.
• Que hallamos podido ejecutarla normalmente con anterioridad.
• No entender por que la hicimos en forma fallida; “fue sin querer”.Ejemplo
de ello pueden ser:
§ olvido de nombres;
§ perdidas de objetos;
§ traslocación de palabras en el idioma escrito o hablado,
etc.
No debemos de olvidar que a pesar de lo descrito, estos actos se
caracterizan§ por tener sentido inconsciente,
§ por tener una motivación inconsciente;
§ por tener una estructura similar a cualquier síntoma neurótico y,
§ que son el resultado de la transacción entre deseo inconsciente y un
fracaso defensivo.
Dentro de este contexto podremos afirmar sobre los accidentes.
ACCIDENTES
Son una particular modalidad de acto fallido en los cuales se pone en
peligro la vida o la integridad corporal; aparecen a la víctima y a
espectadores - al igual que en el caso de actos fallidos - como
desprovistos de toda intención y producto de la casualidad o el azar.Se ha
planteado al accidente como un acto fallido, es decir, poseedor de una
intención inconsciente producto de la transacción entre un deseo y la
represión del mismo, factible de ser interpretado (es decir, que posee
significado) como cualquier síntoma neurótico
CAMBIO
Cambiar es una forma de desestructurarse, abandonar lo que ya se tiene en
pos de algo incierto que puede ser vivido como “algo que nos pone muy
nerviosos”.
ACCIDENTE Y CAMBIO
Dentro de este contexto el accidente aparecería como una forma posible de
impedir un cambio (ya no puedo cambiar de trabajo por que por las secuelas
del accidente ya no puedo realizar la nueva actividad); o una forma de que
el cambio discurra por otros caminos – menos angustiantes para el sujeto
(como vamos a ejemplificar más adelante)Esto permite afirmar que al igual
que el sueño o síntoma psíquico, el accidente representa un intento de
resolver un conflicto en forma simbólica• Al igual que el sueño o síntoma
psicológico el accidente seria una característica común a los seres
humanos.• Esto permite plantear una epidemiología del accidentarse que al
ser estudiada no tiene nada de accidental.
ACCIDENTE Y ANCIANO
Es común el pensar que por el envejecimiento normal o patológico de todos
1os elementos vinculados a las fases motrices del anciano, los accidentes
dentro de esta capa etaria podrían estar más justificados, o pueden ser
mejor entendidos: “que querés, pobre viejo, si ni siquiera se puede
mover”.A pesar de la anterior generalización deberemos dar cuenta de la
razón por la cuál el anciano se accidentó en ese momento y no en otro, y
por que el accidente ha sido ese y no otro. Los procesos de envejecimiento son
-tal como lo dice la palabra -procesos a los cuales nos vamos adaptando
paulatinamente. A pesar que somos más lentos, que tenemos menos equilibrio,
etc., los ancianos “no viven cayéndose o llevándose al mundo por delante”;
más, esas caídas son vividas por el anciano como accidentales; no pueden
explicar como ha sucedido. Al igual que cualquiera de nosotros intenta dar
una explicación racional de lo acontecido, siendo el dolor y la angustia
del accidente a las que hace referencia en su discurso, y también al igual
que todos nosotros quedando fuera de la conciencia el motivo original del
mismo.
EL MITO DE “LOS FACTORES DE RIESGO”
Durante muchos años la gerontología había mantenido el concepto de
“Factores Riesgo Para Accidentes”Estos incluían todos aquellos elementos
asociados al medio ambiente que podrían convertirse en un factor “que
llevara al anciano a accidentarse”.Presentaremos a continuación un estudio
realizado en el Reino Unido donde nos permite llegar a otras conclusiones
Estudio de seguimiento de 4 años de duración a 863 ancianos mayores de 70
años divididos en dos grupos: uno de 350 y otro de control de 324.•
Al primer grupo le fueron controlados:• Nutrición,•
Condiciones Médicas,
• Medio Ambiente.- Alfombras sueltas- Cables sueltos- Baños externos- Pisos
pulidos o encerados
• Fisioterapeutas con los cuales fueron trabajados- Trabajo muscular-
Movimientos Finos
En otras palabras, este primer grupo ha sido apoyado y visitado en su
domicilio de acuerdo a los últimos lineamientos gerontológico de contención
de la permanencia del anciano en su hogar que se ha desarrollado hasta el
momento.Comparado este grupo con el otro el cual no fue valorado ni
observado, ni nada, en el mismo período de tiempo las diferencias de
fracturas por caídas entre los dos grupos NO FUE ESTADÍSTICAMENTE
SIGNIFICATIVA.
En otras palabras todo el cuidado anterior (toda la prevención de los
factores de riesgo) fue inútil. “Quienes tenían que caerse, se
cayeron”Hasta el momento hemos presentado una forma de entender al accidente,
el llevarlo a categoría de síntoma y la posibilidad de encontrar en él un
significado.Trataremos a continuación, a través de un caso clínico de
dimensionar lo aquí expuesto. De acuerdo con lo que se presentará, el
siguiente accidente pretendía resolver la problemática que presenta la
anciana de violencia intrafamiliar en la cuál siente que vive.
UN ACCIDENTE, UNA ANCIANA, Y SUS CIRCUNSTANCIAS
La sesión anterior al accidente Sofía habla sobre el intento de sus hija de
disminuir su soledad – (que llegaba a más de diez horas diarias) trayendo
una “muchacha joven, posiblemente una estudiante que me acompañe. Yo no
creo que sea una solución. Dudo mucho que tenga yo de que hablar con una
persona joven”.En la misma sesión relata un sueño:
“Margarita - la hija con la que vive - me quiere dar unos choclos asados. A
mi megustan los choclos, pero cuando los como siento en el sueño que me
hacen mal, y me dejan doliendo la barriga”.
Posteriormente relata el rico gusto que tenía el hígado que ella pudo
cocinar una vez que Ofelia - su otra hija, que al estar casada no comparte
el domicilio con la anciana - le trajo el día anterior.Sofía no puede
“tragar” todo lo relacionado con Margarita que inconscientemente la vive
como la responsable de su situación, y de Ofelia solo puede aceptar aquello
que ella misma se encarga de “cocinar”. El narcisismo de Sofía le impide
aceptar las cosas de otra forma En otras palabras:
Las hijas le querían “hacer tragar” a una acompañante que Sofía no estaba
dispuesta a admitir, pero sentía a su vez que no podía contradecirlas
El accidente ocurre temprano al otro día a la 6 de la mañana cuando
normalmente Sofía con sus años se levanta a prepararle el desayuno a su
hija de 40 que “como viene tan tarde de trabajar, se queda un rato en la
cama escuchando el informativo”.Al igual que todos los días se dispone a
levantar la persiana de su casa “para que le entre sol a las plantas”,
cuando...Al darse cuenta estaba en el suelo, tirada y muy dolorida. Llama a
su hija quién la ayuda a incorporarse y la lleva a su cama para llamar al
servicio de Emergencia Móvil.Llega a las 9 de la mañana al servicio de
urgencia y permanece con diagnóstico de fractura de cadera en una camilla
del servicio hasta las 19 horas que le consiguen una cama
Se tarda en coordinar la operación correspondiente y recién al 13er día es
operada
Para el 22do día es dada de alta del sanatorio y retorna a su hogar.
Para el 29 día ya baja las escaleras de su casa (dos pisos).Junto a su cama
primero (tanto del sanatorio como en el domicilio), en un sillón en su
dormitorio después, para luego proseguir en comedor sentados en sillas
alrededor de una mesa - igual que en el consultorio- siempre fue abierto de
nuestra parte el campo de escucha psicoanalítico Lo importante era darle a
Sofía un espacio donde pudiese desplegar su discurso e interpretarlo.Una
vez que se le da el espacio suficiente para expresar el dolor tanto físico
como moral por el accidente, la semana que estuvo en la cama esperando la
coordinación, el dolor posterior, etc., Sofía encontró su espacio para
referirse a lo previo al accidente:
“Me sentía desanimada, sin fuerzas para enfrentar los problemas”
refiriéndose a ese sentimiento de “invasión” programada por sus hijas con
la joven que le querían imponer.
El conflicto estaba planteado: por un lado el sentimiento de soledad y la
rabia que significaban las horas de soledad en su casa ya habían sido
tratados en sesiones anteriores. Por otro lado, y a nivel inconsciente, el
conflicto quedaba ligado a su narcisismo por dos vías: el poder reconocer
que ella necesitaba estar acompañada por alguien para poder sobrellevar
soledad, y por otro lado, el no estar dispuesta a contravenir a sus hijas
negándose a recibir una compañía que le resultaba inaceptable.
En una sesión posterior manifiesta:
‘fue tanto lo que sufrí que si pude superar esto es por que estoy fuerte”
Ya es posible comenzar a entender la dimensión – significado - del
accidente.
A partir de este momento se entiende que la conflictiva narcisista
imposible de aceptar como tal, para la paciente queda reducida a un
enfrentamiento entre el deseo de las hijas y el deseo de Sofía.Si esta
fuerte para eso esta fuerte para lo otro. Y los resultados “post accidente”
así lo señalan.Sofía vuelve a su casa quedando cuidada por la hija con la que
vive. Cuando ella sale a trabajar, viene su nieta (hija de Ofelia) que es
traída por su yerno desde la escuela, quien encarga de acompañarla hasta la
media tarde cuando llega SU COMPAÑERA:
“Una señora que me cuidó durante la internación y me dejó muy conforme. ¡Se
notaba que sabía lo que estaba haciendo!”
Si resumimos el post accidente tenemos que:
§ Sofía deja de estar sola por las tardes y pasa a estar acompañada
§ Su compañía la ha elegido ella, y difiere totalmente de los deseos de las
hijas
§ Sofía a través del accidente consigue una serie de modificaciones en su
ámbito que de otra forma “ no sentía que contaba con las fuerzas necesarias
para realizarlos”
§ En el transcurso de la elaboración con Sofía de los elementos que fueron
surgiendo después del accidente se le pudo señalar otros aspectos que
siempre estuvieron involucrados
EL PROCESO DE RECUPERACIÓN
Es un periodo de tiempo en el cual el sujeto ha de elaborar aquellos
aspectos biopsicosociales que han determinado un cambio significativo en su
estado general con finalidad de llegar - por lo menos - al nivel anterior,
-o superar - las condiciones generales del paciente al momento en el cual
se producen en estas un cambio significativo. El concepto de “unidad
biopsicosocial” implica que no es posible hablar de un “proceso -
recuperación” sin sus tres componentes (los biológicos, los psicológicos y
los sociales) no han sido debidamente trabajados...Es nuestro entender que
la diferencia significativa en este caso ha sido la posibilidad que Sofía
tuvo de un marco donde tomar contacto con aquellos aspectos inconscientes
“componentes” de su accidente a los cuales de otra manera no hubiera podido
tener acceso (esencialmente la conflictiva narcisista)Con el accidente
tenía que mostrarse a sí y a los demás que pese a sus 87 años estaba fuerte
y que podía con ella y con sus hijas.Esto permitió que la problemática
narcisista, una vez señalada, fuera puesta en juego a favor de su
recuperación “todos los que han venido a verme me felicitan por lo pronto
que me recuperé; el traumatólogo, el fisioterapeuta; ellos dicen que es por
todo lo que pongo de mí, el empeño que hago por recuperarme”.El ámbito
psicoanalítico otorgado por el encuadre permitió a Sofía tener a alguien
que escuchara decir que ella se sentía fuerte por haber superado todo lo
que había vivido. En otras palabras, la recuperación y la satisfacción
narcisista pudieron encontrar en el ámbito analítico, un lugar donde unirse
y seguir el mismo camino con un mutuo beneficio. Consideramos que este
encuadre desplegado con el marco teórico que se ha intentado explicitar en
el presente trabajo posibilita al accidentado tomar contacto con aspectos
inconscientes puestos en juego durante el accidente, asumirlos, elaborarlos
en un proceso de recuperación, donde también se “recupera” algo propio que
encontraba “perdido” para sí en su inconscienteDeberemos pues proponer
significados generales - comunes- a los accidentes, y en particular las
caídas en las ancianas.
FRACTURAS
Las fracturas dan cuanta por lo general de la presencia de un conflicto que
al no poder ser elaborado - “articular una solución”- dentro de las
posibilidades reales; es decir “romper” la situación eliminando las
rigideces que hasta ése momento han impedido ser lo suficientemente
“plástico” para encontrar y llevar adelante soluciones. La falta de
flexibilidad equivaldría al aferrarse a las viejas posturas por el temor a
no poder adaptarse a nuevas exigencias.En líneas generales podemos afirmar
que una fractura en el intento de crear una neoarticulación transgresora:
de tratar de doblarse por donde no se puede ni se debe.Un aspecto
estadísticamente observable es que a medida que ancianas van quedando solas
aumenta el porcentaje de caídas.Por un lado podemos afirmar que es sobre
nuestras piernas y caderas que apoyamos nuestro peso para levantarnos y
seguir caminando por la vida Esto puede permitirnos señalar que a medida
que la anciana siente que se ha quedando sin apoyo de su pareja o de su
núcleo familiar que las contenga, una caída, podría ser la representación
simbólica de ese desvalimiento, sentirse sin tener en quién apoyarse.Por
otro lado podremos afirmar que las piernas están íntimamente vinculadas con
nuestra capacidad de traslado, autonomía y - algo muy importante para el
anciano - nuestra auto validezLas piernas, nuestros puntos de apoyo y auto
validez serán los órganos encargados de expresar simbólicamente las
conflictivas asociadas a estos aspectos de nuestras vidasLos cambios que
pueden ser logrados a posteriori del accidente nos pueden señalar las
dificultades de “seguir caminando por la vida” expresado en la “caída” de
su vitalidad y amor propio. Cuando un anciano estaría frente a una
situación en la cuál le es difícil reconocer que su auto validez debe ser
limitada por sus propias carencias, la caída, la fractura y el posterior
cambio de sus capacidad podría ser una forma de elaborarlo
inconscientemente En el caso del anciano, una vez accidentado su situación
y los cuidados que recibe – por parte de aquellos que hasta ese momento lo
ignoraban - le permite elaborar el conflicto recibir algo a cambio -
cuidados, atención, preocupación,- sin tener que someterse a la humillación
de pedirloY las cosas son tal cual lo plantea Sofía.· Logró que sus hijas
adaptaran todo de acuerdo a sus necesidades y aspiraciones,· Logró
mostrarles a todos que ella podía superar todo con “su fuerza”· Logró que
todos terminaran felicitándola· Logró que se escribiera éste trabajo
ÚLTIMO MOMENTO:
Sofía decidió no salir de vacaciones con Margarita y se ha quedado a cuidar
a Ofelia de un post operatorio
Bibliografía
§ Karp David; Violencia intrafamiliar en ancianos; revista de Psiquiatría
del Uruguay año LX No 333 Agosto 1996 pag 45
§ Accidentes en ancianos: las caídas; Premio de la sociedad Uruguaya de
Psicosomática 1995 (no editado)
§ Freud Sigmund; Psicopatología de la vida cotidiana “Amorrortu editores
Obras Completas§ Korovsky Edgardo; Psicosomática psicoanalítica. Editorial Roca Viva Montevideo 1990
§ Veter Nornam et al “Can Health visitors prevent fractures in elderly People”
British Medical Journal vol 304, 1992
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