Segun el Zohar



Segun el Zohar....


“almas gemelas no son dos personas mirándose la
una a la otra, sino dos personas caminando en la misma dirección, ya
que a pesar de los problemas siempre van a tener las misma metas y
aspiraciones y es eso lo que las va a mantener unidas.”

“La verdad es que el mundo funciona a un nivel que no vemos, el 99%. Cada
vez que compartes, cada vez que creces espiritualmente, estas ayudando a
tu alma gemela a crecer también, aunque ni siquiera el lo sepa,
aunque no lo veas. Cuando entiendes esto, es cuando puedes manifestar la
conexión con esta persona, ya que cada cosa que haces, sabes que no
solo te afecta a ti.”

jueves, 26 de diciembre de 2013

Un libro editado ( completo) PSICOGERONTOLOGÍA PSICOSOMATICA PSICOANALITICA DE LA VEJEZ




© Registro de derechos de autor, libro 27, nº 712, Montevideo Noviembre de 1997
INDICE
Introducción                                                                                               
La psicosomática psicoanalítica                                                           
La crisis de la edad media de la vida                                                         
Envejecer, envejecimiento y deterioro                                                      
Lo normal y lo patológico                                                                 
El narcisismo en el envejecimiento                                                   
La herida narcisista del envejecer                                                    
El sentido de la inmunidad                                                                       
Enfermedades por autoagresión o autoinmunidad                         
Patología osteoarticular                                                                                
Fracturas                                                                                              
Las articulaciones                                                                               
Afecciones inflamatorias                                                                 
Enfermedad articular degenerativa (artrosis)                                     
Osteoporosis                                                                                      
Aparato cardiovascular                                                                               
Corazón                                                                                             
Hipertensión en el anciano                                                                
Aparato digestivo                                                                                        
Anorexia                                                                                            
Disfagia                                                                                    
Aerofagia                                                                                            
Vómito                                                                                                
Úlcera péptica                                                                              
Trastornos intestinales                                                                     
Aparato urinario                                                                                       
La operación de próstata                                                                               
Trastornos endócrinos en ancianos                                                            
Diabetes                                                                                              
El caractyer diabético                                                              
El anciano diasbético que no se cuida                                      
Trastornos tiroideos                                                                          
La glándula del miedo                                                             
Trastornos en la piel del anciano                                                                  
Psicopatología dermatológica                                                 
Herpes zoster                                                                      
Dermatitis y úlceras por estasis                                                  
Prurito                                                                                       
Dermatitis seborreica                                                                
Psoriasis                                                                                    
Sexualidad en el anciano                                                                          
Impotencia de origen vasscular                                          
Impotencia de origen psicógena                                              
Vaginismo o dispareunia                                                        
Encuesta sobre sexualidad                                                
Trastornos de la memoria en el anciano                                                       
Semiología de la “pérdida normal” de memoria                       
Conclusiones                                                                   
Senilidad                                                                                                   
El diagnóstico en la demencia                                              
El sentido de la demencia                                                         
El límite de continencia del anciano en su hogar.                                         
1- El anciano                                                                           
2- El núcleo familiar cercano                                                
3- El ambiente físco donde se encuentra                               
Vivienda y urbanismo                                                                                 
Principios de atención geriátrica domiciliaria                             
Abuelidad                                                                                                 
Violencia intrafamiliar en ancianos                                                               
Accidentes en la ancianidad                                                                       
Accidentes y actos fallidos                                                      
Accidentes y suicidios                                                             
Accidentes y azar                                                                     
Accidentes y psicopatología                                                    
Accidentes y cambio                                                                  
Significados del accidentarse                                                   
Caídas en ancianas                                                                    
Los accidentes en los ancianos                                                   
Un caso clínico                                                                      
“La muerte digna”: un problema de la Bioética                                          
Psicoanálisis en la tercera edad                                                                  
Bibliografía                                                                                                

INTRODUCCIÓN
Envejecer es algo que todos hacemos a diario sin darnos cuenta, sin que lo hayamos aprendido (salvo a través de  los modelos que nos han ofrecido), por el mero hecho de permanecer en el tiempo que deviene. No tiene mérito en sí mismo. Tal vez lo tenga el cómo envejecemos, qué clase de viejo nos vamos construyendo.
Ambos autores de este libro han ido envejeciendo un poco más desde que comenzaron a escribirlo, y esperan seguir haciéndolo después de terminado. Lo han hecho a la misma velocidad, sólo que uno de ellos comenzó antes. Sin embargo, desde sus respectivas perspectiva han ido aportando para la integración de una creación que ya es conjunta.
Integración es, precisamente el concepto princeps que buscamos en esta obra. Si “integrar” es “construir las partes un todo” y “completar un todo con las partes que faltaban”(DRAE), la idea del ser humano como un todo integrado, según la clásica definición, una unidad “biopsicosocial” para quien la salud “no es la falta de enfermedad, sino el completo estado de bienestar físico, psíquico y social” (OMS), la vejez como etapa de la evolución humano (porque la evolución no es patrimonio exclusivo de una etapa, aunque se hable habitualmente más de involución) debe quedar integrada a la totalidad de la vida.
Los dos títulos del libro están en nuestro concepto integrados, y son a la vez la expresión de esa integración. Entendemos a la Psicogerontologia no sólo como el estudio del psiquismo del anciano, sino también la búsqueda de comprensión del sentido, del significado psicológico, del funcionamiento psíquico, somático y social del anciano dentro del marco aportado por la gerontología. Consideramos así a la Psicogerontología como la forma de expresión de la Psicosomática Psicoanalítica de la vejez.
Cabe también aclarar qué es la Psicosomática Psicoanalítica.
La Psicosomática, heredera de la Medicina Psicosomática, es una ciencia que investiga al ser humano en su condición de ser biopsicosocial, intentando comprender el sentido o significado inconsciente que para cada uno tiene su padecer. Ello implica valerse de la teoría psicoanalítica como un instrumento idóneo para la investigación y el tratamiento del padecimiento humano.
En consecuencia, no es éste un libro de geriatría, ni siquiera de psicogeriatría en su sentido clásico. Representa el intento de comprender al ser humano que envejece. Está escrito desde los posibles sentidos que las patologías pueden tener para cada paciente. Vale la pena señalar, y lo haremos cada vez que sea necesario, que es diferente hablar del sentido de una enfermedad, a hablar de las causas (etiología) de esa misma enfermedad.
La posibilidad de entender el sentido de los síntomas orgánicos en el anciano implica la opción de comprender el sentido inconsciente de un trozo de su biografía, más allá de su discurso verbal. Hemos pretendido con la presente obra no plantear una lista de patologías y sentidos, que al igual que respecto a los sueños, la mitología popular ha transformado en clave para probar suerte en los juegos de azar. Lo que proponemos es un marco teórico general a partir del cual se deberán enunciar -derivar- hipótesis específicas para cada uno de los casos en función de sus avatares biográficos
Es también, reconocer el sentido profundo de la vejez de la persona que está junto a nosotros en el lugar de paciente y permitirnos ser más operativos clínicamente. Implica además la opción de romper con el prejuicio bastante arraigado entre muchos psicoanalistas, de que el viejo no es pasible de ser tratado psicoanalíticamente. Por fin, es también admitir que el médico o el psicoterapeuta que trata a los ancianos (o el que se dedica a cualquier otra especialidad afín) es también un ser humano que envejece. Sin duda ello ayudará a facilitar la posibilidad empática de comprensión.
Dedicamos una parte de este libro a tratar la problemática relación entre el anciano y su familia, en tanto, como decía Ortega y Gasset, “yo soy yo y mis circunstancias”. La familia y el entorno del senescente pueden codeterminar la evolución de sus procesos, a la vez que la actitud del viejo hacia su familia influye necesariamente en la organización de ésta.
El folklore rioplatense , tan rico en sus manifestaciones, impregnado por el dejo melancólico que lo caracteriza, ha plasmado en estrofas la añoranza por la juventud perdida.
“Te acordás, hermano,/ que tiempos aquellos,/ veinticinco abriles/ que no volverán,/ veinticinco abriles,/ volver a tenerlos/ si cuando me acuerdo/ me pongo a llorar”
Es nuestra intención aportar desde estas páginas algunos elementos que faciliten la comprensión del proceso de envejecimiento, y ayudar así a despojarlo -por lo menos en parte- de su carácter melancólico.
LA PSICOSOMÁTICA PSICOANALÍTICA
"El hombre no tiene Cuerpo distinto de su Alma

pues, lo que llamamos Cuerpo

es un trozo de su Alma percibido

por los cinco sentidos,
las principales puertas del Alma
en este período de la vida."
Willam Blake (1757-1827)
Matrimonio del cielo y del infierno.(1790)
En un libro que ha de tratar acerca del enfoque psicosomático psicoanalítico de la vejez, corresponde que nos ocupemos primero de la psicomática y más específicamente del encare psicoanalítico, para luego penetrar en la comprensión del ser humano que envejece.
Al hombre le resulta imprescindible la búsqueda del sentido de la vida y de las cosas. La ciencia intenta, a través de sus clásicos interrogantes: qué, cómo, por qué, llegar a comprender la realidad. La religión misma debe uno de sus principales motivos de ser a la necesidad de encontrar la razón de lo incomprensible, con lo que el concepto de Dios adquiere la función de un principio explicativo.
A lo largo de la historia, en las distintas culturas, el hombre ha ido tratando de comprender la enfermedad de distintas maneras, algunas de las cuales mantienen actualmente plena vigencia, -dentro de su propio ámbito cultural- independientemente del grado de credibilidad que despierten.
Estamos acostumbrados a ver cómo se entiende popularmente la enfermedad como un castigo, como una injusticia o como una desgracia. Estas categorías llevan implícitas atribuir a la enfermedad ser el producto de una transgresión, de un pecado, de un destino azaroso. que se ensaña con crueldad. y se derivan de la acción de fuerzas espirituales. Resulta claro que si la enfermedad puede ser atribuible a un desorden es porque se supone que exista un orden “natural” del cual la enfermedad es la ruptura o bien es su consecuencia. Existen también concepciones energéticas, vitalistas, que atribuyen la enfermedad a la modificación en la distribución de la energía, ya sea ésta universal o individual. Todas estas interpretaciones, que podemos llamar “de sentido” o “metafísicas”, corren paralelas a las “científicas”, donde se trata de desentrañar la causa -física o biológica (etiología), el mecanismo (patogenia) y el tratamiento (causal o sintomático). Mientras las primeras intentan responder a la pregunta acerca del “por qué” de la enfermedad, la medicina clásica busca comprender el “cómo”, estudiando los mecanismos biológicos y los procesos fisiológicos y fisiopatológicos involucrados.
Con la aparición del psicoanálisis y el descubrimiento de lo inconsciente, la posibilidad de plantear el por qué de la enfermedad puede ser incluida entre las respuestas científicas, en la medida, claro, de modificar el encare epistemológico de las ciencias positivistas.
Las enfermedades, todas ellas, incluidas por supuesto las manifestaciones somáticas, pueden ser reconocidas en su significación inconsciente en función de la historia biográfica de cada persona y de su circunstancia, es decir, sus vínculos, sus relaciones afectivas, familiares, laborales. etc.
Esta concepción transforma también el no muy antiguo pero arraigado concepto de lo psicosomático[1], en tanto amplía la idea de lo psíquico como causa de determinados trastornos somáticos, por la de lo psíquico como el sentido inconsciente de toda manifestación somática de enfermedad, independientemente de la causa que la provoque. Así, la más somática de las enfermedades, con su causa más “física”, ha de resultar psicosomática por el sentido (psicológico) que tiene para quien la padece, aun cuando permanezca inconsciente para él.. Y es que siendo el ser humano psicosomático, o si se lo prefiere, psicosómatosocial, no puede enfermar más que de esa manera. A lo sumo, su enfermedad se manifestará predominantemente en uno de estos tres planos: el mental, el corporal o el conductual.
Resulta implícita la conceptualización integral e integradora de esta comprensión del ser humano, lo que Hans Kunz ha denominado la “antropología latente”, es decir, la imagen del hombre subyacente en quien encare el intento de comprenderlo.
La visión que estos conceptos nos proporcionan no sustituyen ni se oponen a la concepción clásica de la medicina, sino que la complementan., sobre todo en aspectos que esta última no tiene habitualmente en cuenta o lo hace de manera insuficiente.
Nos interesa aclarar algunos malentendidos bastante habituales. Un malentendido es lo que se produce cuando las personas creen que están hablando de lo mismo, y en realidad están hablando de distintas cosas que no se explicitan.
Así como, por ejemplo, difícilmente alguien pensaría que la radioterapia sea el tratamiento de los rayos o de las radiaciones, sino , como en realidad es, el tratamiento mediante radiaciones, de una persona afectada por una determinada enfermedad, y así como la Somatoterapia no es el tratamiento del cuerpo, sino el tratamiento de personas mediante técnicas corporales, así la Psicoterapia no es el tratamiento del psiquismo o del alma, sino el tratamiento de la persona total, única, mediante técnicas psicológicas.
El instrumento básico que la psicoterapia, que el psicoanálisis utiliza es la palabra. Y podríamos preguntarnos: ¿La palabra es algo psíquico o físico? Seguramente, si la comprendemos como el producto de las vibraciones de las cuerdas vocales y de la posición de la lengua, los dientes, los labios del que habla, es decir, del aparato de fonación, vibraciones que se transmiten por el aire hasta impresionar un aparato auditivo de quien escucha, que pueden ser medidas en su volumen, en su tono, etc., evidentemente la palabra es un fenómeno físico. Pero si pensamos en el aspecto semántico, es decir, en el sentido de la palabra, y en la carga afectiva que denota en quien la dice y que provoca en quien la escucha, es un fenómeno psíquico.
Entonces aunque esto pueda resultar obvio decirlo, el cuerpo, lo físico es aquello que podemos percibir mediante los sentidos o sus extensiones, y lo psíquico es aquello que podemos comprender, lo que tiene sentido. Desde este punto de vista, físico y psíquico son dos maneras que tiene nuestra conciencia de percibir la realidad.
Así podemos decir que el ser humano, que tiene un cuerpo, o mejor dicho, que es un cuerpo, que es un psiquismo (o si se quiere, un alma), que se relaciona con otros seres humanos, es a la vez algo más que eso, es una persona, una totalidad. Tal ves no tengamos la palabra justa, completa, que lo defina. La vieja fórmula del "ser biopsicosocial" podría acercarse bastante, aunque también habría que agregarle la historia: el ser humano vive en un tiempo histórico, pero además tiene una historia propia, que se entrecruza con la historia de aquellos con quienes convive y que se vincula también con la de sus antepasados.
El psicoanálisis es un método de investigación del inconsciente, a la vez que una teoría del funcionamiento del psiquismo y una técnica psicoterapéutica del ser humano con manifestaciones psíquicas o somáticas de enfermedad.
Cuando Sigmund Freud creó el psicoanálisis, éste surgió como un método de tratamiento para las neurosis de personas adultas; poco a poco ha ido ampliando el espectro de sus aplicaciones, tanto desde el punto de vista de la patología como del etario: en el primer caso, al tratamiento de las psicosis y de las enfermedades somáticas; en el segundo, al tratamiento de niños, adolescentes y ancianos. Precisamente, la aplicación de los conocimientos psicoanalíticos a la medicina ha abierto las posibilidades del encare denominado "Medicina Psicosomática".
Incluiremos aquí algunos conceptos que uno de nosotros ha desarrollado en el libro Psicosomática Psicoanalítica: (Korovsky, 1990)
“Se ha dicho que el psicoanálisis se ocupa del cuerpo erógeno, del cuerpo representado y no se ocupa del cuerpo biológico, del cuerpo de los anatomistas.
Conviene hacer algunas precisiones:
1) Algunas, de tan obvias, ni merecerían ser hechas, por ejemplo, que al hablar del "cuerpo de los anatomistas" se están refiriendo al cuerpo que los anatomistas estudian. Y éstos, los anatomistas, salvo que hagan vivisección (en cuyo caso se denominan cirujanos) trabajan sobre cadáveres. Los médicos y terapeutas trabajamos con personas vivas.
2) El cuerpo biológico en tanto cuerpo que estudian los biólogos, es una abstracción, tanto como lo puede ser el psiquismo que estudian los psicólogos. El anatomista o el fisiólogo, al investigar un órgano o una función, están haciendo una escisión de un todo complejo que es el ser humano.
En otras palabras:  para poder comprender algo, en este caso al ser humano, la ciencia ha seguido un método analítico, separando en partes. Entonces estudiamos la forma del cuerpo y de los órganos mediante la anatomía y la histología, su composición con la química, el funcionamiento a través de la fisiología, el  psiquismo y la conducta mediante la psicología, los vínculos con la sociología. También estudiamos la historia natural de las enfermedades mediante la patología, como si las enfermedades existieran por sí mismas. En realidad, no existen las enfermedades, existen personas enfermas. Este es un viejo axioma médico muchas veces olvidado. Y a veces nos olvidamos de volver a juntar las partes para entender al todo. El todo del ser humano es mucho más que un sistema biofísico o bioquímico especialmente complicado. Por eso el médico clínico, (y la clínica es donde se junta la suma del saber médico) debería ser un antropólogo médico.
En la persona viva, la biología está íntimamente impregnada por la psicología (e incluyo en ella la psicología social y la sociología).
Cuando uno se da el tiempo suficiente como para comprender a una persona, se da cuenta de que lo que no dice con la palabra lo expresa con los gestos o bien con el funcionamiento de los órganos.
Por ejemplo, cuando interrogamos a un paciente con una úlcera de estómago, habitualmente preguntamos qué relación hay entre el dolor o la acidez y la comida, le preguntamos qué come y cuándo come, pero muy difícilmente le preguntemos con quién come y de qué hablan  cuando come. El maestro Lain Entralgo decía, y aunque no tengamos estadísticas para confirmarlo, a mi no me cabe dudas de su razón, que muchas úlceras de estómago se han curado porque una suegra se ha mudado de casa (y que nos perdonen las suegras).
3) Con respecto al llamado "cuerpo erógeno" son necesarias algunas puntualizaciones:
a) Freud utilizó el concepto de "zona erógena" para referirse primero a aquellas partes del cuerpo que eran particularmente excitables sexualmente (y recordemos aquí que Freud diferenciaba muy bien lo que era sexualidad de la genitalidad), y las localizó en la superficie corporal, en la boca, el ano y los genitales. Luego lo extendió a todos los órganos internos. Dijo que todos los órganos, tanto internos como externos, y el cuerpo como una totalidad funcionan como zonas erógenas. Y en relación con la pulsión, que los órganos corporales son su fuente, y que con su funcionamiento aportan desde su excitación a la excitación general.
Desde este punto de vista, todo cuerpo vivo es un cuerpo erógeno.
b) Si bien podemos hablar entonces de una erogeneidad propia de cada órgano o zona corporal, mediante mecanismos de desplazamiento distintas zonas pueden ser cargadas con erogeneidad proveniente de otras, tal como Freud lo plantea, por ejemplo, en 1910 en "El concepto psicoanalítico de las perturbaciones psicógenas de la visión", donde muestra que el ojo puede quedar cargado con libido genital, dando lugar a una patología ocular. También puede ocurrir que la boca resulta cargada con libido vaginal (por un desplazamiento de abajo a arriba) o viceversa.
Lo interesante de estos desplazamientos libidinales y depositaciones de fantasías inconscientes es precisamente que cuando hay demasiada incompatibilidad en la depositación, es decir, entre la fantasía desplazada y el órgano sobre el que se produce el desplazamiento, se genera una patología por alteración de la función y/o de la forma de ese órgano.
En 1968 escribimos con el Dr. Luis Chiozza y un grupo de colegas un trabajo que se llamaba "Una idea de la lágrima" en el que estudiábamos precisamente el sentido del llanto, y mostrábamos cómo en ciertas condiciones cualquier exudación, cualquier catarro, puede ser un llanto vicariante (el asma, un catarro vaginal, la urticaria, el resfrío, etc.), que adopta una particular zona de expresión según el objeto llorado y la fantasía inconsciente predominante.
Pero también hay que tener en cuenta que si hablamos por ejemplo de una fantasía oral, ésta algo debe tener que ver con el órgano al que llamamos boca, y lo mismo en relación con fantasías anales o genitales. Es decir, que la fantasía tiene seguramente una relación con lo que llamaré el cuerpo real. Y esto nos conduce al otro punto que quería comentar.
4) Cuando se habla del "cuerpo representado" también convendría tener en cuenta algunos elementos de interés:
a) En primer lugar ¿se estará hablando de representaciones conscientes, preconscientes o inconscientes?
Veamos brevemente lo que nos dice la teoría psicoanalítica en este punto:
En relación con el concepto de pulsión (que por otra parte Freud consideraba como un concepto límite entre lo somático y lo psíquico, es decir, desde un punto de vista es un concepto psicosomático), Freud plantea que la pulsión nace de su fuente, que es somática, es decir, corporal, y se fija en el representante-representativo, que es inconsciente y que queda primariamente reprimido. Lo primariamente reprimido permanece siempre inconsciente, y por consiguiente es también siempre incognocible directamente: solamente podemos llegar a conocerlo por inferencia.
Algunas de estas representaciones inconscientes pasan su carga (la transfieren) a las representaciones sustitutivas preconscientes, donde pueden ser o no reprimidas secundariamente, y las que no lo son, logran llegar a la conciencia.
Es decir, que existen representaciones corporales conscientes-preconscientes e inconscientes. Sin embargo, cuando habitualmente se menciona el "cuerpo representado" se está refiriendo a las representaciones consciente-preconscientes. Pero esta postulación dejaría de lado las representaciones inconscientes, fundamentales para una comprensión psicosomática de las enfermedades orgánicas”.
Cuando Freud estudió a sus pacientes histéricos, creó los conceptos de "histeria de conversión" y "conversión simbolizante" para referirse a las manifestaciones corporales que simbolizaban conflictos inconscientes.
Otro psicoanalista, Otto Fenichel, acuñó el término "organoneurosis" para designar las manifestaciones corporales que, teniendo una causa psíquica, no tendrían según él (y muchos otros psicoanalistas) significación simbólica. También se ha utilizado y divulgado para estos casos el término "somatización".
Progresivamente bajo la denominación "psicosomático" se han ido englobando distintos conceptos. Primero se denominó así a un conjunto de enfermedades en cuya etiología, es decir, la causa que la provoca, intervienen poderosos factores psicológicos. Estas enfermedades, estudiadas sobre todo por el médico y psicoanalista Franz Alexander y su escuela de Boston, eran: asma, úlcera gástrica, colitis ulcerosa, rinitis alérgica, artritis reumatoidea, tirotoxicosis, y la dermatitis alérgica. Desde entonces y con este mismo enfoque se han ido agregando muchas otras.
También el término psicosomático ha sido utilizado para designar a un tipo de paciente que habitualmente reacciona con trastornos corporales frente a sus conflictos vitales (D. Líberman, P. Marty).
Sin embargo, algunos de nosotros (y en "nosotros" estoy involucrando sobre todo a psicoanalistas de la escuela rioplatense: F. Cesio, L. Chiozza, S. Aizenberg, J. Granel entre otros), creemos, siguiendo en esto a Victor von Weiszaecker, creador de la Medicina Antropológica, que la enfermedad somática es una de las maneras a través de las cuales se expresa el sujeto inconsciente; no en algunas enfermedades, sino en todas ellas; y no sólo en la enfermedad: también la forma, la función y el desarrollo, son la expresión de la interioridad del ser vivo. Configura, tal como lo expresara Chiozza (1974) la manera “a través de la cual el sujeto [inconsciente] se expresa, un modo de lenguaje, que Freud nos enseñó a descifrar”.
Y no son psicosomáticas las enfermedades meramente porque estén influidas o provocadas por factores psicológicos. En realidad no es ninguna novedad decir que lo psicológico influye sobre lo corporal. Son psicosomáticas en tanto tienen un sentido, un significado, el cual está íntima y específicamente vinculado con la biografía y el vivenciar del sujeto. Las enfermedades son la forma que la persona tiene de expresarse, a la manera de una lenguaje primitivo, "a puro cuerpo", cuando la palabra o el gesto no alcanzan, no existen o no pueden ser pensados. Lo que fundamentalmente se expresa a través de las enfermedades son los afectos que no pueden o no deben llegar a la consciencia.
Los afectos son esencialmente psicosomáticos también en el sentido de que presentan un tono emocional y reacciones corporales. Por ejemplo, cuando tenemos vergüenza nos ponemos colorados porque se dilatan las arteriolas y vasos capilares del cuello y de la cara; cuando tenemos miedo, nos ponemos pálidos, nos palpita el corazón, transpiramos, es decir, tenemos una serie de síntomas corporales que llamamos los "concomitantes somáticos" del afecto, y que desde el punto de vista fisiológico están gobernados por el sistema nervioso autónomo o vegetativo. Pero algunas veces nos ponemos colorados sin percibir el sentimiento de vergüenza, (son los otros quienes nos lo dicen) o tenemos taquicardia, sudor frío y la piel erizada, pero no nos damos cuenta que podamos sentir miedo.
Es decir, que las emociones, (y recordemos que "moción" es "movimiento") se pueden expresar como sentimientos conscientes acompañados de manifestaciones corporales, o bien estos sentimientos no aparecen en la conciencia, pero sí aparecen síntomas corporales. Unas veces estos síntomas guardan una relación coherente con los afectos, decimos que tiene una relación simbólica y es el caso de lo que llamamos "conversión" simbólica, en la que habitualmente hay trastornos funcionales, pero no en la estructura íntima de los órganos. En las llamadas enfermedades orgánicas queda destruida la coherencia del afecto, el cual se descompone en sus inervaciones de tal manera que la consciencia sólo percibe las manifestaciones somáticas, y los afectos permanecen inconscientes. Es por eso que muchísimas veces los pacientes rehusan un tratamiento psicoterapéutico, porque sienten que su enfermedad "es del cuerpo", es decir, es "real", como si lo psicológico no fuera real, o que si es un mal físico, no puede ser encarado con "meras palabras". Esto muchas veces se ve reforzado por el médico tratante, quien después de un exhaustivo examen, puede decirle al paciente: "quédese tranquilo, lo suyo no es nada, es puramente psicológico". A lo que también muchas veces el paciente contesta, y con razón: "Pero Dr., a mi me duele de veras". Y esto también es un malentendido.
Es un malentendido porque están hablando de cosas distintas sin saberlo. El médico dice que el paciente "no tiene nada" porque para él, desde una comprensión organicista, "tener algo" implicaría poder detectar por métodos clínicos o paraclínicos, un trastorno en la función o en la forma del cuerpo. Y si lo encontrara, entonces, para él, el padecimiento no sería psicológico, o por lo menos, lo "psicológico" sería secundario a la enfermedad, por ejemplo, estar triste por estar enfermo.
El paciente se siente incomprendido porque piensa que el médico "no le cree" que le duela, ya que no encuentra una causa orgánica que explique ese dolor. Pero además, para este paciente, que le digan que su dolor es psicológico significa que "es irreal", que él se lo está inventando, que no es "de veras". En otras palabras, cree que lo están tratando de loco o cuando menos de simulador.
Si el médico pudiera tener el tiempo y la disposición necesaria como para conversar con el paciente e interiorizarse de su vida, de los problemas que lo aquejan, si lograra además la confianza de éste como para que pudiera hablar libremente, sintiendo que estas cosas al médico también le interesan, es posible que ambos llegaran a comprender qué significa para esta persona su dolor, qué está expresando con él, y hasta es posible que además de sentirse reconfortado y comprendido, su dolor halla disminuido o desaparecido. Al fin y al cabo, el dolor es una sensación, pero también es un sentimiento.
Algunas veces, el médico, que no tiene tiempo o disposición para ello, hace un pase para el psiquiatra o el psicólogo, pero lamentablemente resulta bastante habitual que el paciente no lo acepte, porque persiste el malentendido.
Pero aún en aquellas enfermedades más claramente somáticas, desde un resfrío hasta un cáncer, desde un infarto hasta una fractura o un accidente, deberíamos preguntarnos, siguiendo en esto a Víctor von Weiszaecker (profesor de la Escuela de Heidelberg) ya citado: ¿por qué esta persona se enferma en éste momento de su vida y no en otro, de ésta precisa enfermedad y no de otra?
Cuando investigamos psicoanalíticamente a estos pacientes, nos damos cuenta de la íntima relación que existe (desde el punto de vista del inconsciente) entre su enfermedad o su accidente y su biografía, entre la enfermedad y la conflictiva por la que atraviesa. Pero esta relación es de significado, y no de causa a efecto. Esta significación siempre es inconsciente para el paciente. La enfermedad o el síntoma emergente es la que mejor expresa, de una manera simbólica, el conflicto subyacente.
En otras palabras, consideramos que la enfermedad orgánica puede ser también comprendida como la manera crípitca (es decir, que expresa pero a la vez oculta) de manifestar afectos y fantasías reprimidas. La posibilidad de comprender y hacer conscientes estas fantasías permiten rescatar un trozo de la biografía del paciente que de lo contrario quedan como puntos ciegos, rellenados por la representación “enfermedad”. También logra el paciente una visión más integrada de sí mismo, vinculando sus manifestaciones orgánicas con su situación vital.
La imposibilidad de procesar determinadas ansiedades y conflictos en un nivel consciente-preconsciente mediante la verbalización, el soñar, la formación de síntomas claramente conversivos, lleva a que esos conflictos se manifiesten principalmente de dos maneras: a) una modalidad “expulsiva”, en la que, con los elementos que la realidad proporciona, se crea un escenario en el cual se expresa mediante un accidente el sentido inconsciente de dicho conflicto; o b) una modalidad introyectiva, a la manera melancólica, donde la modificación autoplástica (del propio cuerpo) genera una enfermedad orgánica. Se deduce, de todo esto la implicancia del trastorno narcisista en estos tipos de manifestaciones.
En términos generales, podemos decir que entre los factores que funcionan como causas psicológicas eficientes, en el caso de las enfermedades, suele ser la pérdida o separación de un ser muy significativo afectivamente, o una situación que implique una grave pérdida de la autoestima, como se podrá encontrar en los capítulos correspondientes, particularmente el referido al sistema inmunitario;y en el caso de los accidentes, podemos decir que toda situación de cambio es potencialmente accidentófila, por lo que toda persona que está pasando por una situación de cambio debe extremar sus precauciones porque está predispuesta a los accidentes. Nos remitimos a los capítulos correspondientes.
Vale la pena dejar bien claro que el comprender el sentido de una enfermedad no implica decir que ésa sea su causa. Una enfermedad puede tener causas infecciosas, traumáticas, inflamatorias, metabólicas, incluso psíquicas, pero además, puede tener, de hecho tiene, aunque no siempre se lo pueda descubrir, un sentido psicológicamente comprensible en función de la historia vivencial del sujeto. Y así cómo el hallar un significado comprensible psicológicamente para la enfermedad no nos exime de buscar las causas eficientes, el hallazgo de una causa eficiente no nos exime de investigar el porqué inconsciente de esa enfermedad. Ambos métodos de investigación pueden ser complementarios y ayudar a la elección de una terapéutica, a modificar una evolución o por lo menos el modo actual en que la enfermedad se manifiesta. Pero es también muy importante aclarar (para evitar falsas expectativas) que el hecho de hallar el sentido inconsciente de una enfermedad no asegura necesariamente su modificación o su curación (como tampoco lo asegura el tratamiento médico). Como lo ha señalado acertadamente Chiozza, una enfermedad grave para la medicina lo es también para el psicoanálisis. Sin embargo, la posibilidad de hacer consciente el sentido hasta entonces inconsciente de su padecimiento, en algunos casos hace cesar el síntoma; en otros habilita al paciente a encarar distintas modalidades de resolver la situación que hasta entonces solamente se descargaba en la enfermedad; en cualquier caso, ayuda a transformar el padecimiento corporal en un conflicto de vida así más sobrellevable, incluso haciendo consciente los posibles beneficios secundarios que genera, pero también el altísimo costo que demanda, muchas veces no suficientemente redituable. Todo ello es posible en tanto la comprensión trascienda el mero plano intelectual para hacerse plenamente vivencial, adquiriendo “encarnadura”.
Para comprender la enfermedad corporal como una manifestación simbólica de un conflicto inconsciente, como la expresión de fantasías y de afectos sofocados que sólo pueden descargarse mediante actos motores y secretorios a través de las “claves de inervación” situadas en las representaciones del inconsciente (Freud, 1900, pág. 573), se requiere del terapeuta una formación especial. Cuando Freud se refiere en la interpretación de los sueños a los símbolos universales, dice que el sentido de ellos no debe ser buscado en el discurso del paciente, quien habitualmente no tiene asociaciones para ellos, sino en otras fuentes: los mitos, el lenguaje popular, el arte, etc.: es decir, en fuentes que recogen el patrimonio común de la humanidad (“los mitos son los sueños que la humanidad sueña”). Creemos lícito comparar la “historia natural” de las neurosis que nos enseña la psicopatología en las que, con Freud, diferenciamos los síntomas individuales de los síntomas típicos (“con mucho los más frecuentes”) con la “historia natural” de las enfermedades orgánicas, cuyos “síntomas típicos” constituyen la Patología Médica, y son los que permiten reconocerlas, más allá de las diferencias individuales. (Esta es precisamente la relación entre la Patología Médica y la Clínica Médica.)
Se ha definido el signo como lo que señala una presencia, y al símbolo como lo que señala una ausencia. Nada se opone a que un mismo síntoma sea un signo (de una presencia) y a la vez un símbolo (de otro particular ausente). Los síntomas corporales que denotan la existencia de un referente al que llamamos “enfermedad” son a la vez, símbolos de un referente que “en ese momento” permanece ausente, inconsciente tanto para el paciente como para el médico. Si logramos, mediante el análisis, “enfocar” y reconocer el sentido de esa enfermedad, “en ese momento” no veríamos la enfermedad como tal (en términos de la Patología Médica) sino como una dramática, como un suceso de vida o como un afecto que se descarga.
De la misma manera que con los símbolos universales de los sueños, comprender la simbolización contenida en los síntomas corporales requiere recurrir a otras fuentes: las que Freud mencionaba y además, a la lingüística, a la etimología, la morfología, la biología comparada, etc. Decía Weiszaecker “Es una idea atractiva el que la función fisiológica escueta no se comporte de otra manera (que) como lo hace el hombre bien comprendido psicológicamente”. En la medida en que el psicoanálisis busca comprender sentidos, esta “lectura” que podríamos llamar “metafórica” de los aportes que otras ciencias nos proporcionan, resulta pertinente, pues nos ofrece representaciones más adecuadas a los fines de esa comprensión.
Es cierto que en el ámbito psicoterapéutico puede resultar fácil caer en exageraciones interpretativas de atribución de sentido. Freud fue bastante explícito cuando al referirse a la interpretación simbólica de los sueños decía que resultan imprescindibles las asociaciones del soñante. De la misma manera, la interpretación simbólica de las manifestaciones somáticas de enfermedad resulta insuficiente, requiriendo también las asociaciones del paciente, a la vez que la comprensión de las circunstancias biográficas y sociales que las condicionan.
Hasta aquí una visión somera y panorámica de la Psicosomática Psicoanalítica, instrumento con el cual abordaremos en las páginas siguientes, la comprensión del proceso humano del envejecimiento.
LA CRISIS DE LA EDAD MEDIA DE LA VIDA
Crisis
Cuando uno ya ha pasado
la crisis de la adolescencia
la crisis de los treinta
la crisis de los cuarenta
la crisis de los cincuenta
cree que ya ha pasado
todas las crisis.
También lo creía
cuando pasó la crisis de la adolescencia
y después de los treinta.
También lo creía
allá por los treinta y ocho
que es cuando comienza
la crisis de los cuarenta
y más tarde
a los cuarenta y siete
que es la edad
de la crisis de los cincuenta.
Cuando uno cree que ha pasado
todas las crisis
se da cuenta
que la última crisis
es darse cuenta
que uno ha pasado.
(“Desde ayer a penas”)
Vale la pena definir las dos premisas del título: qué entendemos por crisis y por edad media de la vida.
El Diccionario etimológico de Corominas define Crisis, como “mutación grave que sobreviene en una enfermedad para mejoría o empeoramiento”, “momento decisivo en un asunto de importancia”, en latín, crisis, tomado del griego krisis, ‘decisión’, derivado de krinö ‘yo decido, separo, juzgo’. Aunque pueda discutirse que la vida sea una enfermedad, pese a que tiene mal pronóstico, sin duda es un asunto de importancia. A lo largo de ella se van generando períodos o etapas en los que se producen cambios, mutaciones, momentos nodales que requieren decisiones. Si nos planteamos la vida de un sujeto como un continuo que tiene su comienzo en la concepción y el fin en la muerte, podemos también hacernos la idea de una sucesión de períodos críticos.
El concepto de “período crítico” surge en embriología experimental, cuando se advierte que determinados efectos se producen solamente en ciertos momentos del desarrollo. Luego, en etología, Konrad Lorenz lo aplicó para el fenómeno de impronta, que se adquiriría en un período determinado inmediatamente después del nacimiento.
Colombo, en 1982, ha especificado criterios que permiten definirlo como el momento durante el ciclo vital en el cual el organismo es más sensible a una determinada influencia externa diferente de lo observable en otros momentos. Sin embargo, el término “período crítico” ha sido habitualmente utilizado más como metáfora que en el sentido duro que lo planteara Colombo. En el lenguaje popular se habla habitualmente de “período crítico” o “edad crítica” también para referirse a la menopausia de la mujer.
No tenemos un diccionario que nos defina la “edad media de la vida”. Se estaría tentado a concebirlo como un concepto estadístico referido a la media de vida de las personas en una época y lugar determinado.
Con mayor propiedad deberíamos hablar de la crisis de la mitad de la vida, aunque es difícil determinarla . Si tomáramos el criterio estadístico al que hacíamos referencia y consideramos la expectativa de vida al nacer, actualmente en el Uruguay, el promedio es aproximadamente 72 +2. En todo caso, no se trata exactamente de la media estadística; sino de una etapa vivencial, aunque algunos autores hablan del “middle life syndrome” referido a la post-cincuentena.
En consecuencia, cuando hablamos de la mitad de la vida nos referimos a un período variable que abarca, según los individuos, desde los treinta y ocho hasta los cuarenta y seis años, para algunos hasta la cincuentena, aunque las edades que remiten a la terminación de una década, los llamados “números redondos”, aquellos acabados en cero, adquieren afectivamente un carácter más significativos en cuanto a delimitar épocas o etapas cumplidas o a cumplir. Corresponde, desde el punto de vista vivencial, al momento en que se empieza a sentir que se puede estar envejeciendo, a admitir que existen límites a la vida.
Tenía el Dante 37 años cuando escribió la Divina Comedia, la que comenzó diciendo: “Hacia la mitad de la travesía de nuestra vida, me encontré con un bosque oscuro en el que había perdido el camino recto. Ah, cuán difícil es hablar de ese bosque, salvaje, áspero y denso, cuyo recuerdo renueva mi temor. Es tan amargo, que difícilmente la muerte pueda serlo más.” Elliott Jacques propone la interpretación de este párrafo como la metáfora poética mediante la cual el autor se refiere a la crisis de la mitad de la vida, a la vez que la descripción del “primer enfrentamiento conciente, total y elaborado, del poeta con la muerte”. En realidad, parece más la expresión del proceso elaborativo de un cuadro melancólico.
Paralelamente a este aspecto vivencial, subjetivo, deberíamos considerar el “correlato corporal”. En este sentido adquiere importancia lo que los biólogos denominan “envejecimiento cerebral precoz”, especialmente del sistema neuronal dopaminérgico neuroestriado, al que se le atribuye, en el plano somático, síntomas de fatiga, cansancio, disminución de la capacidad muscular y sexual; en lo afectivo, ansiedad y desinterés, irritabilidad o inhibición y en lo intelectual, disminución de la capacidad de concentración, de la atención, de la memoria y de la capacidad de expresión.
En esta etapa muy habitualmente se han concretado determinados logros: la familia establecida; el trabajo o la actividad profesional organizada; los padres han fallecido, o si aun viven, están jubilados o próximos a ello; los hijos han llegado a la adolescencia o están transitando hacia la juventud.
En relación con esto último, un elemento interesante de constatar es la relación muchas veces de simultaneidad existente entre las crisis de las tres generaciones, abuelos, padres e hijos adolescentes. Si en estos últimos las ansiedades depresivas determinan los clásicos duelos por el cuerpo y la identidad infantil y por los padres de la infancia, en la mitad de la vida, en cambio, las depresiones ocurren por lo que no se ha podido realizar aún, y las defensas más utilizadas, las maníacas., mientras que en la vejez, los duelos son por los objetos de amor perdidos, por los cambios corporales que incluyen la pérdida o disminución de funciones, y por la identidad socio-profesional al llegar el momento de la jubilación.
Esta coexistencia crítica intergeneracional hace que se incrementen en el adulto en la etapa crítica que nos ocupa las dificultades de relación con los hijos, y también con los propios padres, aunque habitualmente habría una mayor posibilidad de identificación con éstos.
Según la definición de crisis, en este período de la mitad de la vida se produce una vivencia depresiva vinculada al temor a que se “pase la vida”, a “envejecer”, con el sentimiento de “no haber vivido” determinadas cosas, de “no haber cumplido”. Mientras que en la adolescencia y la juventud existe el sentimiento de “tener tiempo” o que en el mañana se concretarían las espectativas, en la etapa que nos ocupa aparece el miedo a “no tener tiempo” o a tener que renunciar a lo que ya no se logró. Estos sentimientos quedan vinculados básicamente a dos factores:
Por un lado, a la ruptura de la negación de la muerte propia, que diríamos “normalmente” se realiza durante el período de infancia, adolescencia y juventud, en que la idea de la muerte es más un concepto intelectual y se refiere a la experiencia de la muerte de los otros, para pasar a tener un sentido más realista, con lo que también se renuncia a la ilusión de inmortalidad..
Por otro lado, al juicio de los ideales insatisfechos, de lo que no se ha podido realizar hasta entonces, que adquieren el carácter de un reproche. y generan sentimientos de culpa y desilusión. Y es que, lo que habitualmente uno se reprocha, es lo que no ha hecho. Precisamente, esos ideales, si bien tienen una historia gestada muchas veces en la infancia, e incluso son la expresión de identificaciones pasivas recibidas de los padres, (el mandato parental de cumplir los ideales insatisfechos de ellos) se han fortalecido y estructurado durante la adolescencia.
Esta relación con los ideales insatisfechos puede llevar a :
1.    estados depresivos que pueden llevar a la melancolía,
2.    “actuaciones” que intentan demostrar que uno “está todavía vigente”, o que buscan borrar el envejecimiento (por ejemplo, rupturas de parejas y formación de nuevas con compañeros más jóvenes, con los cuales puede llegarse a tener nuevos hijos, o recursos de cirugía estética, tanto en hombres como en mujeres);
3.    manifestaciones hipocondríacas como defensa frente a la idea de muerte o enfermedad; o bien
4.    se activan las ambiciones, tratando de lograr urgentes realizaciones con el sentido de “ganar o recuperar tiempo”.
Las condiciones de la realidad socioeconómicas pueden reforzar las demandas que recaen sobre el adulto maduro, incrementando las ansiedades persecutorias al dificultar la concreción de las aspiraciones ideales. Exigencias desmedidas que no son procesadas adecuadamente pueden resultar en enfermedades orgánicas, del tipo de infarto de miocardio, gastritis o úlceras, hipertensión, impotencia o esterilidad., o bien aquella manifestación somática de enfermedad que exprese mejor el conflicto concientemente impensable.
Otra posible vicisitud de la crisis de cambio, cuando el conflicto entre el deseo de cambio y la resistencia narcisista al mismo se hace inelaborable, es el accidente. La colisión, el choque entre ambos impulsos, al no tener otra modalidad expresiva, puede ser actuada, expulsada, y con los elementos que el azar y la realidad provee, se organiza una escena, el accidente, que puede estar al servicio del cambio o del no cambio. Hay quienes necesitan accidentarse para poder cambiar; otros se accidentan para evitar los cambios.
Son también circunstancias provenientes de la realidad las que posibilitan se pongan de manifiesto diferencias en las crisis por la que transitan los diferentes géneros.
Ya hemos mencionado, aunque someramente, la crisis de la menopausia en las mujeres. Volvemos a encontrarnos con la raiz griega “krinö” incluída ahora en lo endócrino, como crisis hormonal, de la que seguramente los hombres no son ajenos. Es para ellos que ha sido creado el término “andropausia”.
Para algunas mujeres puede resultar difícil asumir la pérdida progresiva de atributos de belleza física por la edad, en tanto, sometidas a un estereotipo social, ser joven y bella equivale para ellas a ser atractivas y queribles.
También a las mujeres se les plantea el conflicto de cambio de roles cuando los hijos crecen y comienzan a irse (el llamado “síndrome del nido vacío”) y la función de madre de niños pequeños, que pudo haber ocupado el eje central de su vida por un largo período, da lugar a la búsqueda de nuevos intereses.
Otra circunstancia crítica de la mujer madre de hijas adolescentes, al coincidir la menopausia de una con la menarca de la otra, dando lugar a sentimientos de rivalidad cuando estos procesos no han sido bien elaborados.
En términos generales, es el crecimiento de los hijos (tal vez mucho más que el envejecimiento de los padres) lo que da la noción del transcurso del tiempo y del propio envejecimiento.
Pero además, la incorporación de la mujer al mercado laboral ha determinado que aumenten las exigencias que debe asumir, ya que se espera de ella que trabaje y además se siga ocupando de la casa y la familia. Las circunstamcias de rivalidad y competencia que se crean entre los géneros repercute también en la organización de las parejas y en la consiguiente distribución de los roles. La posibilidad de la independencia económica de la mujer la habilita a actitudes también de mayor independencia en otros planos de su vida, lo cual contribuye a que pueda encarar con mayor libertad las decisiones a las que se vea abocada.
Precisamente el crecimiento de los hijos enfrenta muchas veces a la pareja, al quedar nuevamente solos, a su realidad, lo que establece una crisis de la cual puede emerger fortalecida o no.
Todas estas situaciones críticas determinan entonces la necesidad de revisar el camino recorrido y la posibilidad de decidir un replanteo, un cambio. Cuando esto es posible, y se logra la “resignación” de determinadas metas ideales para plantearse otras más realistas y viables, se genera el sentimiento de reconciliación consigo mismo. Es cuando, al decir de Leclaire se logra “matar al niño narcisista”, a ese yo ideal que exige la perfección y la inmortalidad..
Se utiliza aquí el término resignación no en su sentido religioso o de renuncia, sino en el original, de darle un nuevo signo, un sentido diferente a esas metas. Resignar significa etimológicamente, romper el sello, es decir, remover la marca, el signo, posibilitando así la resignificación.
Ciertamente habrá cosas que ya no se lograrán o que podrán quedar inconclusas, y que será necesario duelar. Pero también será posible entonces aceptar la idea de que lo que no se ha logrado realizar hasta los cuarenta años, por ejemplo, será preciso hacerlo de otra manera a partir de los cuarenta.
Un ejemplo de ello lo proporciona el tema de la creatividad. Eliott Jaques (1965) en un lúcido trabajo que ya tiene más de treinta años, plantea la relación entre la capacidad creativa y la crisis de la mitad de la vida. Estudiando la etapa crítica de los creadores, advierte que ésta puede expresarse de tres maneras diferentes:
a) puede acabar la creatividad por agotamiento o por muerte real;
b) la capacidad creadora puede comenzar a mostrarse por primera vez, o
c) puede producirse un cambio decisivo en la calidad y contenido de la creatividad.
El primer grupo lo integran genios como Mozart, Rafael, Chopin, Rimbaud, Purcell, Baudelaire, Watteau; en el segundo grupo aparecen Bach, Racine, Goldsmith, Constable y Goya. Como representantes del tercer grupo, aquellos en los que se produce un cambio significativo, están Goethe, Miguel Angel y Freud.
Pero estas posibilidades creativas, seguramente en otra medida, están presentes en todos, y no tienen que ser privativas del genio. Cada uno en su medida, sin necesidad de estridencias geniales, puede encarar la segunda mitad de su vida de una manera más genuina en tanto logre encontrar esa otra manera de resolver las ansiedades básicas de esta etapa: la angustia ante la finitud de la vida, la necesidad de trascendencia, la liberación de los ideales enajenantes recibidos de los padres que se tiene la obligación de cumplir, el mantenimiento de la capacidad creadora y de la propia identidad. Una tarea nada fácil, pero que permite intuir una madurez más serena y luego un envejecimiento saludable.
Sin embargo, es preciso aclarar que estas consideraciones son de orden general, y cada vida es particular y específica. La clásica expresión, posiblemente de Ajuriaguerra, de que cada cual envejece según ha vivido, bien puede ser aquí aplicada,


ENVEJECER, ENVEJECIMIENTO Y DETERIORO
Tradicionalmente se ha diferenciado a lo largo de la vida de los distintos seres un período de predominio anabólico, o de asimilación y crecimiento, otro de predominio del catabolismo, es decir, de desasimilación o de declinación, y entre ambos una etapa de equilibrio. Ellas corresponden, en el hombre, a la infancia, la madurez y la vejez.
La vida del ser humano es un continuo devenir que comienza con las expectativas de sus progenitores previas a la concepción y se mantiene hasta el momento de su muerte, y si adoptásemos otros puntos de vistas, podríamos asegurar que se continua con sus realizaciones materiales (como los artistas y sus obras) y sus descendientes, más allá de ese momento.
Dos posiciones relacionadas con este tema reflejan las opiniones mas importantes dentro de la Teoría de la Evolución.
Una afirma que la Evolución es el resultado de una serie de cambios fortuitos sin ningún tipo de predeterminación ni intención significativa. Cambios que, de ser efectivos para la adaptación, se mantienen, y de no serlo, se eliminan. Esto permitiría explicar la razón por la cuál, en muchos casos el envejecimiento no es “parejo” en todo el ser, y aparecen órganos o sistemas que envejecen más rápidos que otros.
Otra sostiene que todo el proceso es ordenado, que mantiene una línea evolutiva pareja determinada por la interacción del ser con su medio ambiente, y la interacción del medio ambiente con el ser.
Para poder explicar cómo es que pueden aparecer procesos de envejecimiento “desacordes” con el resto del organismo, estos teóricos recurren al Código Genético.
Nuestro Código Genético -que heredamos de nuestros progenitores- es un sistema que tiene inscripto dentro de si la forma en que evolucionaremos, su ritmo , etc.
Una de las características más importantes de éste Código es el de disponer “un sistema de relojería interno” (el “reloj telomérico”del cuál no se sabe mucho todavía) que determina por distintos mecanismos que una serie de fenómenos comiencen o culminen.
El envejecimiento estaría controlado por estos telómeros o “mecanismo de relojería”, que determinará -con la interacción de nuestro medio ambiente- el momento en que cada una de nuestras funciones orgánicas se harán presentes o cuando cesarán.
Algunos autores discuten acerca de si el envejecimiento es un proceso normal o patológico. Esta última idea, la del envejecimiento como una patología, parecería encubrir la fantasía omnipotente de que si logramos vencer esa patología, conseguiríamos la juventud perenne. La fuente de Juvencia. Nos resulta más lógico pensar que envejecer es un proceso normal de todo ser vivo, pero además, que existe una patología del envejecer. Es sobre esta patología sobre la que se intenta influir para lograr, si fuera posible, un envejecer más armónico. Es decir, que si todos envejecemos, existiría -en teoría- distintas posibilidades de hacerlo. Y decimos "en teoría" dado que en la realidad cada uno lo hace como mejor puede, que muchas veces no es la que concientemente quiere. De allí que existan expresiones como la de que "cada cual envejece según ha vivido"
Sin embargo, en el proceso de envejecimiento intervienen condicionantes de muy distinto orden.: Cada especie biológica está determinada en cuanto a su duración vital, aunque puedan haber variaciones individuales. También existe una programación genética en cuanto al envejecimiento, a tal punto que quien proviene de antecesores longevos tiene una mayor probabilidad de llegar a serlo que quien no los tuviera;
LO NORMAL Y LO PATOLÓGICO

Deberemos entonces establecer la diferencia entre envejecimiento y deterioro
Para ello, mencionaremos el concepto de NORMAL, que señala aquello que acontece más frecuentemente.
En otras palabras, normal es lo común en el ser humano. Tal es el caso del envejecimiento..
El deterioro es una forma anormal de envejecimiento.
Cuando envejecemos, si lo hacemos de acuerdo a determinados parámetros científicamente medidos (por la Geriatría y la Gerontología), estamos envejeciendo dentro de parámetros normales.
Si no lo hacemos dentro de esos lineamientos, podemos hablar de un envejecimiento patológico o deterioro.
Sin embargo, “normalidad” es, como decía Freud, “un ideal ficticio”. Sobre todo si utilizamos un concepto estadístico. En ciertas circunstancias, una variación considerada dentro de parámetros normales puede ser índice de patología. Es preciso tener en cuenta siempre el caso individual. De lo contrario, se pueden cometer errores “en más o en menos” (J. Motlis, 1985). En más: “Tratar enfermos que no lo son”(cuando, por ej. exámenes repetidos dan iguales resultados); en menos: creer que cuanta anormalidad aparezca pueda ser atribuida al envejecimiento fisiológico y en consecuencia, no debe ser tratada.
Envejecimiento de la población uruguaya
Conviene recordar que el envejecimiento de una sociedad es muy distinto al del individuo. La sociedad envejecida es una realidad “nueva” en la humanidad.
Para centrarnos en la realidad uruguaya deberemos tomar en cuenta que la cantidad de personas menores de 10 años va disminuyendo asociada a una baja tasa de natalidad. Emigración de la población económicamente activa, proceso inflacionario sostenido por décadas, etc, etc, ha permitido que hoy en día se cuente con una población anciana con las mismas características que la de países desarrollados, lo que ha llevado a plantear soluciones (como por ejemplo el retiro y la jubilación ,etc ) a largo plazo partiendo de la base que  nuestro perfil poblacional será mantenido a lo largo del tiempo. Pero esto no deja de ser nada más que un juego de palabras ya que los ancianos de hoy son aquellos que nacieron, vivieron, trabajaron, y se reprodujeron en “el Uruguay de las vacas gordas”, cuando un trabajador alimentaba con su jornal a una familia. Actualmente, con más de doscientos mil niños por debajo del margen de pobreza, y una creciente insatisfacción de las necesidades básicas de la población, es dable pensar que las generaciones futuras  del Uruguay tendrán mayores dificultades para alcanzar los mismos parámetros etarios que las actuales.
Conrado Gini en 1964 afirmó que : “en las edades elevadas la eficacia de las facultades humanas es proporcional a la esperanza de vida”. Contando en el presente con una esperanza de vida al nacer de setenta y dos  años +/- dos, deberemos asumir que, de confirmarse esta hipótesis, nuestros ancianos deben de gozar de una muy respetable salud social.
Dentro de este contexto deberemos reiterar que, a pesar de los indicadores sociales y estadísticos, para cada ser humano, SU CASO, su vida, es única e irrepetible. Para cada uno de nosotros, somos el cien por ciento de la muestra. Esto nos señala que en cada uno de los casos que debamos analizar, por ejemplo, el límite de continencia del anciano en su hogar, lo haremos partiendo de la base de que, independientemente del contexto social y estadístico, cada caso y cada envejecimiento es individual e irrepetible.
Más allá de que se puedan agrupar gnoseologicamente una serie de patologías, definirlas, etc, tal como lo hace la medicina, no dejaremos de tener en cuenta que las variaciones personales son las verdaderas determinantes en cada uno de los procesos que nos toque analizar.
En consecuencia, si bien desde el punto de vista de los gobiernos es posible y necesaria la planificación de políticas sociales en relación con la salud y la vida de los gerontes, desde el individual resultan inconvenientes los planteos masificantes. Por encima de slogans comerciales, la Medicina “es personalizada o no es Medicina”. Y un encare psicosomático, que incluye pero a la vez trasciende la medicina, también lo es.
El narcisismo en el envejecimiento
Sin dejar de lado la problemática edípica, que nos acompaña a lo largo de toda la vida, y que se nos replantea con cada paciente, vemos en el tratamiento de los ancianos la importancia que adquiere la conflictiva narcisista, a tal punto que nos permite revisar a la luz de este concepto, gran parte de la problemática presente en este período etario.
En relación con el concepto de narcisismo, tomaremos en cuenta aquí un texto de Freud, que nos servirán para fundamentar nuestra postura. En Introducción del narcisismo, dice: "El desarrollo del yo consiste en un distanciamiento respecto del narcisismo primario y engendra una intensa aspiración a recobrarlo. Este distanciamiento acontece por medio del desplazamiento de la libido a un ideal del yo impuesto desde fuera; la satisfacción se obtiene mediante el cumplimiento de ese ideal." (S. Freud, 1914),
Surgen aquí algunos aspectos que nos importa destacar:
1)- La necesidad de recobrar el narcisismo primario, perdido por imposición de la realidad, permanece como una aspiración constante a lo largo de la vida.
2)- Parte de la libido se ha desplazado a un ideal del yo también impuesto por esta realidad.
3)- La imposibilidad de cumplir con estos ideales puede determinar la aparición de sentimientos de culpa, ideas depresivas y autoacusaciones que configuran un cuadro melancólico con pérdida de la autoestima.
4)-Puede llegar un momento en que el sujeto sienta la angustia por no poder alcanzar los ideales anhelados, por sentir que el tiempo se le va acabando, y ya no va a lograr aquello ambicionado. Entonces aparece la angustia, la sensación de urgencia, la rivalidad y envidia hacia los que él piensa que están donde él debería estar.
5)-El sometimiento a estos ideales y la necesidad de satisfacerlos puede llevar a buscar compensar mediante la formación de síntomas, las dificultades reales de darles cumplimiento.
6)-Entendemos aquí, cuando hablamos de la formación de síntomas, que no nos limitamos a los síntomas psíquicos, sino que incluimos también los corporales, en tanto éstos pueden ser asimismo una vía válida de expresión de la conflictiva que permanece inconsciente.

 La herida narcisista del envejecer
"Siempre son los demás los que envejecen".
Es necesario plantearse por qué el envejecimiento puede constituir una herida narcisista, y si esto es una circunstancia que tiene un tiempo y un lugar. Aclaremos que, siguiendo a Freud, consideramos herida o afrenta narcisista aquellas situaciones que el individuo las vive como ataques a su amor propio, con sentimientos de minusvalía de su estima.
Podemos aquí abordar el tema desde la óptica puramente personal, o desde la social. Pero deberemos llegar a la conclusión que una resignifica a la otra.
Mientras que en unas sociedades -patriarcales y feudales- el anciano es sinónimo de virtud y sabiduría, en nuestra sociedad moderna, por improductivo y por poco consumidor, es segregado, no pudiendo encontrar un lugar social valorizado. Esto hace que el anciano no logre ser aceptado y reconocido como alguien valioso por su experiencia vital.
Por otra parte, el ritmo que la sociedad imprime a su evolución y cambio, determina que el anciano se autoexcluya por considerar que está imposibilitado de adecuarse a ellos.
Resulta difícil establecer una clara separación entre la madurez y el comienzo de la senectud, como también entre la senectud normal y la patológica, siendo más una diferenciación cuantitativa que cualitativa. Vamos envejeciendo, y en un momento dado nos sorprendemos viejos. Tal vez haya una etapa previa, en la que nos damos cuenta de qué viejos están nuestros coetáneos. Sin embargo se producen en este período de la vida, cuyo comienzo la OMS ha convenido en señalar a los sesenta años, hechos significativos que pueden repercutir de una manera intensa en el estado afectivo y social del geronte. La adultez de los hijos; el nacimiento de los nietos; la jubilación, con el cortejo de consecuencias que habitualmente acarrea: disminución del nivel económico y social, inseguridad, sentimientos de minusvalía, de marginación; la muerte del cónyuge y de amigos; los cambios en la imagen corporal; el rol que la familia y en general su entorno le otorga; todo esto configura lo que puede llamarse la crisis de la senescencia.
Mientras que en la edad madura muchas veces el conflicto se plantea entre el ideal del yo y el yo por las aspiraciones y espectativas que no se han podido materializar, pudiendo generar una situación depresiva, en la senectud el conflicto pasa también, predominantemente, por la crisis narcisista que implica asistir a la propia declinación, además de las pérdidas objetales. Toca realizar el duelo por las funciones corporales perdidas, por la imagen corporal destruida o perdida.
Por eso resulta importante comprender muchos de los síntomas atribuibles a la vejez como manifestaciones de defensas narcisistas. Y es precisamente en esta etapa donde el correlato psicofísico se hace más notorio.
El envejecimiento trae aparejado una acomodación de las funciones orgánicas a las nuevas condiciones determinadas por variaciones metabólicas. Otro tanto se encuentra, en forma paralela, en el ámbito psíquico, de tal manera que, mientras por un lado, se mantiene la fuerza de lo pulsional, la capacidad para controlarla va disminuyendo, así como también la capacidad para adaptarse a los requerimientos del mundo- exterior. Ello hace que muchas veces se recurra a la somatización como manera de control (y a la vez de expresión) de afectos desbordantes, tales como miedo, agresividad o sentimientos de pérdida, así como manifestaciones eróticas que el viejo puede sentir como indebidas a su edad, y por consiguiente, también se manifiestan "fuera de lugar". La posibilidad de comprender el sentido de los síntomas corporales como expresión de afectos inhibidos, y de fantasías inconscientes (además de las resignificaciones concientes y preconcientes, y sin desconocer los factores etiológicos de orden biológico) entramados en la biografía del paciente, tiene un valor práctico, ya que en ocasiones la medicación  puede llegar a empeorar el cuadro en lugar de mejorar al paciente anciano, muy habitualmente sometido a una polifarmacia.
El cuerpo, que también es biografía, señala con sus cicatrices a quien quiere y puede leerlas, los mojones de una historia que así complementa su relato verbal.
Se dice habitualmente que cada cual envejece según ha vivido. Este "haber vivido" actúa como un condicionante de los hechos que suceden “a posteriori” a la manera en que el psicoanálisis comprende las "series complementarias". Así, "todo lo que se ha vivido" funciona como la predisposición, que, unido a los factores actuales, determina un particular modo de envejecimiento.
Esto implica que las mismas consideraciones que tomamos cuando nos planteamos "elección de psiconeurosis", serán válidas para la "elección" de modalidad de envejecimiento. Esta estaría signada por nuestras propias series complementarias. Por lo tanto, envejecemos de la única forma que podemos.
Desde esta óptica, todo proceso de envejecimiento, será "un proceso normal" para cada persona, ya que no le es posible envejecer de otra manera. Esto, que puede parecer una verdad de Perogrullo, o un mero juego de palabras nos permite preguntar: ¿donde y cómo está considerada la patología?, ¿qué valor se le atribuye?. Es aquí donde debemos introducir un concepto de capital importancia: lo que puede ser entendido como patológico para el adulto menor de sesenta años, puede ser parte del proceso normal de envejecimiento.
Esto implica la necesidad de tener claros los grados de normalidad y patología desde una óptica geriátrico-gerontológica.
Lo psicodinámico, desde este marco geriátrico-gerontológico, deberá pues ser replanteado en cada momento de cada paciente de acuerdo a las variaciones que se puedan observar.
Sólo así podremos valorar si la personalidad que envejece tiene otras posibilidades -otros caminos para hacerlo- distintos a los observados.
Lo que queremos recalcar es la unidad y continuidad de cada vida, No pretendemos con esto hacer una afirmación que lleve a una actitud finalista ni determinista, sino señalar el peso de la predisposición en cada caso.
EL SENTIDO DE LA INMUNIDAD

La función del Sistema Inmunitario es defender al sujeto de la intromisión de sustancias u organismos extraños a él, que pudieran modificar su identidad. Desde este punto de vista, podríamos decir tanto que el ser humano puede enfermar por la incorporación de estas sustancias o elementos patógenos, como por la reacción, la lucha contra esta penetración.

Es decir, que el sistema inmunitario funciona como un mecanismo de defensa biológico. En psicoanálisis el concepto de mecanismo de defensa se utiliza de una manera bien definida para referirse a modalidades mediante las cuales el Yo evita la intromisión de estímulos internos (provenientes del Ello) o externos que pueden provocar displacer -en el mejor de los casos- o que pueden llegar a desestructurarlo. El concepto de narcisismo, que en la obra de Freud es polisémico, básicamente incluye el de amor a sí mismo y el de cohesión de la identidad. En gran medida podemos considerar que los mecanismos de defensa, al evitar el displacer, tienen como misión defender el narcisismo y la identidad del sujeto.

Podríamos razonablemente establecer entonces que el sistema Inmunitario es el correlato biológico del narcisismo y de la defensa de la identidad, o si se prefiere, que éstos son el correlato psicológico del primero.

El Sistema Inmunitario está organizado de tal manera que los linfocitos puedan reconocer los tejidos propios de lo extraño, y de generar los anticuerpos específicos contra eso extraño que se introduce en la intimidad del organismo, para neutralizarlo y destruirlo.

El tema de lo propio y lo ajeno, lo extraño, preocupó a Freud bastante tempranamente. Para el yo-placer purificado, `propio' es todo lo que produce placer, `extraño' es lo displacentero. El niño recién nacido siente el pecho de la madre como propio; solo frustraciones mediante va a distinguir que él no "es" el pecho, fuente de placer, pero que puede tenerlo a través de la madre. Dice Freud: "Y aun puede afirmarse que los genuinos modelos de la relación de odio no provienen de la vida sexual, sino de la lucha del yo por conservarse y afirmarse" (Pulsiones y destinos de pulsión, pág. 132, AE)

También Margaret Mahler ha denominado período de autismo normal al que va desde el nacimiento hasta el primer mes de vida, que hace coincidir con el narcisismo primario absoluto descrito por Freud, donde el infante no tiene conciencia de la existencia de un objeto maternante. Luego surge el período de simbiosis normal, al comienzo en forma incipiente, por eso también lo vincula al narcisismo primario, donde progresivamente va apareciendo en forma obscura la conciencia de que las satisfacciones pueden provenir de algún lugar fuera del sí-mismo. La fase simbiótica normal se prolonga hasta los 6 meses, a partir de los cuales comienza progresivamente la fase de separación-individuación, con la primera subfase de diferenciación (de 5 a 9 meses).

Sin embargo, no debe hacerse un paralelismo absoluto temporal entre la evolución psicológica del niño y la maduración de su Sistema Inmunitario. Pero resulta interesante que el S. I. reconoce como propio todo lo que ha sido incorporado a él durante la etapa prenatal (embrionario-fetal) y los primeros momentos de la vida posnatal. Recordemos que el niño mantiene los anticuerpos de la madre, y que no deben darse vacunas muy tempranamente, pues el S. I. no está aún capacitado para la formación de anticuerpos.

Decíamos que el S. I. funciona como un sistema defensivo. Aún en el lenguaje popular se dice cuando alguien se enferma, sobre todo por una infección, que "se le bajaron las defensas” o que "se quedó sin defensas". En la actualidad está suficientemente demostrada la relación entre el antecedente de pérdidas afectivas y el desencadenamiento de enfermedades autoinmunes; y no solo en el desencadenamiento, sino que, en pacientes con estas patologías, que son crónicas y evolucionan alternando períodos de mejoría y empeoramiento, en cada uno de éstos se ha encontrado un correlato de conflictos afectivos.

En los ancianos, si bien no hay disminución del número total de linfocitos, se modifica la distribución de los mismos con la edad

En las personas ancianas disminuye la capacidad inmunitaria hacia los antígenos externos y aumenta la reacción a los antígenos autólogos. Esto implica un aumento de la autoinmunidad, lo cual hablaría de trastornos en la identidad, en tanto no se reconocería lo propio como tal sino que se lo trataría como ajeno. A medida que aumenta la autoinmunidad, disminuye la tasa de supervivencia.

ENFERMEDADES POR AUTOAGRESION O AUTOINMUNIDAD

Es un trastorno del S. I. el cual reacciona frente a un tejido propio como si fuera ajeno. Implica claramente un trastorno de la identidad (aunque el SENTIMIENTO DE IDENTIDAD puede estar aparentemente conservado). Habitualmente, el órgano o tejido afectado recibe la identificación de un objeto perdido real o fantaseadamente, por ejemplo, la desilusión de un objeto idealizado. Sería entonces el equivalente biológico de una situación melancólica..

En la situación analítica, el terapeuta recibe la identificación del objeto perdido, de tal manera que también queda identificado con el órgano atacado. Es muy probable que en el vínculo transferencial-contratransferencial se ponga de manifiesto una modalidad vincular similar a la que se da en la melancolía: el paciente hace autoreproches que en realidad son reproches al objeto (el copartícipe actual, el analista) o se queja amargamente (por ejemplo, porque no se lo cura, porque lo que se le da no sirve, etc.). Pero además, esta relación es la misma que se establece: a) en el campo terapéutico, entre paciente y terapeuta; b) en el mundo interno del paciente, donde intrapsíquicamente se establece la tensión entre el yo y el superyo, estando el yo del paciente identificado con el objeto perdido ; y c) en el terreno biológico, donde el Sistema Inmunitario ataca al órgano alienado, desconocido como parte del propio organismo a la manera de un cuerpo extraño. ¿Por qué a "ese" órgano específicamente? Porque ese órgano (o sistema) cumple en el organismo una función equivalente a la que cumplía el objeto en la vida del paciente, lo que lo hace adecuado para representarlo simbólicamente, recibiendo su identificación.

A nivel celular, la respuesta normal está dada por un reconocimiento de histocompatibilidad, es decir, una parte de nuestro cuerpo reconoce a otra como propia.

Autotolerancia es la tolerancia inmunológica que el sujeto “se  codifica” para reconocer y no reaccionar contra aquellos objetos codificados. La codificación, tanto auto como héterotolerante se presenta en dos valores: lo reconocido como propio (con lo cual uno puede identificarse y llegar a querer como a uno mismo: Eros) y aquello que rehusamos reconocer como propio (que atacamos: Thanatos). Esto implica que aquellos objetos que en determinado momento reconocimos como propio y amamos, podemos llegar a considerarlos persecutorios por un cambio en su codificación, y atacarlos.

Este rasgo inmunológico tiene distintos correlatos a nivel del aparto psíquico determinados por las resignificaciones secundarias que reciben.

Por todo esto es que podemos afirmar que la aparición de la patología autoinmune da cuenta de un proceso por el cual el ataque al objeto con el cual hasta ese momento se pudo convivir, ya sea por la pérdida de ese objeto, o por la imposibilidad de compatibilizar le relación, y ante la incapacidad de expresar el conflicto, éste es introyectado y el ataque se produce en la intimidad del sí mismo.

Los modernos trabajos de investigación vinculados al sistema inmunitario permiten replantear el carácter autoinmune de muchas patologías que hasta ahora no se consideraban como tales. Esto nos obliga a estar al tanto de estos estudios a los efectos de poder tomar una correcta actitud clínica en cada caso.

Desde el VIH SIDA (donde lo agresivo y persecutorio viene de afuera) hasta algunas teorías de la enfermedad de Alzheimer (en la que el deterioro es provocado por causas internas) pasando por el aún poco conocido proceso de envejecimiento del cartílago, todos actualmente han recibido una explicación en donde lo inmune o lo autoinmune está puesto en juego.

De acuerdo a todo lo expuesto, nos interesa plantear que lo “inmune-autoinmune-narcisista” de alguna forma, siempre está jugado en cada una de las manifestaciones somáticas de enfermedad.


PATOLOGIA OSTEOARTICULAR

El esqueleto (del griego skéllo, “yo seco”), se constituye a partir del tejido conjuntivo mesenquimatoso, a través de diferentes especializaciones, siendo la más típica la del tejido óseo, el cual posee la cualidad de impregnarse con fosfato tricálcico, que le presta una dureza particular.
Los vertebrados se caracterizan porque su tejido óseo no sólo está rodeado por componentes celulares vivos, sino que es él mismo un tejido vivo.
El hueso (de la voz latina "ossum") tiene la peculiaridad de poseer una matriz proteica apta para calcificarse, que perdura y mantiene la forma más allá de la muerte, pero que también mantiene la forma y rigidez necesarias a las funciones del esqueleto vivo.
Desde un punto de vista mecánico, el esqueleto, en su calidad de componente "pasivo", posibilita la parte activa del movimiento y la postura a través de la acción muscular. Dentro de esta dinámica, asume la reacción, presta puntos de apoyo a la acción de la palanca y es a la vez palanca misma.
También cumple el esqueleto funciones de protección, especialmente del sistema nervioso, de los órganos torácicos, y de contención en la pelvis.
En el momento del nacimiento, el esqueleto no está aún suficientemente calcificado como para cumplir las funciones para las cuales está destinado. Estas deben ser llevadas a cabo por el objeto madre, que con sus cuidados sostiene y protege al niño.
Es decir, que las futuras funciones de protección y sostén, requerirían de la identificación con un objeto interno, representante de la madre posnatal que cumple esas mismas funciones.
De la relación con esa madre y la identificación con ella provendría también el tipo de relación que se establecería con el propio sistema osteoarticular
Esa madre que protege y sostiene -que narcisa- trasmite el equilibrio entre dureza y flexibilidad, necesario para lograr un firme punto de inserción de la musculatura que permite la acción; mantener la postura erguida humana; la adecuación a las exigencias coyunturales, articulando las necesidades internas con las posibilidades externas, todo lo cual nos habla de un narcisismo trófico, que sostiene la autoestima.
FRACTURAS:
Es el intento de crear una neoarticulación transgresora; de tratar de doblarse por donde no se puede ni se debe.
Remitimos al capítulo sobre accidentes en ancianos, donde intentamos una explicación general más amplia del tema.
LAS ARTICULACIONES:
Etimológicamente, articulación proviene del latín "articulatio" y significa "acción y efecto de articular o articularse". Anatómicamente nos remite a: "unión de un hueso u órgano esquelético con otro". A su vez, articular viene del latín "articularis" (nudo); "articulare" (juntura).
Por su lado, coyuntura, del latín cum (con) y juntura (unión), significa, además de la articulación entre dos huesos, oportunidad u ocasión.
Aunque habitualmente se entiende la articulación como una zona de unión entre huesos que permite su movilización, preferimos comprenderla como la zona flexible, no osificada, del esqueleto visto como un todo, que permite adaptarse en cada oportunidad u ocasión, articulando los distintos movimientos adecuados a cada circunstancia.
Desde el punto de vista anatómico, están constituidas por el cartílago, membrana sinovial, líquido sinovial, huesos y ligamentos de sujeción.
En el proceso de envejecimiento, el tejido conectivo que constituye el cartílago pierde elasticidad y tiende a fijar calcio. También las fibras elásticas pierden su resistencia y se calcifican.
La senectud implica, en algunos de sus aspectos, la dificultad para adaptarse a las nuevas condiciones vitales cuando disminuye la capacidad de crear nuevas respuestas. Esto implicaría la reacción a situaciones nuevas con conductas que, habiendo sido efectivas en su momento, en el presente resultan inadecuadas. La persistencia de estas conductas, habitualmente frustras, dan cuenta de una falta de flexibilidad, que puede conducir a la rigidización de la personalidad. Estaríamos en una situación en donde ya no se articulan nuevas soluciones a las demandas del presente, sino que se repiten inflexiblemente modalidades que inmovilizan al sujeto en su búsqueda de nuevas respuestas.
La falta de flexibilidad equivaldría al aferrarse a las viejas posturas por el temor a no poder adaptarse a nuevas exigencias. Por otra parte, cuando el anciano pierde la solidaridad del núcleo familiar primario con la que contaba hasta ese momento, esta situación refuerza la anterior y es vivida como desarticulante. Ello lo haría propenso a reaccionar solidificando (soldando) sus articulaciones en un intento de aferrarse a sí mismo como una forma de  evitar el cambio, el movimiento. El dolor que ése movimiento le provoca, nos remite al displacer que las situaciones de cambio le significan, en tanto que articular es adaptarse, y esa es su dificultad.
AFECCIONES INFLAMATORIAS:

La característica de todo proceso inflamatorio cumple la clásica tríada de calor, rubor y tumor, esto es, un proceso defensivo contra una agresión externa o interna, que limita temporariamente cierta función.
En las articulaciones el proceso inflamatorio estaría dado por la acción de enzimas liberadas en la propia membrana sinovial (fibroblastos, fuente principal de colagenasas, proteasas y prostaglandinas) que contribuyen a la capacidad degradativa del tejido.
También en los vínculos del paciente añoso pueden advertirse síntomas de "degradación", en tanto se producen muy habitualmente limitaciones por parte de su núcleo familiar en lo que hasta ese momento eran sus roles, ya que, al verlo viejo, le son negados o sustraídos.
Rof Carballo, tomando conceptos de Alexander, afirma que en los procesos artríticos, se encuentran manifestaciones de tendencias sadomasoquistas, asociadas a situaciones de dependencia.
Por nuestra parte, pensamos que la artritis en sí genera dependencia por la limitación del sujeto en su accionar. Esta limitación puede ser entendida como el intento de inhibir la acción de protesta del anciano hacia sus familiares, que inconscientemente es vivida como un ataque sádico, superyoicamente prohibido, como resultado de los cambios generados en la dinámica intrafamiliar. Pero a la vez es la manera de expresar el anciano su propia dependencia hacia la familia, y de otras dependencias que será preciso reconocer.
En lugar de agredir sádicamente a quienes lo rodean, amparado en su situación dependiente, el paciente artrítico genera un cúmulo de demandas que adquieren el sentido de aquella actitud sádica que se intentó inhibir.
Esto nos permitiría entender a las remisiones sintomáticas, descriptas como “normales”, como situaciones en las cuales la agresividad reprimida hasta ese momento ha podido ser expresada, o ha encontrado otra vía para manifestarse.
ENFERMEDAD ARTICULAR DEGENERATIVA (ARTROSIS)

En las artosis, la articulación sufre un proceso degenerativo, que la lleva a soldar ambas superficies articulares óseas, por lo que la función misma acabaría por desaparecer.
Esta situación podría ser entendida desde la vivencia de pérdida que le daría origen. Mientras que el articular nos remite al "nudo" de la problemática, el soldar nos podría estar señalando un intento simbólico de expresar la incapacidad de seguir articulando, y a la vez, “fijar” aquello que podría ser vivido como una pérdida, en un intento “sólido” de retenerlo.
La renuncia a la capacidad de articular adaptaciones podrían estar implicando actitudes que aparecen a la manera de rasgos de carácter, significando igual que estos, la fijación de un modo defensivo y su incorporación a la personalidad como “una manera de ser”.
Además del sentido que la soldadura articular pueda tener en general, es preciso tener en cuenta el sentido particular y específico de las articulaciones intervinientes. Así, por ejemplo, las artrosis de columna, que pueden afectar la capacidad de doblarla, obligando a mantener una posición erguida (no doblegarse); la soldadura de la articulación del codo (no dar el brazo a torcer); etc.

OSTEOPOROSIS:

Es un estado en el que disminuye la masa total del esqueleto, debido a la pérdida del ion Calcio, pero su forma, composición y morfología permanecen normales. Es difícil su diagnóstico tanto radiológico como clínico, utilizándose desde los isótopos radiactivos hasta la biopsia de hueso.
Clínicamente es de gestación insidiosa y prolongada a lo largo del tiempo, detectable por la aparición de trastornos repentinos y desvastadores,
Resulta del desequilibrio entre dos factores de la remodelación ósea: su reabsorción y su formación
Es más frecuente en mujeres que en hombres, y es correlativa a la menopausia, de tal manera que cuando ésta es precoz, la osteoporosis suele aparecer más tempranamente. Si bien se sabe que existe una relación entre la reabsorción del hueso y los estrógenos, no se tiene claro el mecanismo de interacción por el cual éstos impiden la pérdida del ion Calcio
Resulta significativa esta relación entre la mayor incidencia en mujeres, la menopausia -menos estrógenos- y la osteoporosis. Con esto queremos señalar que cuando la mujer pierde su capacidad reproductiva y disminuyen sus estrógenos, parecería que se debilita su estructura de sostén. Hemos dicho más arriba que este sostén proviene de la identificación temprana con una madre que cumple con esa función y también la de sostén.
Esto nos lleva a plantear la hipótesis de que según se haya procesado las identificaciones sexuales femeninas, así será vivida la menopausia. Por ende, pensamos en la posibilidad de una menor incidencia de la osteoporosis en las mujeres que presentan una mejor aceptación de su condición menopáusica (proceso de duelo por la pérdida de su capacidad reproductiva), hipótesis que deberá ser confirmada en la clínica.
Otro elemento interesante de señalar es que habitualmente no se dan juntas la artritis y la osteoporosis. Esta última puede aparecer como consecuencia del tratamiento de la primera con corticoides. Parecería entonces que cuando se quiere aflojar la articulación, se ablandan los huesos, como que no hubiera lugar para la flexibilidad, pasándose de un extremo a otro.


APARATO CARDIOVASCULAR
CORAZÓN:
En el anciano, los trastornos del corazón y de la circulación en general, pueden provenir del período anterior a la senesencia, o bien ser propios de este período.
Los trastornos cardíacos en la vejez provienen de la interacción entre el propio envejecimiento y una o más complicaciones que se asocian, llegando a reconocerse cuadros característicos de este período, según la clínica geriátrica.
El corazón del senescente presenta modificaciones en relación con etapas anteriores en el volumen general, acompañado de cambios anatómicos, histológicos, bioquímicos, fisiológicos y electrofisiológicos, que determinan modificaciones en el concepto de normalidad en relación al adulto joven. En el anciano se nota disminución en: la rapidez y fuerza de la contracción, el gasto cardíaco, volumen sistólico, llenado diastólico, respuesta a las catecolaminas, etc.. En consecuencia, los esfuerzos físicos que antes podían ser fácilmente sobrellevados, como también tensiones emocionales repentinas, pueden ahora implicar arritmias, insuficiencias e inclusive la muerte repentina.
La palabra CORAZÓN deriva del latín COR, que primitivamente sería un aumentativo que aludía al gran corazón del hombre valiente y de la mujer amante. Corominas (1967), en su Diccionario Etimológico, menciona algunos derivados:
Corazonada: impulso, presentimiento (pálpito);
Descorazonar: desanimar
Corada: entraña, asadura
Coraje: valentía (que a su vez deriva de valer, valiente: esforzado, fuerte, vigoroso), ira
Gota coral: epilepsia (por la creencia de que derriba al hombre por atacarle el corazón)
Cordial
Concordar, concordancia, concordato
Recordar: literalmente "volver al corazón", es decir, "volver a sentir"
Pulso: del latín pulsus: impulso, choque
Impulso: 1)inclinación irresistible al cumplimiento de un acto. 2)fuerza, empuje, presión ocasional. 3)acción de impeler o impulsar.
De esta revisión etimológica queremos destacar que, además de ser el corazón, tal como se lo designa habitualmente, el representante de los afectos, tiene relación con:
 1) el tiempo (corazonada, recordar);
 2) los afectos: amor, valentía, ira, descorazonamiento -en tanto que el desánimo quedaría más vinculado a lo respiratorio-;
 3) y el cuerpo en su interioridad (corada, entraña).
El corazón se encuentra en el centro del sistema circulatorio, al que impone su ritmo, el cual está influido también por los afectos. Asimismo, el corazón, en forma genérica y literaria, está tradicionalmente asociado a los sentimientos, a tal punto que resulta habitual que a los pacientes con trastornos cardíacos se les trate de evitar las emociones fuertes.
Por un lado, recordar, en su sentido de volver a traer al corazón, de volver a sentir, representa la manera de actualizar un afecto del pasado que vuelve a hacerse presente.
Por el otro, pre-sentir, palpitar, son producto del anticiparse a situaciones anheladas o temidas.
De esta forma, podemos decir que el corazón funciona entre el recordar y el presentir. Así, el corazón trae al presente el pasado a través del recordar y al futuro mediante el presentir
Desde esta perspectiva, trataremos de entender algunas de las patologías más frecuente en los ancianos.
Los trastornos del ritmo, las palpitaciones (los pálpitos) son corazonadas, formas de pre-sentir, intentos de anticiparse a situaciones que pueden tener un carácter persecutorio o anhelado. Esto queda referido a la problemática general del anciano, con sus particulares ansiedades, que ya fueron descritas en la introducción.
Normalmente el corazón de un anciano mantiene un ritmo bradicárdico. Esto implicaría no solo la disminución del ritmo cardíaco, sino también el intento de disminuir el flujo de recuerdos al corazón. Cuando se habla de bradicardia se menciona la "depresión del automatismo sinusal". Esto permite señalar que esta depresión del ritmo podría estar vinculada con la mal llamada "depresión normal del anciano", como parte de su cortejo sintomático, entendiendo a éste como su correlato corporal.
En otras palabras, estaría asociada a un intento de evitar el desborde afectivo provocado por el flujo de recuerdos cuando ya no se puede manejarlos adecuadamente, y seguramente representa una fantasía que le es específica.
En tanto el ritmo cardíaco queda influido por los afectos, el colocar un marcapaso, además de mantener el ritmo uniforme necesario para asegurar la vida, tiene el efecto de sustraer al sujeto de las vicisitudes que los sentimientos podrían provocan.

HIPERTENSIÓN EN EL ANCIANO
Uno de nosotros (Korovsky, 1992) ha establecido en un trabajo anterior, que la hipertensión esencial expresa la necesidad de estar "a tono" con las exigencias ideales, y la reacción frente a sentimientos de rabia y humillación inconscientes, en tanto han debido ser inhibidas en su expresión conciente.
En estos pacientes, el árbol vascular debe funcionar a la manera de un hidroesqueleto, tratando de mantener la postura humana erguida, cuando la humillación y el sometimiento tienden a vencerlo en la dirección de la fuerza de gravedad y cuando el esqueleto no alcanza a cumplir la función de sostén.
En el capítulo sobre los trastornos osteoarticulares se menciona: "la falta de flexibilidad equivaldría al aferrarse a las viejas posturas por el temor a no poder adaptarse a nuevas exigencias".
La rigidez que se manifiesta a través de síntomas osteoarticulares, en un intento de "sostener el narcisismo" y prevenir el desmoronamiento, en determinadas circunstancias, cuando el sistema óseo no alcanza a cumplir esta función , el sistema vascular puede subrogarlo.
Sin embargo, es preciso señalar que, mientras la rigidez osteoarticular se vincula al presente (situaciones coyunturales), la rigidez vascular tiene que ver con los recuerdos (re-cordar).
Nos planteamos si en el anciano las fantasías que se ponen de manifiesto en esta sintomatología es la misma que en el adulto: defender el narcisismo a ultranza.
Trabajos clínicos al respecto (Estudio Framingham, mencionado en Franklin,S.S -1983-) informan que en el individuo de 30 a 40 años de edad no se advirtió aumento de riesgo cardiovascular en un lapso de 8 años, al comprobarse presión arterial sistólica de 120 mm de Hg. En cambio, la hipertensión sistólica en sujetos de 65 a 70 años aumentó a más de tres veces el riesgo cardiovascular.
En términos generales, entonces, podemos concluir que el adulto joven presenta mejores posibilidades de desplegar los mecanismos compensatorios a los que debe recurrir en estas circunstancias, mientras que el anciano -más rígido- queda expuesto al fracaso de estos mecanismos, lo que se expresa en la aparición de complicaciones.
La clínica médica nos indica que "en el anciano, la hipertensión sistólica suele acompañarse de presión diastólica normal o algo aumentada, lo cual sugiere que, en la aparición de hipertensión geriátrica participan factores diferentes de la pérdida de la adaptabilidad de los grandes vasos"(Franklin,S.S:, 1983).
En el anciano los vasos presentan un aumento progresivo de su rigidez, desde la aorta a su ramas, provocado por:
 depósito de matriz de colágeno, fracturas y desenrollamiento de fibras elásticas  y depósito de abundante calcio en túnica media.
En las arteriolas precapilares con degeneración hialina, se produce la disminución de la luz y del corte transversal: aumento de la resistencia vascular.
También en el riñón hay modificaciones con la edad: disminución del índice de filtración glomerular, lo que implica incapacidad para concentrar o diluir la orina, para concentrar sodio, y para excretarlo. La retención de sodio puede contribuir a crear hipertensión.
En la mayoría de los pacientes con hipertensión esencial, ésta comienza entre los 40 a 50 años de edad, mientras que la hipertensión geriátrica aparece, por definición, después de los 60 a 65 años.
La rigidez capilar y la resistencia periférica son características peculiares de la hipertensión geriátrica que la diferencia de la hipertensión esencial del adulto.
El aumento de la rigidez y la resistencia que se encuentra en los ancianos pueden ser entendidas también, siguiendo lo postulado por Alexander (1939), a partir del temor a no poder controlar sus impulsos hostiles, lo que reforzaría los mecanismos defensivos de control.
También aparece como la resistencia a "re-cordar", a replantearse los viejos ideales que podrían tener una actitud recriminatoria frente a la imposibilidad del cumplimiento de sus exigencias. Así, la humillación consiguiente al desconocimiento (por parte de los demás) de sus antiguas capacidades y la confrontación con la pérdida de las mismas, generan el sentimiento de humillación indignada y la hostilidad que, al no tener una adecuada descarga, se expresa en la hipertensión como manera de compensar la afrenta narcisista.
El fracaso o la imposibilidad de lograr la rigidización como defensa narcisista, abre la puerta a otra modalidad de defensa, como lo es la hipotensión. Esta funcionaría como una actitud de "aflojar para no romperse" frente a la misma problemática recién descrita, pudiendo llegar a la "desconección" mediante la hipotensión ortostática (equivalente al proceso de despersonalización frente a los cambios posturales) y en algunos casos el desmayo.
APARATO DIGESTIVO
El aparato digestivo cumple la función de incorporar alimentos que han de ser transformados en elementos plásticos y energéticos mediante el proceso de la digestión.
Cada uno de los distintos órganos que lo componen, desde el punto de vista psíquico pueden funcionar como representaciones de fantasías inconscientes primarias, y además  cumplir una función expresiva de afectos más o menos inhibidos
Es necesario comprender también la relación entre la función digestiva y los procesos de identificación.
En la digestión, se incorpora el alimento, que sufre una transformación disgregativa para descomponerlo en sus elementos que son asimilados, pasando a constituir la propia "carne" del sujeto o siendo "quemados" en la hoguera metabólica a cuyo mantenimiento energético contribuyen.
Freud menciona dos tipos de identificaciones: la histérica, que implica una identificación parcial con el objeto a partir de síntomas o conductas con conservación del objeto; e identificación narcisista, generalmente la que se produce en circunstancias de duelo por pérdida del objeto, donde éste es incorporado "oralmente", (siguiendo el modelo digestivo). Luego, así como en la digestión existe el proceso de asimilación, de igual manera el objeto incorporado (una parte de él, la vivida como buena) es asimilado al yo, mientras que lo demás es desechado (de igual manera que en el proceso digestivo)
Resulta interesante, continuando con el paralelismo, que sea el intestino, con sus dos porciones, el órgano encargado de cumplir funciones que se vinculan con lo que ocurre en la identificación. En la porción alta intestinal, en el yeyuno-ileo, se realiza la discriminación de lo que pasa a incorporarse (por vía del sistema porta) y de lo que ha de eliminarse que continúa su camino por el colon , donde solamente se reabsorbe el líquido y se constituye el material de desecho.
ANOREXIA:

La anorexia, es decir, la pérdida de apetito por causas psíquicas, es una patología propia de la adolescencia. Sin embargo, en el anciano puede aparecer ligado al negativismo y como síntoma que integra el cortejo de la melancolía, expresando así el deseo de dejarse morir por inanición. También aparece a veces como expresión delirante de ansiedades paranoides de ser envenenado. En estos casos, será preciso diferenciar si lo que se rechaza es el alimento en sí, o es la expresión del vínculo persecutorio con la persona que lo alimenta.
Disfagias

La disfagia consiste en la dificultad o detención de la progresión del bolo alimenticio, pudiendo ser un trastorno funcional o el síntoma de lesiones en la boca, faringe o el esófago.
Entre las causas atribuibles a la boca, es necesario tener en cuenta la  pérdida de dientes, lo que en su momento demanda al anciano la necesidad de prótesis completas. Estas, con el transcurso del tiempo, si no se las readaptan, pasan a ser un factor de molestia al masticar, a lo que el anciano se acostumbra comiendo cada vez menos alimentos sólidos. La causa más común de este trastorno es la retracción progresiva de los maxilares.
De la misma manera, pueden tener participación en la determinación de la disfagia en el anciano algunos trastornos en las glándulas salivares al provocar el llamado aptialismo, es decir, la falta de secreción que ocasiona la sequedad de boca, y determina que el anciano beba mayor cantidad de líquidos en las comidas. Esta falta de saliva puede estar asociada ya sea a la acción de medicamentos atropínicos que el anciano pudiera estar ingiriendo, como directamente a los estados afectivos crónicos que generan ansiedad o asociados a la angustia, de las que la sequedad de boca puede ser el síntoma corporal manifiesto.
Los trastornos en la garganta, en la deglución, pueden expresar la dificultad para "tragar" afrentas. La sequedad de garganta es síntoma en muchas ocasiones del nerviosismo, o la rabia inhibida para no agredir al objeto.
Con respecto a la disfagia, es necesario tener en cuenta que el envejecimiento en sí mismo no es causa de disfunción motora, lo cual hace que no sea posible atribuirle a la vejez la dificultad que pueda aparecer.
Por otra parte, la disfagia de origen esofágica generalmente es síntoma de un trastorno oclusivo que puede tener su causa en un cáncer u otra patología también de carácter grave. Por consiguiente, será necesario descartar mediante el diagnóstico preciso esas patologías antes de determinar que la disfagia es funcional. Sin embargo, siguiendo los lineamientos que hemos mantenido a lo lago de los distintos capítulos de este libro, encontramos esta ocasión propicia para reiterar que: el conocimiento de una causa no descarta la búsqueda del sentido de la enfermedad; que las enfermedades "más" orgánicas y de etiología conocida también tienen un sentido que es inconsciente para el paciente.
Nos planteamos ¿qué es lo que “no se traga”? Obviamente cada persona podrá tener su propio "objeto intragable", determinado por su historia y su contexto vital y social, pero seguramente ha de haber un común denominador que permita comprender este significado primario en cada uno de los pacientes, resignificado por la trama de sus vivencias.
En muchas ocasiones, el anciano que presenta disfagia con la consiguiente dificultad para tragar sólidos, debe recurrir a la ingesta de papilla. Ello es la manifestación de la regresión a aquellas etapas donde este tipo de comida eran habituales (primera infancia), a la vez que resulta en un factor que facilita y potencializa la misma regresión. De esta forma, nos señala el período de la evolución psicosexual al que el anciano debe regresar para poder afrontar la situación que está viviendo en el presente.
Aerofagia

Se denomina así a la ingesta de aire, ya sea durante o fuera de las comidas. Normalmente se ingiere un poco de aire en cada deglución, pero se habla de aerofagia cuando esto es exagerado, aumentando así la cámara aérea del estómago.
Esta aerofagia patológica se ha descrito clásicamente en personas ansiosas, que tragan rápidamente. Los síntomas más habituales son la distensión gástrica y la eliminación de los gases por la vía alta mediante eructos.
Habitualmente se considera que se traga aire durante la ingesta de alimentos en forma acelerada, y lo hace quien teme que se termine su alimento; quien desea vaciar al otro con su voracidad, o quien siente que el otro posee el alimento pero no se lo otorga. Es decir, la aerofagia estaría señalando que al sujeto no le alcanza con lo que traga. Sin embargo, la aerofagia se produce también en casos en que, sin vinculación manifiesta con la comida, existe una demanda o anhelo respecto a un objeto que es o posee algo valioso y necesitado, pero que es denegado, así mismo en el plano afectivo. Estas circunstancias determinan también en el anciano la presencia de la aerofagia.
El eructo es la expulsión de gases del aparato digestivo por vía alta. Popularmente se considera el eructo del lactante como la manifestación del "provecho" que le hace la leche incorporada, mientras que en el caso del adulto se habla de satisfacción por lo comido. Cuando el eructo se transforma en síntoma (asociado a la aerofagia), es la expresión de un "estar hinchado" que pone en evidencia la insatisfacción y el fracaso del intento de completar con aire lo que se siente como carencia.
Vómito:

Es un síntoma de expulsión de algo amenazante, expresión de disgusto o de rechazo, ligado al sentimiento de asco. Siguiendo la etimología, lo asqueroso queda vinculado a lo odiado, lo que se incorpora ambivalentemente, en tanto necesitado y odiado. A diferencia de la disfagia donde el anciano "no puede tragar " una situación determinada, con el vómito se apunta a que "estuvo dispuesto a tragar" pero finalmente no la pudo asimilar, y ello por la misma ambivalencia.
En las regurgitaciones ácidas, que pueden llevar a la úlcera esofágica, el paciente no alcanza a vomitar, es decir, no pone de manifiesto su agresión y su protesta, que equivaldría a "escupir el ácido" que se ve obligado a tragar. La regurgitación sería entonces un vómito que se ha quedado "a mitad de camino", en una actitud de autoagresión y sometimiento.
ÚLCERA PÉPTICA

La literatura psicoanalítica psicosomática sobre este tema es abundante, por lo que no nos extenderemos demasiado. Sin embargo, es necesario algunas consideraciones sobre su incidencia en los ancianos.
Desde los clásicos trabajos de Alexander primero, y sobre todo de Angel Garma, la úlcera gástrica ha adquirido status de enfermedad psicosomática. Siguiendo el lineamiento teórico que nos ha movido a lo largo de esta obra, no plantearemos aquí los factores etiológicos de tipo psicológicos (psicogénesis) sino tratando de comprender el sentido inconsciente de la enfermedad para el paciente. Sin embargo, a  priori podríamos pensar que, dada la disminución de los factores codeterminantes de la enfermedad en las series complementarias durante la vejez (producción de ácido y pepsina) la incidencia de la enfermedad sería baja. Pero, desde el punto de vista estadístico, ésta es del 33 % de la población total de pacientes hospitalizados con úlcera duodenal. La cifra de mortalidad por úlcera péptica y sus complicaciones es bastante mayor en pacientes que superan los sesenta años, llegando al 15 %, e incluso en octogenarios las cifran trepan al 65 % con úlcera gástrica hemorrágica (siempre hablando de los pacientes hospitalizados).
Frente a la imposibilidad de poder discriminar de los datos que manejamos, si la úlcera aparece en la ancianidad o proviene de etapas anteriores, reflexionaremos acerca de ambas posibilidades.
En el caso del paciente que fue ulceroso durante gran parte de su vida, al llegar a la senectud resulta significativo para la comprensión del síntoma, que permanezca "en la llaga" a pesar de que ya no cuente con la misma producción de ácido en su estómago. Esto debe permitirnos reflexionar sobre el papel que juega los niveles de acidez estomacal en la enfermedad por un lado , y el valor de una historia vital para comprender el síntoma.
El hecho mismo de que la enfermedad se mantenga con niveles bajos de acidez, habla de la relativa poca incidencia de este factor, aún cuando los libros de la especialidad lo dan como condicionante. En los casos en que la acidez pudiera mantenerse elevada, es preciso comprender por qué. Sin duda, segregar mucho jugo gástrico nos señala la dificultad para digerir algo. Como el régimen al que está sometido el ulceroso (dieta blanda, láctea y fraccionada) no puede ser considerado indigesto, es preciso atribuir la hiperacidez a otro factor.
En realidad, la fantasía del paciente es la de haber "tragado" algo que no puede digerir (aceptar y hacerlo suyo), al que es necesario atacar repetidamente con los ácidos. Con esto nos podemos explicar por qué el anciano continua con el mismo síntoma, y cómo éste ha servido para estructurar la vida de nuestro paciente.
Dadas situaciones gerontológicas que sean vividas por el anciano como "indigeribles", podrá repetirse el proceso mencionado. Podemos explicar así cómo aparece una úlcera en la ancianidad.
TRASTORNOS INTESTINALES
Estreñimiento pertinaz:
En tanto la función principal del psiquismo es mantener un equilibrio que permita la homeostasis, lo que se incorpore o elimine será vivido en función de ese equilibrio. De esta manera, lo incorporado puede ser interpretado como aquello peligroso y dañino que atenta contra el yo, mientras que lo que se elimine puede dar lugar a la vivencia de vaciamiento de los contenidos valiosos del yo. Tanto una como la otra forma, es decir, lo persecutorio del afuera que se pueda incorporar como el vaciamiento temido son manifestaciones melancólicas que denotan las fantasías en juego.
En el anciano, los síntomas intestinales del tipo de la constipación pertinaz (y otras asociadas) responden fundamentalmente a dos aspectos a tener en cuenta: uno es la regresión libidinal a la etapa anal, ante las dificultades para mantener las gratificaciones genitales; el otro es la reacción frente a las pérdidas objetales y narcisistas que la vida impone. Esto lleva a constituir rasgos de carácter (tozudez, avaricia, etc.), conductas de tipo obsesivas, ya sea mediante rituales de control (guardar, envolver, juntar, coleccionar) o síntomas corporales del tipo de la constipación. Mediante ellos se intenta retener simbólicamente aquello que de otra forma se sentiría perdido irremisiblemente. La constitución de divertículos son precisamente la modalidad de materializar las fantasías de "guardar" dentro del propio intestino aquello que se evita perder. La inflamación de estos divertículos (diverticulitis) hace recordar el viejo refrán "la avaricia rompe el saco".
Fecalomas:
Tradicionalmente se describe un círculo vicioso constituido por: hemorroides, dolor a la defecación con posible sangrado, inhibición de la defecación, constipación, constitución de un fecaloma que cierra este círculo por la inhibición de la defecación, etc.
Se definen los fecalomas por la aposición de escíbalos redondeados y duros aglutinados por mucus y materias mas blandas a manera de cemento de unión  La ubicación más frecuente de los mismos se encuentran en : recto, megarecto o asa sigmoide . A su vez pueden, de acuerdo a su  ubicación, clasificarse en :bajos y altos. La constipación y la malformación son condiciones necesarias para su constitución. El peso del fecaloma determina un acodamiento del segmento inferior del recto y produce el cierre de la luz intestinal. Suelen tener una forma esferoidal u ovoide, que pueden llegar a medir entre 10, 15 o  20 cm en diámetro mayor La masa tumoral es de contornos nítidos como lo son los grandes miomas uterinos.
Sin embargo, sería posible rever esta explicación de orden puramente fisiopatológica, que apunta a una relación de tipo causalista, para integrar además los diversos sentidos que cada una de estas manifestaciones tienen.
Si bien no podremos generalizar diciendo que todos los aspectos anales-retentivos pueden ser asociados a una personalidad obsesiva, en el anciano se advierte en muchos casos una regresión anal, como decíamos más arriba,  favorecida por la insatisfacción genital. La necesidad de controlar y retener las relaciones objetales a la vez que los propios contenidos yoicos que pueden ser vivido como amenazados, son  expresados mediante síntomas intestinales. Por otra parte, ya Freud vinculaba la relación simbólica heces-hijo-dinero, con lo que se puede comprender cómo el manejo de sus materias fecales compensa a la vez que simboliza la conflictiva del anciano con sus hijos y con la materia económica.
En el caso de los fecalomas, esta patología podría ser entendida desde distintas fantasías implícitas.
Una de ellas sería expresar simbólicamente los aspectos anal-expulsivos de la personalidad del paciente. Los sentimientos agresivos normalmente se manifiestan atacando al objeto (hijos, cónyuge, etc.), y cuando lo hacen simbólicamente mediante síntomas corporales, estos pueden resultar en, por ejemplo, descargas diarreicas (que también expresan sentimientos de miedo). Pero cuando la agresividad es sentida como prohibida, en unos casos por los sentimientos de culpa, en otros porque la relación con esos objetos internos es vivida como propios del yo (identificaciones narcisistas), esta agresividad puede expresarse reactivamente a través de actitudes de sobreprotección y cuidado, o mediante la retención, generándose la constipación que puede llevar al fecaloma. En estos casos, la extracción del mismo puede remitirnos a la fantasía de "parto anal".
Con respecto a esto último, deberíamos recordar otra fantasía infantil, la de "la cloaca" donde lo anal y genital son concebidos en un mismo ámbito. De esta manera se hacen más comprensible aún las afirmaciones anteriores acerca de la relación entre la insatisfacción genital y la regresión a la satisfacción anal.

APARATO URINARIO
El aparato urinario es el encargado de la depuración del organismo de las sustancias de desecho a través de la filtración de la sangre en el riñón, y su eliminación mediante la expulsión de la orina.
En la comprensión psicosomática de la problemática urorenal deben ser diferenciadas las fantasías correspondientes a las vías urinarias altas (fantasías renales) de las bajas (erotismo urinario, ligado, según Freud, a los sentimientos de ambición y competencia.)
Dice Weiszaecker en su libro "El hombre enfermo": "El riñón es un órgano excretor, también la psique se comporta de modo que adopta lo que cree conforme con ello, y elimina lo disconforme" (pág. 29-30)
Uno de nosotros, en trabajos en colaboración (Devincenzi, Korovsky y Turjansky, 1971) ha descrito las fantasías vinculadas a la capacidad o función renal del yo, y relacionadas con la posibilidad de éste de filtrar los estímulos provenientes del ello. Estos autores conciben la "renalidad" como una función yoica que trasciende al órgano riñón para referirse a una modalidad de funcionamiento psíquico, ligado a los procesos de desexualización, necesaria para la sublimación y la formación de símbolos y la identificación. La vivencia vinculada al buen funcionamiento de la renalidad correspondería a la de "sazón", gracias a un constante trabajo de depuración o de transformación de los impulsos provenientes del ello. Etimológicamente, “sazón” tiene origen en el latín sation-onis, que significa "ocasión oportuna, tiempo, estado de perfección de las cosas", de donde "buen gusto, tiempo de sembrar, propiamente sembradura, siembra". El fracaso de esta función yoica se expresaría  como "desazón", que correspondería a la patología de lo renal, y sería fácilmente confundido o por lo menos ligado a una forma de angustia. La falta de ganas, de gusto por las cosas, típica de este estado, recuerda a la falta de gusto, a lo desabrido, del discurso de estos pacientes. En último grado, puede también ser comprendido como una modalidad melancólica.
Desde este punto de vista, la insuficiencia renal representaría entonces la imposibilidad de filtrar los impulsos provenientes del ello y la incapacidad del yo para distinguir entre lo "ideal" y lo "posible", o aquellos aspectos del ideal que son posibles de materializar y los que no. Esto nos remite a situaciones muy conocidas en la clínica del anciano vinculadas esencialmente con su conflictiva narcisista, en la que se siente en la necesidad de "rendir cuentas" a sus antiguos ideales que le reclaman.
Así como los nefrólogos sostienen que la función renal disminuye con la edad, de igual manera podemos sugerir que la capacidad renal del yo (manejo de lo pulsional) se vería también afectada en el anciano, de forma tal que resulta insuficiente para filtrar los estímulos provenientes del ello, que podrían desorganizarlo. Tal es así que, mientras los nefrólogos plantean que el riñón tiene mucha reserva funcional y no suele generar síntomas clínicamente importantes, en el anciano el riñón es eficaz en situaciones normales pero puede ser insuficiente cuando se encuentra en condiciones de tensión ansiosa. Es decir, que fracasa o disminuye la capacidad de adaptación.
En caso de enfermedades concomitantes, la mayor carga que se ejerce sobre el riñón puede determinar que éste no reaccione en forma adecuada. Caso similar ocurre con el yo del anciano.
Muchas funciones yoicas (como por ejemplo la memoria, la capacidad de orientación témporoespacial, etc.) suelen ser fácilmente alterables en situaciones tales como: deshidratación, sobredosis mínimas de medicaciones, o neumopatías que pasan desapercibidas al profesional no acostumbrado a tratar personas de edad avanzada.
En el anciano portador de una nefropatía pueden aparecer manifestaciones neurológicas como: convulsiones, coma, temblor o cefalalgias, lo cual nos remite nuevamente a la vinculación entre la patología renal , la función renal del yo y la alteración de funciones yoicas.
Con respecto a las fantasías vinculadas a la excreción urinaria, debemos mencionar que Freud planteaba que el erotismo urinario recibía en la infancia el desplazamiento de la carga sexual, y ligaba a esta función excretora con el sentimiento de ambición y competencia, tal como se puede observar en su trabajo sobre el “Hombre de los lobos” (Freud 1918).
Desde un punto de vista kleiniano, la función urinaria excretora estaría vinculada a fantasías agresivas contra los objetos primarios. Orinar sería el mecanismo mediante el cual se expresaría la necesidad de proyección de lo tanático manifestado en la tensión. Esto se puede observar en la expresión placentera del bebé en una etapa del desarrollo libidinal muy anterior a la uretral.
Según el D.R.A.E., la palabra "incontinencia" proviene de "continencia", y ésta a su vez de "contener", que significa: a) llevar o encerrar dentro de sí una cosa a otra; b) reprimir y moderar una pasión, un impulso o movimiento del cuerpo ”. Será preciso diferenciar, por lo menos a los efectos de nuestro tema, entre contención y retención, pues si la contención expresaría una modalidad "normal" de funcionamiento yoico aplicada a la contención de los objetos y a la "continencia" de los movimientos pulsionales en un sentido de adecuación a la realidad, la "retención" aparecería como oposición a la "incontinencia".
En el caso de la retención urinaria, ésta implicaría una incapacidad para resignarse, una dificultad para realizar el duelo por aquellos objetos o partes del objeto que deben ser abandonados para poder materializar lo posible (Grus, 1974). Representaría: a) el intento de evitar pérdidas; b) el sometimiento a la exigencia ideal de ser continente aún de lo que debería ser expulsado, por ejemplo, la agresión; c) la expresión de una identificación con un objeto continente necesitado y ausente.
En cuanto a la incontinencia, podría comprenderse como la dificultad para retener a sus objetos, pero también a los impulsos pasionales.
En el anciano aparecen distintas situaciones que pueden condicionar la incontinencia: por rebasamiento de la capacidad vesical debido a la ingesta de líquido, habitualmente asociada a situaciones de ansiedad, cuando no existe una diabetes que la justifique; en el caso de polaquiuria, muchas veces secuela de una infección urinaria, o bien en el caso de los trastornos prostáticos. Sin embargo, pensamos que, cualquiera de estas u otras causas orgánicas de incotinencia, que actúan como factores etilógicos, no invalidad el sentido inconsciente de las fantasías antes mencionadas, ligadas a la sintomatología descripta.
LA OPERACIÓN DE PRÓSTATA

Sin entrar de lleno a la investigación de las fantasías inconscientes vinculadas a la hiperplasia de próstata, tarea desarrollada por otros autores como Chiozza y coll. (1993), mencionaremos algunos aspectos que deberán ser tomados en cuenta abocados al tratamiento quirúrgico de esta afección.
Todo cirugía nos enfrenta sistemáticamente con la angustia de castración. Pero en este caso, por la naturaleza misma de la operación, por los síntomas previos, y por los posibles efectos secundarios que pueden aparecer, resultan aún más significativos.
Desde un principio, los síntomas subjetivos del paciente, están vinculados directamente con el funcionamiento de su pene. Las dificultades y las alteraciones de la micción, que son lo que a la postre determinan la consulta al especialista, estimulan una serie de fantasías que replantean viejas cuestiones propias de etapas anteriores -infancia y adolescencia- sobre el funcionamiento y la capacidad del pene. Inconscientemente, el problema de la castración queda replanteado.
Posteriormente, una vez que el diagnóstico positivo no deja otra opción que la quirúrgica, se crea una constelación que refuerza todas las fantasías anteriores:
            1- Enfrentamiento a un problema directamente vinculado con los genitales.
            2- Padecer un acto quirúrgico -“un corte”- donde éstos están directamente implicados
            3- Esperar el resultado anatomopatológico para descartar un cáncer.
Otro aspecto que deberá ser tomado en cuenta es la vía quirúrgica elegida.
Por un lado existe la posibilidad de la "vía alta" o suprapúbica que se realiza con anestesia general, donde se plantean todas las fantasías que acompañan a éste tipo de anestesias. Solo mencionaremos aquí una de las más significativas, vinculada a la ansiedad por si se ha de despertar o no después de la misma.
Por otro lado tenemos la vía "uretral", que se realiza con anestesia parcial o raquídea, en la que el paciente está conciente durante todo el período operatorio, evitando las fantasías de la anestesia general. En otras palabras el paciente es consciente de que su pene es utilizado para ingresar a su organismo, cortar y sacar la glándula.
Las dudas sobre cómo se verá alterado el funcionamiento de su genitalidad después, nuevamente nos remiten a la angustia de castración.
Aún suponiendo un postoperatorio normal y un informe anatomopatológico sin particularidades, como consecuencia de la técnica utilizada, el paciente puede enfrentarse al hecho de que su eyaculación deje de ser externa, para convertirse en interna, es decir, que el semen, en lugar de ser proyectado al exterior, retorna por la uretra hacia la vejiga - aspecto éste que no siempre es conocido por el paciente, y que muchas veces el especialista podría evitar advertir a efectos de no perturbar su raport con él.
Una de las primeras ansiedades que plantea el paciente al especialista gira en torno  al momento en que puede retomar su vida sexual activa. Tener que  enfrentarse al hecho de no  poder eyacular como lo hacía normalmente, confirma en él sus fantasías y sus miedos a la castración.
Otro aspecto que también es necesario plantear está vinculado directamente con la posibilidad de una futura incontinencia, consecuencia "de un pequeño accidente quirúrgico " que afecta al esfínter correspondiente. En éstos casos, las vivencias del paciente son muy negativas, viéndose a sí mismo incontinente "como un nene chico" o " como un viejo chocho ". Las fantasías que se asocian en este caso vinculan a la castración con la culpa, ya que inconscientemente el paciente vive todo esto como una especie de castigo.
Por todo lo que se ha expuesto más arriba, y teniendo en cuenta que cada vez resulta más común esta operación, pensamos que la consideración de estos aspectos anteriormente señalados permitirán mejorar el pronóstico clínico de estos pacientes.
TRASTORNOS ENDOCRINOS EN ANCIANOS

Al igual que en otros aspectos, sigue siendo un problema a establecer cuales son los valores normales de los distintos indicadores endócrinos del anciano. Esto ha determinado discrepancias substanciales en la definición de lo patológico diferenciado del proceso normal de envejecimiento, y por ende, los aspectos terapéuticos asociados.
Los trastornos endócrinos más comunes en la vejez, dejando de lado la menopausia que es un proceso fisiológico, son similares a las de la madurez: diabetes sacarina, estados tiroideos y obesidad. Nos referiremos aquí a dos de ellos.
A.- DIABETES
La diabetes es un trastorno en el metabolismo de la glucosa debido a la afección de la función endocrina del páncreas, especialmente de las células beta de los islotes de Langelhans, encargadas de la formación de insulina, hormona que participa en el proceso mediante el cual la glucosa penetra en la  intimidad de la célula.
Además del aumento de la glucemia, los síntomas clásicos que caracterizan la diabetes son el aumento de la sed, que lleva a la ingesta exagerada de líquidos, al aumento del hambre y de la eliminación de orina, que conlleva también la eliminación de glucosa.
La mayoría de los casos de diabetes en los ancianos corresponden al tipo II, insulino no dependiente, en los que puede ser mantenido el nivel “normal” de glucemia mediante el régimen dietético, ejercicio , o cuando los mismos son insuficientes, con hipoglucemientes orales.
En ocasiones, el cuadro clínico, al no ser atendido correctamente, puede acarrear trastornos circulatorios, oculares, renales, etc. Debido también al umbral alto para la eliminación de glucosa por la orina, el paciente puede presentar neuropatías sensitivas o motoras, impotencia, vejiga neurógena o parálisis ocular y no síntomas de hiperglucemia (poliuria, polidipsia y polifagia).
Los ancianos diabéticos suelen ser obesos (80%) y no tienden a la cetosis. Se considera que uno de cada seis personas de 65 años es diabética, y entre los mayores de 85, uno cada cuatro. Sin embargo, resulta importante recordar que para el diagnóstico de diabetes en el anciano no basta el aumento de la glucemia, ya que se ha demostrado que con la edad disminuye la tolerancia a la ingestión de glucosa, lo cual implicaría que el anciano normalmente requiere menos azúcar para lograr brindarle a su organismo la dosis de glucosa necesaria para su metabolismo.
Podemos entonces decir que el anciano no diabético aprovecharía mejor, (es decir, le saca mejor partido), a las pocas cosas dulces de la vida a las que en general tiene acceso.
EL CARÁCTER DIABÉTICO.
Más arriba ha quedado descripta la clínica de la diabetes. En pocas líneas explicaremos qué consideramos un carácter diabético.
Resulta casi un lugar común decir que el diabético no puede disfrutar de las cosas dulces de la vida. Tomando la descripción fisiológica a la manera de metáfora, así como el diabético tiene un aumento de la glucosa en la sangre circulante pero no puede aprovecharla, introduciéndola en la intimidad de sus células, tampoco podría disfrutar de las cosas placenteras, y por eso en general se puede decir que es un amargado. Esto representa el aspecto melancólico del paciente, y  siguiendo la descripción de E. Obstfeld, podría hablarse de una “melancolía empalagosa” en tanto el diabético resulta alguien que da más de lo que tiene. 
En función de lo descripto, analizaremos:
a)    el anciano que debuta con una diabetes
b)   el anciano que ya era diabético
c)el anciano que, sin ser clínicamente diabético., funciona como tal .
a) Es aquel anciano que, frente a la imposibilidad de gratificarse narcisisticamente “ha escogido” (inconscientemente) desde el comienzo de su diabetes, esta modalidad de manifestar su problemática.
b) El adulto mayor que ha debutado tardíamente con una diabetes puede llegar a anciano manteniendo los parámetros de su diabetes, o agravándolos. En éste último caso podemos hablar de un aumento de la dificultad de gratificación a la que hemos aludido anteriormente, asociada a la evolución natural de la enfermedad.
c) Es el “viejo que se hizo amargado con la edad”. Cansado de dar y no recibir en la misma medida, vive esta etapa de su vida en una actitud negativa, sintiéndose incapaz de poder disfrutar de las cosas cuando éstas se presentan. Podríamos hablar de un “carácter diabético” aún en personas que no padecen clínicamente la enfermedad.
EL ANCIANO DIABÉTICO QUE NO SE CUIDA.
Esta es una actitud que suele ser compartida por pacientes de distintas patologías (v. g. el hipertenso que come alimentos muy salados, etc) en cualquier etapa etaria. En el caso del diabético, pese a ser conciente de su actitud, ignora de facto las prescripciones higiénico-dietéticas habituales en este tipo de padecimientos, aduciendo que ya está viejo, que se ha privado bastante, y que de alguna forma tiene que gratificarse. Resulta una actitud similar a la de quienes, al no poder cuidarse o abandonar hábitos perjudiciales, dicen que “de algo hay que morir”, dejando en evidencia los rasgos melancólicos propios del carácter diabético, a los que hicimos referencia. Obviamente, dejamos de lado en esta mención a aquellos ancianos que por cuestiones ajenas a la diabetes propiamente dicha, se ven imposibilitados de cuidarse por sí mismos (pacientes con párkinson que no pueden autoadministrarse la inyección de insulina; paciente incapaz de recordar tanto la indicación como su cumplimiento dentro del tratamiento, etc.).
B.- TRASTORNOS TIROIDEOS
La patología tiroidea en el anciano resulta ser poco tenida en cuenta, mucho menos de su verdadera incidencia. De acuerdo a sus manifestaciones clínicas más habituales, debemos señalar:
·      pérdida de peso, que ocurre en un 75 a un 100% en los pacientes;
·      la anorexia es más frecuente que el aumento del apetito;
·      estreñimiento,
·      dolor abdominal.
·      las nauseas y vómitos son más comunes que el aumento de las evacuaciones intestinales.
De acuerdo a esta sintomatología, no es de sorprender que la orientación clínica sea derivada a diversas patologías gastrointestinales malignas, y si bien resulta necesario descartarlas previamente, conviene no olvidar la patología tiroidea.
Hemos encontrado en la bibliografía la referencia al “hipertiroidismo apático” descrito por Lahey en 1931 (Hurley, 1983), que se observa principalmente en pacientes ancianos. Se han establecido tres requisitos para su diagnóstico: 1) afectividad embotada asociada con depresión y apatía; 2) falta de actividad motora acelerada como en la mayoría de los hipertiroidismos;  3) lentitud mental.
Se ha planteado que el hipertiroidismo se produciría por la acción autoinmunitaria de anticuerpos que estimularían la secreción de hormona tiroidea, dando por resultado la aceleración del metabolismo.
Podemos considerar que en el anciano, la aceleración de los procesos metabólicos podrían ser interpretados como la regresión a un metabolismo “juvenil”, mediante lo cual lograría recuperar simbólicamente “la juventud perdida”. En consecuencia, resulta lícito plantear que la problemática tiroidea en el anciano queda vinculada a un intento maníaco de negar su propio envejecimiento. y la muerte implícita .

LA GLÁNDULA DEL MIEDO
Mientras la adrenalina sería la hormona del miedo al objeto externo, la hormona tiroidea se arrogaría la representación del miedo al objeto interno. El paciente hipertiroideo no experimenta el sentimiento “miedo” como tal, sino directamente éste se expresa a través del síntoma. (no por casualidad la sintomatología manifiesta del enfermo con Graves-Básedow, es asimilable a la de una persona aterrorizada).
Los trastornos tiroideos en la mujer aparecen en los momentos de grandes cambios: menarca, embarazo, puerperio, menopausia, señalando así cómo esos cambios vitales generan miedos que, como decíamos, no aparecen en la conciencia como tales. Si la velocidad de los procesos metabólicos alterados por el hipertiroidismo puede ser entendida como una aceleración maníaca de éstos, esta aceleración  podría ser entendida como un deseo inconsciente de “terminar de una vez” con los  cambios que sobrevienen.
La problemática tiroidea queda asociada a los cambios vitales.. Es decir, que estos cambios serían el motivo de los miedos que se expresarían mediante la sintomatología corporal, en tanto el afecto como tal no accede a la conciencia. Si todo cambio implica un duelo (tener que renunciar a lo viejo conocido para adquirir lo nuevo por conocer) este duelo representa a la vez un conflicto que, en la medida en que no puede ser elaborado, se manifestará mediante el síntoma tiroideo.
Los cambios a los que está expuesto el anciano, y que podrían generar miedo son todos aquellos que alteran la estabilidad lograda en un momento dado de su vida. Si cada duelo resignifica los duelos anteriores, en el caso del anciano hipertiroideo se encuentra una serie de duelos no elaborados, que se reactivan en la situación de cambio presente, y que son vividos en forma cada vez más persecutoria. El hipertiroidismo representa una modalidad defensiva de características maníacas (aumento de los procesos metabólicos), asociada el intento frustro de adecuarse al cambio y a la vez negar la pérdida de lo anterior.
TRASTORNOS EN LA PIEL DEL ANCIANO
INTRODUCCIÓN
La relación entre dermatopatías y trastornos psicológicos ha sido observada desde antiguo, y han sido precisamente los dermatólogos quienes primero la han establecido. Por ejemplo, Brocq y Jaquet denominaron "neurodermitis" al prurigo vulgar crónico para subrayar su origen "nervioso", y son seguramente conocidas las experiencias de sugestión hipnótica mediante las cuales desaparecen las verrugas o se provoca prurito, vesículas o urticaria (J.V.Klauder,1925). Pero parece importante rescatar la feliz expresión de W. Th. Sack, quien ya en 1927 hablaba de la piel como un "órgano de expresión". Sack, que era un dermatólogo con profundos conocimientos psicoanalíticos, explicaba el concepto de "expresión" como todo proceso somático relacionado sin lugar a dudas con un proceso psíquico definido, se establezca esta correlación ya sea a través del sistema nervioso voluntario como del involuntario. Y que esta expresión era tanto para atraer desde lo inconsciente a la conciencia del propio sujeto su conflicto, como para poder comunicarlo de una manera críptica a su medio.
Desde la vertiente psiquiátrica, Félix Deutsch hablaba de una "Psiquiatría cutánea". Si vinculamos ambos conceptos, el de la piel como órgano de expresión y el de psiquiatría cutánea, podemos comprender cómo, a punto de partida de la piel y sus manifestaciones más o menos patológicas, tenemos acceso a una comprensión mucho mayor del paciente como persona, como ser humano que padece.
Cuando Sack planteaba que la piel es un órgano de expresión, ¿qué es lo que se expresa a través de la piel? Principalmente los afectos, los sentimientos que no pueden o no deben llegar a la conciencia como tales, que deben permanecer reprimidos, ya sea porque son socialmente inaceptables, o porque son moralmente rechazados por el mismo sujeto, o porque son insoportables para su amor propio, su autoestima.
Recordemos  brevemente las principales funciones que cumple la piel desde un punto de vista psicológico.
1) La piel como órgano de contacto (zona erógena).
Se denomina Zona Erógena aquella parte del cuerpo en la cual ciertos estímulos generan sensaciones placenteras. Desde ese punto de vista, la piel y mucosas son zonas privilegiadas. Pero también la piel percibe sensaciones dolorosas, a veces por estímulos externos, otras provenientes de fuentes internas que son referidas a la piel. Debemos destacar el prurito centralmente condicionado como un elemento muy importante a considerar.
2) La piel como continente o barrera limitante.
Se suele plantear que la piel funciona como un límite entre el cuerpo y el mundo, entre el adentro y el afuera.
Esther Bick, una psicoanalista inglesa, plantea que la representación psíquica de la piel contribuye en el niño a integrar el esquema corporal, cohesionando las partes de la personalidad que son vividas primitivamente como separadas. Esta función se genera por identificación con una figura (madre) continente de sus ansiedades; cuando ésto fracasa (en el caso de madres ansiosas, poco "continentes") se formaría lo que Bick llama una "segunda piel" muscular, es decir, se desarrollan actividades musculares, de tipo hiperkinético, que funcionan como defensa frente a esa falta de integración o coherencia del yo.
David Rosenfeld plantea que los pacientes dermatológicos tienen dos tipos de problemas sin resolver: uno relacionado con las experiencias de suavidad y calor, y otro vinculado a la experiencia de sostén.
Muchas veces ocurre que ciertos sentimientos de desprotección pueden expresarse como compensaciones o como defensa frente a este sentimiento. En el plano de la conducta o el carácter, se expresarán como dureza o inflexibilidad, y en el plano corporal, desarrollando una hiperqueratosis, que puede indicar la fantasía de tener una caparazón protectora.
3) La piel y el sentimiento de identidad.
La piel contribuye a establecer el sentimiento de identidad, en tanto éste se constituye por la capacidad de reconocerse en la propia forma, pero además por la imagen que los demás nos devuelven. El dicho conocido de que "es cuestión de piel" para expresar la manera de reaccionar frente a los demás con sentimientos de atracción o rechazo, implica reconocer las diferencias de los otros, y a la vez, la posibilidad de "afirmarse como un individuo que reconoce la singularidad de su propia piel" (D.Anzieu,1987).
4) La piel y su función simbólica de autorepresentación.
Recordemos aquí el concepto de Sack ya mencionado de la piel como órgano de expresión.
Freud decía que al ser humano le resultaba muy difícil ocultar sus sentimientos: lo que no dice con la palabra lo dice con los gestos. Nosotros podríamos agregar: lo que no dice con la palabra o con los gestos o actos, lo dice con el funcionamiento de sus órganos; en ese sentido, la piel resulta un órgano privilegiado de expresión.

PSICOPATOLOGÍA DERMATOLÓGICA
En términos generales, se puede decir que muchas enfermedades dermatológicas reconocen como antecedente previo, y así lo expresan habitualmente los pacientes, una pérdida afectivamente significativa, ya sea real o fantaseada, de un objeto primario (padres, hermanos, o sus representantes inconscientes) o una situación que implica pérdida de la autoestima, una herida en el amor propio. La pérdida de un objeto altamente idealizado es vivida muchas veces de una manera inconsciente como abandono o rechazo, lo que genera sentimientos de humillación y vergüenza. Cuando estos sentimientos no pueden expresarse o sentirse como tales, aparecen cripticamente manifestados a través de cambios corporales, por ejemplo, en la piel o anexos.
Resulta muy común que las enfermedades dermatológicas queden asociadas con sentimientos de vergüenza y suciedad. Pero estos sentimientos, que aparecen racionalmente como consecuencias de la lesión, en realidad son la manera primaria de manifestarse: así, el paciente que se siente "sucio" por tener una lesión, lo que está haciendo es expresar simbólicamente su sentimiento de suciedad (moral) mediante su lesión. De esta manera logra muchas veces el castigo anhelado inconscientemente al ser rechazado por los demás, al no sentirse merecedor de su afecto. Otras veces es la manera de hacer patente que la persona se siente verdaderamente "en la llaga".
Los cambios más significativos en la piel del anciano podrían resumirse en:
·      Aplanamiento de la unión dermoepidérmica, con borradura de las papilas dérmicas y de los clavos interpapilares epidérmicos.
·      Disminución de melanocitos enzimáticamente activos.
·      Perdida de células de Langerhans, de células cebadas y de vasos sanguíneos dérmicos.
·      Alteraciones bioquímicas y estructurales en el colágeno y en la elastina dérmica, que tornan al tejido conectivo menos soluble y más esclerosado. Disminución del sudor, su volumen y su contenido sódico.
·      Al disminuir la actividad inmunológica, disminuye también la defensa a enfermedades dérmicas: bacterianas, virósicas, autoinmunitarias y cáncer.
Enfermedades dérmicas comunes en los ancianos: Herpes zoster, Penfigoide ampolloso, Dermatitis por estasis, Dermatitis seborreica, Xerosis, Prurito. Preocupan a los ancianos otras manifestaciones dérmicas como: arrugas, encanecimiento, alopecía e hipertricosis facial. Cicatrización de heridas y cáncer dérmico.
HERPES ZOSTER:
Es una erupción neurocutánea localizada y dolorosa, causada por reactivación de un virus neurotrópico latente, el herpes virus de varicela o el virus de varicela y zoster. A diferencia de la varicela -frecuente entre jóvenes- el zoster lo es en ancianos. La clínica médica señala como factores desencadenantes a: traumatismos clínicos, tensiones emocionales, inmunosupresión (por fármacos o padecimientos), radiación o ingesta de metales pesados.
Las complicaciones incluyen: neuralgia (33% de los ancianos), parálisis motora y meningoencefalitis. Se explican por cifras bajas de interferón y disminución de la inmunidad celular.
Formas clínicas: se manifiesta mediante ampollas siguiendo la línea de los nervios intercostales, o en la cara, afectando a los nervios facial u óptico. El virus queda, a partir de la infección primaria, retenido (reprimido) en los ganglios, hasta que aparecen las circunstancias favorables -factores desencadenantes- para su manifestación sintomatológica, asociada normalmente a una baja en las defensas (aflojamiento de la represión).
 Hemos dicho (en el capítulo sobre inmunidad) que el sistema inmunitario puede ser considerado como el concomitante somático del narcisismo, en tanto representante de la defensa de la mismidad, de la propia identidad. En consecuencia, la situación traumática debe afectar ese narcisismo para que la virosis se desarrolle.
Las características clínicas más notables de esta afección son la producción de ampollas y el dolor, a los que se agrega su localización. Deberemos tener en cuenta que la ampolla expresa el sentido de continente (vejiga, vesícula) mientras la secreción remite al afecto llanto, expresado vicariantemente.
Esta sintomatología deberemos entenderla como una manifestación de la problemática narcisista: a) su localización nos da información simbólica de uno de los aspectos implícitos, y b) la manifestación clínica -es decir, desde la neuro infección hasta la formación de las vesículas- podrá permitirnos llegar a la comprensión del objeto o parte del yo por el cual se lloraría.
En la espalda, el dolor impide moverse, inclinarse, o bien se realizan esos movimientos con dolor, lo cual puede ser vivido como la manera de evitar el doblegarse frente a un otro, con la humillación consiguiente.
En la cara el dolor es constante. La localización óptica -puede llevar a la perdida del ojo -queda referido al castigo por animarse a ver lo prohibido, lo que “cuesta un ojo de la cara”. .La gesticulación facial resulta inhibida por el dolor. lo cual implica también que se manifiesta así la prohibición o la necesidad de evitar la expresión facial de otros afectos.
DERMATITIS Y ÚLCERAS POR ESTASIS.
Se la atribuye clínicamente a la insuficiencia venosa. Se instala frecuentemente en miembros inferiores sobre zonas varicosas, siendo la presencia de várices condición necesaria pero no suficiente para la formación de úlceras. Clínicamente cursan en forma crónica, rebeldes a la mayoría de los tratamientos habituales. Son causa de inmovilidad y hospitalización de ancianos sanos en otros aspectos. En términos generales, podemos considerar que estos pacientes también se sienten "en la llaga", sentimiento común a los afectados por las diferentes modalidades clínicas de úlceras: aftas, ulcus gastroduodenal, colitis ulcerosa, etc.
Sobre un "terreno propicio" -tejido mal irrigado- aparece una lesión que a la postre determina que por necrosis tisular, aparezca la úlcera, dejando en evidencia un espacio vacío, muerto, muy difícil de llenar con tratamientos que resultan ser largos y costosos. Aparentemente, una problemática interna puede ser expresada en el exterior de forma tal que nos sugiere la representación de la pérdida de algo afectivamente valorado que se da por muerto, siendo esta pérdida muy difícil de sustituir y/o  reparar. A diferencia de la úlcera gástrica, en el caso presente la úlcera aparece "a ojos vista", mostrando al observador el estado del paciente. La ubicación en la pierna determina su inmovilidad y su internación. Será preciso investigar si el anciano úlcerado está cursando un duelo, ya sea por la pérdida de un objeto querido, o por la perdida de alguna función yoica, por ejemplo, su elasticidad como capacidad de adaptación (duelo narcisista) La pérdida de la elasticidad de los vasos determina que el diámetro de éstos aumente y se rigidicen, dejando las válvulas de cumplir su función de evitar la rémora del flujo sanguíneo. Esto da como resultado que se acumule la "mala sangre", producto de los recuerdos penosos reprimidos, lo que se evita "volver a traer al corazón" (re-cordar: recordis). La úlcera, entre otras cosas, representa el retorno de lo reprimido bajo la forma de síntoma, señalando que existe un conflicto inconsciente.
La pérdida de elasticidad de la que hablábamos más arriba queda conectada con una modalidad general del anciano, la pérdida de la flexibilidad. Esta es otra manera de manifestarse una personalidad que ha perdido su capacidad de adaptarse a las nuevas circunstancias, lo que también encontrábamos cuando hablamos de los trastornos articulares. A diferencia de éstos, mediante los cuales el anciano se rigidiza para no perder, con la úlcera por estasis se está señalando: la perdida, en el tejido necrótico, y la postración, la dificultad para "seguir caminando en la vida" y reparar o regenerar lo perdido.
PRURITO
El prurito es uno de los síntomas más comunes en dermatología, y obedece a distintas etiologías: a) provocadas por picaduras o sustancias pruriginosas; b) en las dermatosis; c) tóxicas medicamentosas: d) autotóxicas. Tal vez el más interesante sea el prurito condicionado centralmente.
En términos generales, la picazón implica "irritación". Desde el punto de vista psicológico, el prurito representa una pasión, una excitación que no ha sido suficientemente hecha conciente. Puede ser una excitación sexual, y el acto de rascado adquirir la connotación de una masturbación; puede ser expresión de sentimientos agresivos -la "pica" que se tiene contra alguien- y el rascado la manera de dirigir la agresión contra el propio yo, o el deseo de desprenderse de lo rechazado; en fin, un deseo que permanece inconsciente y que debe ser reconocido.
Hay pruritos que, por su localización, pueden ser más fácilmente reconocidos en su sentido, por ejemplo el prurito anal o genital. Otras veces el prurito que comienza por ser anal es reprimido y se desplaza a otras zonas del cuerpo o se generaliza. Corresponde a fantasías anales inhibidas.
DERMATITIS  SEBORREICAS:
Normalmente la dermatitis seborreica aparece en niños y en púberes. También esta dermatopatía suele ser muy frecuente en los ancianos. Además de la dermatitis seborreica que aparece en el Parkinson, esta dolencia queda asociada a épocas de tensión y fatiga, atribuida a factores neurológicos. Pese a que se le pueden asignar papeles etiológicos a bacterias, sebo, levaduras, y grado de limpieza, esta patología no puede presentarse sin la activación de las glándulas sebáceas correspondientes. En consecuencia, se la puede comprender como la expresión sintomática y simbólica de una regresión a estadios infantiles del desarrollo. Si la dermatitis seborreica del bebé puede ser entendida como la persistencia del unto fetal, una defensa regresiva (a un estadio prenatal) en relación al actual contacto con su madre que es vivido por el niño conflictivamente, en el anciano se deberá comprender cual es el vínculo que reproduce un conflicto similar actual. En otras palabras, se tratará de reconocer en la red vincular del anciano aquel personaje de su entorno del cual él siente que debe defenderse. La patología da cuenta de la magnitud del conflicto actual, en tanto el anciano requiere para su defensa la regresión a aquel conflicto infantil primigenio que este síntoma expresa.
PSORIASIS
Las fantasías inconscientes que se expresan en los pacientes psoriásicos a través de su lesión son:
1) el sentimiento de estar en "carne viva";
2) la fantasía de "estar escamado";
3) la fantasía de cambiar de identidad
Estos pacientes son de los que más habitualmente refieren la aparición de su enfermedad como consecutivas a una pérdida, que es vivida como un abandono cruel, que lo deja desprotegido, despellejado, en "carne viva". Son personas que se sienten expuestas a críticas, experimentadas como burlas sarcásticas, hirientes. La paraqueratosis es un intento de tapar estas heridas rápidamente (como rápida es la reproducción de las células epidérmicas, que mueren jóvenes), resultando en último grado un intento fallido. Al golpe de cureta, las escamas desprendidas ponen al descubierto la herida que sangra, representación corporal de la herida en el amor propio; en la inmadurez de las células, aparece lo inmaduro de la defensa.
Es decir que el psoriásico, que se siente débil y vulnerable, intenta cubrir esa debilidad que le provoca vergüenza (Korovsky, 1978) de la misma manera como encontramos a menudo la estructuración de un carácter duro y áspero por fuera y blando por dentro, como una caparazón protectora (Chiozza, 1993).
La expresión "estar escamado" alude al sentimiento de desconfianza -prevención contra una experiencia penosa ya experimentada- que encontramos en el psoriásico, y que es precisamente la que le impide, entre otras cosas, acercarse adecuadamente a aquellos de quienes podría recibir las caricias necesitadas o sus equivalentes, los elogios. Con lo que la aparente caparazón protectora, en realidad también los aísla.
SEXUALIDAD EN LOS ANCIANOS

El ser humano es el único animal que con su sexualidad, aparte de la procreación, busca el placer. A medida que pasan los años, y la mujer pierde su capacidad reproductiva, la sexualidad adquiriría la exclusividad de ser fuente de satisfacción. Paradójicamente, en las mayorías de las sociedades occidentales, es posible observar que, frente a esta perspectiva placentera, el ser humano reacciona restringiéndola, limitándose en sus posibilidades de alcanzarla.

Trataremos de encarar los aspectos culturales, sociales, psicológicos, biológicos e ideológicos que determinan esta situación.

De acuerdo a lo observado en la clínica, podemos dar cuenta de que las vicisitudes asociadas a la sexualidad del anciano, tanto desde el punto de vista de los jóvenes como desde el de los propios ancianos, siguen vinculadas al Complejo de Edipo.

El viejo de hoy es el heredero del niño de ayer. Los conflictos con la sexualidad infantil que en el adulto determinaron las actitudes neuróticas, suelen replantearse en forma conflictiva a este mismo adulto con respecto a la sexualidad de sus padres actuales, ahora ancianos.

Asumir por parte del adulto joven que su pareja edípica infantil mantiene todavía una vida sexual activa, implicaría actualizar estas fantasías con un mayor grado de realización factible -incluso más que en la adolescencia-. Una forma de eliminar toda esta conflictiva es desmentir o negar la sexualidad de los ancianos, lo que adquiere realización en la actitud que la sociedad toda asume ante ellos como el negar, reprimir, o no dar espacio a la sexualidad de los  viejos. (Esto último queda más evidenciado cuando sistemáticamente fracasamos en la búsqueda de un espacio y de un tiempo destinado a la sexualidad en casi el 100% de las “casas para ancianos” -eufemísticamente llamadas “casas de salud”- en todo el mundo).

Actitud retaliativa en el ejercicio del poder.

Otro aspecto que puede ser observado y entendido desde la óptica edípica en que estamos analizando la problemática, debe ser asociado a una retaliación inconsciente por parte del hijo hacia sus padres.

En el pasado, el padre en su ejercicio de La Ley, castró simbólicamente a su hijo negándole el acceso a su deseo incestuoso con la madre.

En el presente, el hijo, retaliativamente tal cual lo expresamos, “devuelve la atención” negándole toda vía de expresión de su sexualidad, también castrándolo simbólicamente.

Por otra parte, cuando el anciano asume el rol asexuado proyectado por sus hijos, está sometiéndose a ello, obteniendo el beneficio secundario de no tener que elaborar una serie de problemas a los que debería enfretarse en el caso de querer readaptar su sexualidad a las posibilidades psicosociofisiológicas del momento que vive.

Algunos de los trastornos a los que aludimos son:

En el caso del hombre, la impotencia, que puede obedecer a causas psicológicas que afectan la función o a trastornos vasculares orgánicos. Sin embargo, coherentemente con la postura sostenida a lo largo de esta obra, recordamos  que toda  patología orgánica tiene también  su sentido psíquico.

·      Impotencia vascular

Los trastornos vasculares referidos a las vías aferentes de los cuerpos cavernosos del pene, dan como resultado dificultades en la erección. Esta lesión, puede ser consecuencia de una patología general del aparato vascular, que adquiere significativa importancia para el anciano al afectar el área genital.

Dentro de este contexto vascular, en lugar de asumir “la impotencia”, ésta se desplaza por la patología de base. Dicho de otra manera, el anciano -concientemente- evita la vida sexual previniendo así una serie de complicaciones asociadas (arritmias, disneas, etc.) en lugar de enfrentarse a las dificultades que implicarían la readaptación de su sexualidad. ya que estas demandan  un esfuerzo narcisista que este anciano no podría asumir.

Desde otro punto de vista, aceptar la impotencia podría tener el sentido de admitir la renuncia a una función importante con el objeto de conservar la vida. Así, se asume mediante esta manifestación somática una alternativa válida a la muerte por infarto, por ejemplo, provocado por una insuficiencia coronaria en el transcurso de una relación sexual.

Tanto en un caso como en el otro, queda de manifiesto que en toda disfunción sexual se expresaría una fantasía tanática.

En el caso de aparecer una impotencia vascular no asociada a una patología general vascular, se hace más notorio y evidente nuestras afirmaciones anteriores respecto a los contenidos edípicos y la angustia de castración.


·      Impotencia de origen psicógeno

Una vez que es posible descartar toda raíz  orgánica de la disfunción sexual masculina, se debe asumir el origen psicológico de la impotencia.

Esto debe guiar al clínico para dilucidar los factores desencadenantes de la misma y su valoración afectiva por parte del sujeto para poder comenzar un abordaje psicoterapéutico del mismo..

Tal como se ha señalado más arriba, los elementos del complejo de Edipo están directamente asociados a esta conflictiva.

Cabe señalar que abordajes no psicoanalíticos -conductuales- suelen tener un nivel de éxito muy importante.


En el caso de la mujer, la problemática suele ser más compleja que la masculina como consecuencia de los factores que intervienen.

A diferencia del hombre, sucede en la mujer que a partir de determinado momento del desarrollo comienza un proceso -la menopausia-  determinado por factores hormonales de transformación de toda su sexualidad.

Aspectos biológicos, psicológicos y socioculturales se entremezclan para dar forma a un cuadro que adquiere características individuales, pudiéndose establecer algunos parámetros constantes que resisten un análisis transcultural.

Esto nos permite afirmar que cada mujer va a vivir su menopausia de acuerdo a cómo ha vivido su desarrollo psicosexual previo a esta etapa.

Una vez que los estrógenos comienzan a escasear en el torrente sanguíneo femenino, una serie de órganos y tejidos se ven afectados por esta falta.

En líneas generales y de acuerdo a lo que en estos momentos nos interesa deberemos señalar que:

Tanto la mucosa vaginal como su flujo se ven alterados en sus aspectos cuantitativos y cualitativos.

La mucosa vaginal se va atrofiando paulatinamente perdiendo su elasticidad y capacidad de ser penetrada con facilidad.

Paralelamente, la lubricación que acompañaba normalmente a la excitación se ve disminuida en su cantidad, alterada en su calidad y el tiempo de secreción se retrasa.

Esto hace más complicada y dolorosa la penetración. Pese a que los procesos fisiológicos son similares en todas las mujeres, no todas ellas presentan las dificultades que se deberían esperar o que se registran en algunos casos.

Esto nos ayuda a comprender que la valoración psicocultural que tiene la mujer de sí misma va a ser un factor importante en la dilucidación de esta problemática.

Tanto es así, que en sociedades donde la mujer es valorada y recompensada una vez que ha cruzado el umbral menopáusico, la mayoría de la sintomatología común en la mujer occidental, se desconoce.


·      Vaginismo o dispareunia es la manifestación del coito doloroso, habitualmente provocado por una contracción de los músculos vaginales. Esta disfunción, habitualmente de claro origen psicológico, se vería incrementada en la mujer posmenopáusica. Pero también, como se señaló en su momento, no se presenta en la mayoría de estas mujeres.

Es pues posible interrogarse sobre los factores que estarían determinando la aparición de éste síntoma. Sin pretender dar una respuesta definitiva a este interrogante proponemos comprender este síntoma como una manera de expresar por parte de la mujer su disconformidad con la vida sexual activa, tanto en el presente, como las fantasías asociadas a una vida sexual futura.

En una sociedad en donde la mujer suele ser educada para “servir” los deseos de su marido dentro de un contexto carente de comprensión y afecto, una vez que la maternidad desaparece del horizonte y donde la sexualidad sólo sería entendida como la satisfacción de su compañero, el vaginismo podría ser una forma de expresar su  oposición a la penetración

·      Otras manifestaciones patológicas que pueden determinar dificultades en la esfera sexual son lar enfermedades osteoarticulares, especialmente las de columna, cadera y articulaciones coxofemorales. Estas aparentemente estarían desvinculadas de las disfunciones sexuales como tales en la medida en que aparecen como “justificativos razonables” de la apraxia sexual. Pero no debemos olvidar que si estamos frente a una patología que repercute en la sexualidad del sujeto, resulta necesario tratar de comprender a ésta no sólo como un efecto secundario, sino como parte integrante del mosaico de fantasías que seguramente interviene en la significación de ambos síntomas.. Si en el capítulo dedicado a la patología osteoarticular hacíamos referencia a la dificultad de articular soluciones a la problemática narcisista que el paciente presentaba, en estos casos debemos plantearnos investigar las dificultades de “articular” la sexualidad del sujeto en su momento actual.

·      De igual manera, las patologías cardiorespiratorias pueden adquirir especial significación en la sexualidad, generando dificultades cuando ellas adquieren relevancia. Muchas veces los pacientes preguntan si les está permitida la actividad sexual, que es vivida como una amenaza peligrosa. Y en realidad, lo que en estos casos debe ser evitada no es la sexualidad en sí sino las exigencias desmedidas para la situación actual real, que impone límites a los esfuerzos.

Es en este momento donde la personalidad debería ser lo suficientemente elástica para buscar y encontrar nuevos caminos de gratificación libidinal. Cuando ello está dificultado, parece comprensible que la problemática esté centrada en la rigidez, la dificultad de las nuevas articulaciones, que también afectan a la sexualidad.


En una encuesta realizada en el Servicio de Geriatría del Hospital de Clínicas de Montevideo, en 1989 de un total de 75 ancianos entre 65 y más de ochenta años, veintiocho hombres y cuarenta y siete mujeres, se pudo constatar, después de la aplicación de un cuestionario (aleatorio, anónimo y voluntario) los siguientes resultados, que pasamos a detallar.


Al ser interrogados acerca de si consideraban adecuada la sexualidad a su edad, los resultados fueron los siguientes:
Los hombres (28 del total de la muestra) respondieron afirmativamente en el 68 % y en forma negativa el 25 %. No contestó el 7 %.
Por su parte, las mujeres (47 del total de la muestra), se manifestaron por la afirmativa el 47 %, por la negativa el 47%, y no respondieron el 6 %.
Un hecho importante a destacar es que el 89 % de la muestra manifestó tener la privacidad suficiente, o por lo menos adecuada. Este dato deberá ser tomado en cuenta a medida que avancemos en el análisis de la encuesta.

De acuerdo a estos primeros datos, podemos señalar que hay un 21 % más de hombres que mujeres que consideran adecuada la sexualidad a su edad. Esto nos puede señalar la incidencia de la valoración cultural en cuanto a la sexualidad de los viejos.
Al ser interrogados sobre si sienten o no deseos sexuales, los datos arrojados por la muestra fueron los siguientes:
El 36 % de los hombres dijeron que sí, mientras que el 61 % de ellos respondieron negativamente, absteniéndose sólo el 3%.
Las mujeres , en el 28 % de los casos, se manifestaron por la afirmativa, en tanto que el 66 % de ellas contestó negativamente, no respondiendo en este caso el 6 %.
¿Cómo explicar que más del 60 % de la muestra niega experimentar deseos sexuales?
La respuesta podría surgir de lo planteado líneas más arriba, cuando se sostenía que el anciano, en una ecuación regida por el displacer, acepta o está dispuesto a negar su sexualidad como camino menos displacentero que elaborar y replantearse una sexualidad adecuada a su situación actual. Lo que aquí se pone en juego es que narcisísticamente puede resultar menos costoso renunciar manifiestamente a la sexualidad, que asumirla en la nueva dimensión en que ésta debería ser expresada.

Paralelamente, los ideales socialmente imperantes señalan la imagen de  un anciano desexualizado, asumida por éste so pena de ser considerado “ un viejo/a verde”.



Se les pregunta si mantienen o no actualmente relaciones sexuales.
En este caso, el 36 % de los hombres se manifestaron afirmativamente, mientras que el 61 dio una respuesta negativa, y el 3% no contestó.
Sólo en el 6 % de las mujeres reconocieron mantener relaciones sexuales en la época de la encuesta, el 91 % contestó negativamente y el 3 % no respondió.
De acuerdo a estos datos, presentaremos algunas observaciones que nos resultan interesantes.
El 36 % de los hombres manifiestan sentir deseos sexuales y ese mismo porcentaje mantiene relaciones.
Las mujeres plantean una situación muy distinta. Mientras que el 28 % de ellas aceptaban sentir deseo sexual, sólo un 6 % reconoce tenerlas.

Cuando a este conjunto de ancianos se le preguntó si estaban satisfechos con su sexualidad actual, tanto las mujeres como los hombres contestaron afirmativamente en el 64 % de los casos; obteniéndose un respuesta negativa en el 21 % de los hombres y el 23 % de las mujeres.
Es decir, que la mayoría de ambos sexos está satisfecha con que el 91 % de las mujeres y el 61 % de los hombres han renunciado a mantener relaciones sexuales.



Cuando a este mismo grupo se le pregunta si modificaría su vida sexual actual, el 75 % de los hombres y el 87 % de las mujeres respondieron negativamente.
Es decir, que la mayoría se muestra aparentemente de acuerdo con su situación, aunque ello implique la renuncia a su vida sexual. Se hace necesario dar una explicación a este hecho.



Creemos que el mismo obedece a un planteo de economía libidinal: resultaría menos penoso renunciar a la vida sexual activa que asumir los cambios necesarios a introducir para adecuar esa sexualidad a las reales posibilidades psicofísicas actuales.
Finalmente, aportaremos otros datos resultantes del cruzamiento de dos variables: sexo y estado civil.
En el caso de las mujeres:
Las viudas, que son el 47 % del grupo encuestado, todas están solas (no manifiestan tener una pareja actual). El 82 % niegan tener deseos sexuales. El 96 %  dicen no mantener relaciones sexuales y el 43 % de estas mujeres no modificarían su situación actual.
Respecto a las solteras, que resultaron ser el 21 % del total de las mujeres encuestadas, podemos señalar: el 50 % considera adecuada la sexualidad a su edad; el 100 % de ellas manifestaron no tener deseos, no tener relaciones, y no querer modificar su situación actual. El 70 % de las mujeres solteras están satisfechas con su situación actual.
La mujeres casadas resultaron ser el 26 % de las encuestadas.
El 83 % vive en pareja y considera adecuada la sexualidad a su edad. Sólo el 25 % de las casadas manifestaron tener deseos sexuales. El 50 % de esas mujeres afirmaron no mantener relaciones sexuales, estar satisfechas con su situación actual y no se plantearon modificarla.
En la muestra no hubo mujeres divorciadas en cantidad significativa, por lo que no aparecen.
Destacaremos que el 25 % de las mujeres casadas no manifiestan tener deseos sexuales, y sin embargo siguen manteniendo relaciones sexuales con su pareja. Nos preguntamos si ésta habrá sido la actitud mantenida a lo largo de toda su vida matrimonial.
En el caso de las viudas, en que el 82 % de ellas no manifiestan deseos sexuales, y el 91 % no cambiaría su situación actual, es posible plantear que factores culturales podrían estar determinando esta actitud. Una vez que “han cumplido” con su esposo,  que ya han sido mujeres, madres y hoy en día son abuelas, ¿para qué sexo?.
En el caso de las solteras nos faltan datos sobre su sexualidad anterior, siendo el grupo que aparece más inhibido, lo que resulta comprensible si tomamos en consideración las mismas pautas culturales que planteamos en el caso de las viudas.
Los hombres:
El 29 % se declararon viudos y el 25 % de ellos mantienen relaciones sexuales. El 62 % de los viudos considera adecuada la sexualidad a su edad y manifiestan deseo; sin embargo más de la mitad (60 %) de este 62 % no mantiene relaciones sexuales.
Los casados son el 68 % de la muestra; el 95 % de ellos vive en pareja; el 74 % de la totalidad de los casados considera adecuada la sexualidad a su edad. De la totalidad de los casados, el 78 % manifiesta tener deseos sexuales. De este 78 %, el 37 % no mantiene relaciones sexuales , y de éstos sólo el 11 % no lo hace por disfunciones sexuales.
Divorciados y solteros no han sido incluidos por ser estadísticamente no representativos.

Lo que se puede señalar de los datos aquí expresados podría resumirse de la siguiente manera :
1- La sexualidad en el anciano presenta una rica variedad de opciones que desmiente el concepto social que la descalifica.
2- El renunciamiento aparentemente voluntario a su sexualidad se nota como significativo.
3- Este renunciamiento refleja la comunión de aspectos psicológicos, biológicos y sociales a los cuales el anciano se aferraría como una forma de evitar el replantearse todas las modificaciones que tal vez le serían necesarias.
La adecuación a estas condicionantes biopsicosociales no pueden ser especificadas, ya que las mismas deberán ser aceptadas basadas en la historia sexual de cada sujeto. Así como en la evolución de la sexualidad desde la  satisfacción oral, pasando por una serie de opciones y variaciones, se llega a la satisfacción genital, se deberá asumir que esta misma historia personal deberá guiar al anciano en la búsqueda de nuevas (¿viejas?) fuentes de placer.
Es por ello que proponemos diferenciar las patologías sexuales que provienen de la historia del sujeto y se mantienen durante la vejez, las regresiones patológicas que pueden aparecer en el curso de procesos demenciales,y lo que consideraríamos como “regresiones normales”, propias de la sexualidad



TRASTORNOS DE LA MEMORIA EN EL ANCIANO
La memoria es la función que permite el reconocimiento de sí mismo y de los otros a través del tiempo (pasado), lo que nos hace seres históricos. Está directamente vinculada a la capacidad de evocación, aunque no solamente sea ésta la única forma de recordar.
Aunque no entraremos aquí a discriminar los distintos tipos de memoria, con un criterio de presentación resumida y siguiendo el punto de vista de la neuropsicología, mencionaremos las memorias a corto y a largo plazo.
Por otro lado, el psicoanálisis nos habilita a reconocer otras tres formas de recordar, además de la ya mencionada evocación: a través de los sueños, toda vez que éstos trabajan con los deseos infantiles, los síntomas neuróticos y la transferencia (en tanto, según Freud, el repetir es una forma de recordar). Nos referiremos a la acepción más común, la evocación, siendo el olvido la queja más habitual en las personas de edad avanzada.
Así mismo, podemos plantearnos que existen habitualmente dos formas de olvidar: una depende del proceso de represión, la otra del desgaste de los recuerdos, como ocurre en los duelos. En el anciano, además, se presenta el olvido asociado a procesos de deterioro.
Los casos denominados de "pérdida normal" de la memoria en los ancianos, en nada se diferencia, desde el punto de vista de los mecanismos en juego, de los olvidos en personas más jóvenes. Sin embargo, es común que se la atribuya a procesos vasculares o de otro tipo cuando es un anciano quien se queja de este síntoma, por lo que resulta necesario hacer un adecuado diagnóstico diferencial, descartando los cuadros orgánicos, en primera instancia, (vasculares, de tipo Alzheimer, mixtos), efectos secundarios de medicaciones (ver más adelante), y cuadros psiquiátricos que puedan traer como consecuencia alteraciones en la memoria.
Debemos mencionar que, si bien la unidad funcional de la memoria es la neurona (Primbram, K. H; Lorenz K. y otros (1976)), y que, de acuerdo a lo que se entiende hoy en día, en cada una de ellas, se almacenaría un dato, el problema del olvido está directamente vinculado a "cadenas asociativas" en las que se ponen en juego una serie de neuronas direccionadas por su contenido o por su ubicación topográfica en el cerebro. Tanto Freud (1901) como Papez -quien describiera el Círculo Límbico- (en Francis Leukel, 1978), hacen mención de la posibilidad asociativa de acuerdo al contenido. Mientras el último habla refiriéndose exclusivamente al dato almacenado, el primero incluye también la situación afectiva predominante en el momento del registro unido al dato(1).
Esto abre dos posibilidades o caminos para estudiar el "olvido” como incapacidad de reencontrarnos con un dato almacenado. Uno sería la investigación del valor cognitivo del dato en sí; el otro, el afecto asociado a éste.
Cuando el valor cognitivo del dato remite a una experiencia vivida en forma traumática o dolorosa por el sujeto, es fácil entender que se quiera olvidar. En este caso, podemos estar olvidando tanto el dato como la cadena asociativa que él integra.
En el caso del afecto, como por ejemplo el sentimiento depresivo (y recordemos aquí que la depresión en el anciano habitualmente viene acompañada de lo que se observa como pérdida de memoria) se deberá conocer a qué dato dicho afecto está ligado.
Cuando el "dato" queda asociado a un determinado afecto displacentero que no ha podido ser descargado, es reprimido y con él sofocado el afecto correspondiente. De esta forma, se logra eliminar un recuerdo displacentero e implícitamente el dato que lo acompañaba.
El anciano, que intenta infructuosamente recordar el dato, se queja de su pérdida de memoria sin advertir que está evitando una situación más displaciente que la desmemoria misma.
Resulta tradicional decir que el anciano pierde su memoria de hechos más recientes (memoria anterógrada) mientras que paralelamente conserva la memoria de hechos antiguos (memoria retrógrada). Para poder explicar ésto, deberemos tener en cuenta que los datos que el anciano no puede recordar están asociados a experiencias displacenteras recientes en las que no ha podido expresar (desgastar) abiertamente su disconformidad. Al reprimir el recuerdo de la situación displacentera, está a la vez reprimiendo estos datos.
No siempre es posible reaccionar frente a determinados hechos -y más aún frente a las pérdidas. Aspectos culturales, sociales, emocionales o cualquier otro de la realidad, lo pueden impedir o hacerlo inconveniente.
Cualquiera sea el motivo, se deberá asumir que por no haber podido procesar una respuesta adecuada, esta situación quedará necesariamente asociada a un hecho desagradable.
No sólo éste estará presente en sí, sino que además se verá asociado al recuerdo del sentimiento de impotencia, lo cual constituye una herida narcisista.
Es por eso que clínicamente se puede aconsejar, en los casos donde aparece este tipo de olvido, que paralelamente se exploren los acontecimientos vitales recientes más importantes para el anciano.
Deberemos dejar constancia de la diferencia existente entre estos mecanismos de olvido y los asociados a procesos de deterioro cognitivo intelectual.
Mientras que hasta ahora se han mencionado casos de olvidos reversibles (tanto mediante modificación en la medicación como por psicoterapia dirigida a la problemática), en el caso de los olvidos "irreversibles" debemos recordar que se está hablando de la pérdida de las bases fisiológicas de la memoria, es decir, de las neuronas.
Tanto en los casos de infartos múltiples, de enfermedades de tipo Alzheimer o de procesos mixtos, la muerte neuronal implica la pérdida definitiva de los datos almacenados en ellas.
Por ser vital en la clínica el poder llegar rápidamente a un diagnóstico presuntivo o diferencial entre estos dos tipos de pérdida de la memoria , es que ofreceremos a continuación aquellos aspectos diferenciales más importantes de la pérdida de la memoria normal del anciano o pérdida reversible.

SEMIOLOGÍA DE LA "PÉRDIDA NORMAL" DE LA MEMORIA EN EL ANCIANO

·      Dificultad para recordar SÓLO determinados datos :
nombres, personas, objetos, números, fechas, etc.
·      Esta dificultad es sólo transitoria y reversible
·      Los olvidos son parciales, no abarcando períodos completos de vida (afectándose por lo general acontecimientos recientes en la vida del anciano).
·      No es progresiva: al olvido de un nombre no se suma el olvidarse cómo vestir una camisa .
·      No se pierden:
los sentimientos hacia la familia
la orientación témporoespacial
la capacidad para razonar
el juicio
·      No interfiere con la vida diaria; no lo aleja ni lo limita de la vida habitual. Puede seguir saliendo solo, viajar en un ómnibus y saber dónde bajarse.
·      Sabe administrar su dinero, su tiempo libre; mantiene su actividad psíquica y social incambiada.
Esta buena conservación es lo que da pie a que sea
el propio anciano quien consulte por "pérdidas de
memoria".
·      La dificultad para recordar se puede agravar cuando:
la vista o el oído no funcionan correctamente;
falta la atención o el interés.
Fluctúa el estado o el ánimo del sujeto.
Interactúan drogas que provocan dificultad para la
concentración, la atención o la memoria:
sedantes, ansiolíticos, hipnóticos,
tranquilizantes, antidepresivos;
antiparkinsonianos,
cardiovasculares:
betabloqueantes
alfa metil dopa
cloridina
reserpina
anticolinérgicos en general

·      Se presenta asociada a enfermedades:
cardiovasculares
respiratorias
osteomusculares
neurológicas
psiquiátricas
que una vez superadas, desaparecen los síntomas mnémicos.
·      También se ve asociada a toxicomanías
alcoholismo, etc

CONCLUSIONES
La pérdida "normal" de la memoria del anciano debe diferenciarse de la patológica. Mientras que ésta se asocia a procesos de deterioro irreversibles, la primera nos señala un momento existencial de difícil manejo para el anciano.
Entendiendo la "Perdida Normal" como un síntoma, deberemos profundizar en el momento vital del anciano, el estado de su personalidad, y la capacidad de éste para hacer frente a los cambios y a las pérdidas que caracterizan esta etapa de la vida.
El correcto manejo de la ansiedad y la depresión en particular, o de la problemática narcisista en general, serán importantes para poder superar esta dificultad.
Los "ejercicios de memoria", habitualmente recomendados por neurólogos y geriatras, suelen ser de importante ayuda en la clínica, pero si no se toman en cuenta los aspectos anteriormente mencionados, a la postre, solamente  se estará tratando un aspecto de esta compleja problemática.
SENILIDAD
Señalamos en el capítulo inicial sobre “Envejecer, envejecimiento y deterioro” las diferencias entre envejecimiento normal y patológico.
Aquí nos dedicaremos a mencionar, en relación con el segundo término, algunos aspectos del deterioro cognitivo intelectual del anciano.
Para comenzar, debemos señalar la diferencia entre los procesos permanentes y los reversibles.
Entendemos por procesos reversibles aquellos en los que, una vez que se ha eliminado la causa, el anciano recupera su capacidad. Dentro de estos casos podemos señalar, entre los más frecuentes, los efectos de la acción de sustancia medicamentosas indicadas en dosis mayores de las adecuadas para ancianos. Una vez que las dosis son normalizadas, el anciano recupera su estado anterior.
En cuanto al deterioro irreversible, es aquél que aun cuando pudiera removerse la causa original que diera lugar al proceso, éste no desaparece, sino que por el contrario avanza hasta la pérdida total de las capacidades cognitivo-intelectuales del sujeto.
En este caso, podemos diferenciar tres tipos de deterioro:
1) Global, que se caracteriza por abarcar todas las funciones cognitivas al mismo tiempo y con idéntica intensidad, como es el caso de la demencia tipo Alzheimer.
2) Multiinfarto. Es el resultado de una serie de infartos cerebrales a nivel capilar que comprometen a todo el cerebro y que su importancia patológica estará en función del área afectada y de la cantidad de infartos en la misma. Esta es la forma clínica en que se incluye actualmente lo que antes se denominaba “demencia arterioesclerótica”.
3) Procesos mixtos, que combinan los dos mecanismos anteriormente descriptos.
Desde el punto de vista de la dinámica interna, debemos marcar diferencias significativas entre el deterioro global y el multiinfarto. El deterioro global, por su carácter de tal, al afectar uniformemente la personalidad del sujeto, presentará características de progresivo e irreversible, mientras que en el caso del multiinfarto podrá observarse un movimiento “pendular” de la personalidad, que variará de acuerdo a la aparición y remisión de los distintos infartos a nivel del cerebro. Pese a lograrse mejorías (en el caso de la isquemia cerebral), éstas siempre implican una serie de pérdidas que, sumadas a las anteriores, dan como resultado el aumento progresivo del deterioro cognitivo intelectual y afectivo.
En tanto en el caso del paciente con multiinfarto cerebral, muchas veces los aspectos conservados permiten tener conciencia de aquellos que se van perdiendo, en el caso del paciente con deterioro global, si bien en sus comienzos es conciente del cambio, muy pronto deja de preocuparlo.
Clínicamente en ambos casos se observa una depresión, reacción afectiva frente a la pérdida de una parte del yo. En el deterioro global el cuadro suele extenderse menos en el tiempo y su sintomatología va desapareciendo a medida que el deterioro se profundiza. En el multiinfarto los síntomas son más prologados.
La importancia de las depresiones se hace crucial en la etapa diagnóstica cuando se presenta ante nosotros una persona con sus capacidades disminuidas y debemos realizar un diagnóstico diferencial para poder adjudicar el bajo rendimiento a:
1- la depresión,
2- el deterioro,
3- la suma de ambos.
En los casos 2- y 3- se hace imprescindible determinar el tipo de deterioro presente, ya que la fármacodinamia actual permite abordajes distintos (tomando en cuenta los neurotrasmisores puestos en juego en cada uno de los casos).



EL DIAGNÓSTICO EN LA DEMENCIA

La demencia es un síndrome, lo que está implicando que se deberá observar la presencia o ausencia de una serie de variables para llegar al diagnóstico presuntivo. Esto se hace más notorio en el caso de la demencia de tipo Alzheimer, ya que su diagnóstico positivo es posible, por ahora, sólo ante una biopsia cerebral y el recuento de plaquetas[1].
Esa característica de ser un sindrome nos enfrenta a una serie de aspectos clínicos a ser tomados en cuenta:
1- El diagnóstico es el resultado de un proceso que se debe mantener y reconfirmar a lo largo del tiempo.
2- La posibilidad de un deterioro reversible debe estar presente en las primeras etapas diagnósticas.
3- El proceso diagnóstico debe abarcar la mayor cantidad de variables conocidas , lo que demanda una batería completa (protocolizada) y compleja.
4- Este diagnóstico debe ser realizado por un equipo interdisciplinario en que cada uno de los especialistas aportará  en la verificación de cada variable

A continuación se presentará un resumen de los aspectos conductuales habitualmente observables en la demencia de tipo Alzheimer
En la clínica los síntomas aparecen de manera insidiosa, y evolucionan en forma constante y progresiva, pudiéndose diferenciar tres estadios.
ESTADIO  1
Aparecen trastornos de memoria.
Dificultades en actividades laborales y domésticas.
Se desorientan en el espacio; todavía conserva rutinas tales como vestirse solo.
Aparecen trastornos del lenguaje: dificultad para encontrar las palabras; repeticiones.
Conserva una reducida capacidad de resolver situaciones nuevas.
Desde un punto de vista afectivo puede observarse: apatía; falta de iniciativa; incapacidad para disfrutar; síntomas hipocondríacos ; inquietud; depresión; ansiedad o irritabilidad; vivencias persecutorias.
ESTADIO 2 -
La memoria presenta un deterioro progresivo en la capacidad retentiva.
Dificultad para reproducir un modelo tridimensional.
El lenguaje sufre un empobrecimiento, notándose que se afectan primero los nombres propios, los vocablos abstractos y los específicos. Se conservan mejor los verbos auxiliares o genéricos, los pronombres y las preposiciones; aparece el uso de términos genéricos, artículos indeterminados y pronombres. Palabras usadas en contextos distintos e inapropiados, siendo cada vez más difícil de entender.
Afectividad: cada vez más indiferencia.
Inquietud motora; tendencia a deambular. Incontinencia esfinteriana.
ESTADIO 3
Cada vez resulta mayor el deterioro intelectual.
Se incrementan las dificultades en la praxis (ya no se puede vestir solo). No puede imitar figuras geométricas con cubos(primero hay aproximación al modelo, luego superposición con él).
Memoria defectuosa.
Mala orientación. No reconoce caras.
Lenguaje muy reducido, pudiendo llegar al mutismo.
Alteración del espacio corporal y exterior.
Pérdida del espacio especular (el paciente va a buscar objetos detrás del espejo).

EL SENTIDO DE LA DEMENCIA.
¿Qué es lo que nos dice un demente con su padecimiento?
Hasta ahora hemos planteado aquellos aspectos sindromáticos, gnoseológicos y diferenciales de las demencias más comunes (además de las mencionadas, un 3% de estados demenciales debe adjudicarse a enfermedad de Pick, Binswanger, etc. ).
Intentaremos a continuación aportar a la comprensión del sentido o significado de las demencias en general.
En un primer momento, la conciencia del deterioro y la disminución de posibilidades vividas por el sujeto generan un estado depresivo, que puede organizarse como un cuadro melancólico y nos señala “el comienzo de la pérdida” vivida desde el yo.
De ese cuadro se pasa a una etapa que puede caracterizarse por:
·      exhibicionismo
·      intento de fugas nocturnas
·      delirios persecutorios o confabulaciones paranoides
·      episodios hiperkinéticos que pueden llegar a ser violentos
·      episodios de agitación afectivo-motriz
que nos podría estar señalando la forma en que la angustia, producto de la incapacidad de un  adecuado manejo de lo pulsional, debe ser transformada en actuación en el espacio a efectos de su descarga.
También este episodio puede ser entendido como la forma que encuentra el sujeto de poder satisfacer aspectos de su vida que en su momento debieron ser reprimidos.
Es así que resulta fácilmente observable que los lugares adónde pretende huir no son arbitrarios, sino que tienen conexión con algún momento de su historia.
Igualmente “el hijo contra el  cual protesta o al que intenta desconocer”, es también un resultante de la historia familiar. Lo que pareciera una elección gratuita, es la expresión de un vínculo conflictivo reactualizado en ese momento.
Esto nos permitiría afirmar que en el proceso demencial se puede comprender a la manera de un síntoma que encubre el cumplimiento del deseo reprimido que retorna.
A medida que avanza el deterioro yoico, la fuerza pulsional no encuentra suficientes o adecuadas vías de expresión y obstáculos de tipo superyoicos que la frenen u organicen, así como disminuyen las posibilidades de sublimación. Progresivamente el daño motriz y verbal que acompaña al cognitivo-intelectual, imposibilita llevar al acto o verbalizar todo aquello que irrumpe desde el inconsciente.
De acuerdo a lo observado, el proceso de deterioro lleva indefectiblemente a que el anciano termine desconectado del mundo que lo rodea, incólume frente al asedio pulsional.
La desconexión de su medio, a diferencia del esquizofrénico, tiene la particularidad de que la sensación de “fin de mundo” que da cuenta de la expresión de la pulsión de muerte, no aparece en el demente, salvo en las primeras fases en que predominan los afectos depresivos, (tal como fue descripto  más arriba).
A pesar de sus pérdidas, por el carácter progresivo de la evolución y, como en el caso de las vasculares o de las mixtas, pendulares, puede observarse en estos pacientes el intento de seguir viviendo no obstante su “desconexión del medio”.
Lo más significativo es que “nadie muere de demencia”. Las muertes de los pacientes con esta enfermedad está determinada por patologías asociadas recurrentes o agudas de aparición fortuita (neumopatías, etc ).
La demencia cumpliría pues con una necesidad de desconectarse para seguir viviendo.

EL LÍMITE DE CONTINENCIA DEL ANCIANO EN SU HOGAR

Es uno de los problemas cruciales que la gerontología debe de afrontar en nuestros días.
Muchos son los factores que deben de ser evaluados para determinar  hasta qué momento un ser humano debe permanecer junto a sus familiares, sus objetos queridos, sus recuerdos, sin que ésto resulte perjudicial para él u otras personas.
La polipatología propia del anciano determina que quienes deben tomar la decisión de cambio enfrenten dudas significativas ante las distintas variables a considerar.
En nuestro medio, el peso de las decisiones importantes suele ser depositado en la figura del médico tratante. Esto se basa en el poder-saber médico, y cumple con la función de evitar la angustia que toda esta situación implica para los familiares que pudieran verse afectados. Todo termina resolviéndose con la famosa frase: “El medico dijo que...”.
En este proceso de toma de decisiones deberíamos incluir :
1.    al anciano
2.    a su núcleo familiar cercano
3.    al ambiente físico donde se encuentra.
1 El Anciano.
Es el centro de toda la problemática, a pesar de que en determinados momentos ello no pueda ser reconocido, ni por él ni por quienes lo rodean.
El envejecimiento natural y progresivo, en determinado momento y en algunos de sus aspectos, se transforma en deterioro.
El objetivo principal de la geriatría, concebida como asistencia integral al anciano, es mantenerlo o devolverlo a su propio domicilio en condiciones funcionales y sociales que garanticen una digna calidad de vida.
Se ha definido la invalidez como el estado de disminución o perdida de las facultades básicas para atender por sí mismo las necesidades individuales y sociales de la persona, consecuencia de una deficiencia mental o física y que determina la necesidad de una ayuda instrumental y humana (Guijarro Garcías, JlL.1986).
Este concepto, importante para cualquier abordaje, nos permite delimitar la problemática: ¿puede un anciano inválido mantener una calidad de vida digna? Todo depende del grado de invalidez y del contexto en el que ésta se exprese.
Por ejemplo, las cataratas oculares o la hipoacusia pueden llegar a ser invalidantes en determinados parámetros, pero no por ello determinantes del alejamiento del anciano de su hogar. Si consideramos la polipatología que normalmente se asocia, nuestro criterio podría cambiar.
Un anciano de 65 años que pierde su visión, puede con ayuda aprender a manejarse nuevamente. Pero si a la ceguera se suma un síndrome parkinsoniano que le provoque caídas, o un déficit cognitivo intelectual que le impida aprender nuevas conductas adaptativas, indudablemente estamos frente a una situación de invalidez. En definitiva deberemos concordar en que la decisión del mantenimiento del anciano en su hogar se basa en un  criterio más bien cualitativo que cuantitativo.
Tal como pretendemos demostrarlo, los parámetros geriátrico-gerontológicos difieren de los del resto de la medicina -lo que a la postre determina que el diagnóstico de “invalidez” puede estar asociado a un error de juicio.

2- El núcleo familiar cercano.
Es otra de las piedras angulares del problema. El 85% del cuidado primario que reciben los ancianos no provienen de los sistemas sanitarios, sino que estan proporcionados por su hogar (Hardy Thomson C. 1992; Rodríguez Moreno, 1990)
A tales efectos, deberemos diferenciar netamente entre el anciano solo (la soledad de por sí representa un riesgo geriátrico-gerontológico) y por otro, al anciano que vive en contacto íntimo con su núcleo familiar.
Respecto a este último, el primer elemento a evaluar es la medida en que ese núcleo familiar es continente o no para el anciano.
Como Núcleo Familiar Continente entendemos a aquel que es capaz de instrumentar y mantener satisfechas las necesidades afectivas, sociales, económicas, etc., básicas del anciano.
Asímismo, hemos de reconocer que un núcleo familiar que en determinado momento se manifiesta como continente puede dejar de serlo en otro.
El anciano cumple normalmente una serie de roles dentro del contexto familiar. Todo “marcha bien” mientras pueda seguir asumiendo las distintas tareas o siendo copartícipe de la economía familiar (tanto en lo monetario como en lo afectivo).
El problema queda planteado cuando el anciano, por distintos motivos (físicos, mentales, etc) no puede seguir ocupando el lugar como normalmente lo ha hecho hasta ese momento.
En el grupo familiar la interacción afectiva, la comunicación, la delegación y el reparto de tareas involucra a todos.
Cuando la situación del anciano, como consecuencia de su estado personal, le impide seguir asumiendo roles (como pueden ser el cuidado de sus nietos, o todo lo que tenga que ver con su autovalidez, requiriendo que le sean aportados más cuidados), a cada uno de los integrantes del núcleo familiar se le crean nuevas obligaciones.
A los familiares esas responsabilidades les exigen en lo personal dedicación, dinero, tiempo; en lo grupal, asumir la nueva demanda en el cuidado del anciano, la cual requiere un cambio de actividades y roles, debiéndose elaborar por parte del grupo familiar la ansiedad que todos esos cambios implican -lo que no siempre es posible-.
Analizando grupos familiares, se observa que cuando el anciano satisface las necesidades de su grupo, le permite establecer con él un buen vínculo, el cual pasa a ser frustrante en el momento en que deja de satisfacerlas. Se crea así un vínculo negativo en donde la hostilidad es permanentemente realimentada. Como consecuencia de ésto, se producen aumentos en la conflictividad entre el grupo familiar y el anciano.
Tomando en cuenta estos elementos podría enunciarse que, en muchos casos, la capacidad continente del grupo familiar hacia el anciano estaría vinculada a la capacidad de éste de seguir “asumiendo tareas” y cumpliendo con ellas.
Esto ocurre en la medida en que el anciano y su familia funcionan en un sistema de coordinación que puede actuar tanto para el cuidado como para el descuido del anciano. El problema detonante o crítico es casi siempre “la división de las responsabilidades” por las diferencias generadas en el reparto no equitativo del trabajo o de las exigencias económicas que el cuidado del anciano trae aparejado. Se crean tensiones, controversias, disgustos o alejamientos dentro del grupo familiar.
La nueva situación intrafamiliar es vivida de diferente manera por cada uno de sus integrantes, según sea la historia de los vínculos familiares. Cada cual está dispuesto “a aportar” al cuidado del anciano en la medida en que ha podido elaborar y asumir el vínculo con el ser querido.
Un miembro del grupo familiar, siguiendo el proceso natural de división del trabajo, se hace responsable de los aspectos negativos o atemorizantes de la tarea del cuidado del anciano (su cuidador), en un acuerdo tácito (sistema de coordinación) en el que se compromete tanto él como los otros miembros de la familia, a encarar así el problema. (Pichón Riviere, E. 1970).
Este miembro será el encargado de mantener lejos del resto de los familiares toda la problemática del anciano, debiendo ocuparse él mismo de resolver casi todos los problemas. Para la familia el conflicto queda reducido al anciano y a su cuidador. Ambos, al ser identificados con el problema, resultan segregados del ámbito familiar. La presión grupal hace que la angustia y la agresividad que este rol genera al cuidador sólo pueda ser dirigida hacia una persona, “el causante y culpable de todo”: el anciano
La dinámica intrafamiliar podría buscar otra solución, pero permanentemente tropieza con su propia incapacidad de redistribuir la tarea del cuidado del anciano, ya que esto implicaría una redistribución de las ansiedades y angustia que él genera. Respuestas tales como “Yo no puedo, no tengo lugar en mi casa” o “No puedo dedicarle el tiempo que necesita, tengo que alimentar a mi familia” o “Vos que sos la soltera tenés menos responsabilidades”, etc., son habituales en este tipo de situación.
La superación de esta problemática implicaría la intervención de un psicólogo que trabaje sobre ella, pero nadie quiere replantearse la angustia con el resto de sus familiares en un trabajo grupal, cuando “ya está todo solucionado” con el cuidador familiar. Éste comparte  con el anciano tanto la segregación grupal como las ansiedades generadas. La salud del cuidador tiene los días contados. La tensión que todo esto le genera se asocia rápidamente a un estado depresivo; la sintomatología somática que también puede aparecer manifesta la falta de un espacio para el cuidador donde desarrollar su discurso de disconformidad, llegándose hasta la melancolía.
Cuando la situación se agrava o el cuidador ya no resiste más, el grupo decide que lo mejor - alejando la fuente de ansiedad- es poner al anciano fuera de su hogar en un asilo. Así planteado el problema, se constituye una falsa oposición: salud familiar vs. salud del anciano.
El resultado final es que el “Límite de Continencia del anciano en su hogar” queda determinado por un mal manejo de la situación familiar que podría ser fácilmente superable con un correcto abordaje geriátrico-gerontológico de un equipo multidisciplinario

3 El ambiente físico donde se encuentra el anciano.
En muchos casos, el límite de Continencia está determinado por el hecho de que el propio hogar del anciano resulta incapaz de atender las demandas de su envejecimiento. Consideraremos:

I- Ubicación y comunicación
a) Cuando el hogar está ubicado lejos de los servicios básicos (fuentes de alimentos , vías de transportes , etc ).
  Si bien hasta hace poco tiempo el anciano podía caminar la distancia suficiente como para llegar a todos estos lugares, por su evolución -artrosis de cadera, por ej. - ya no lo puede hacer.
b) El ómnibus pasa muy lejos de su casa y le cuesta llegar, o está la casa muy distante del teléfono más cercano. En otros casos “las ambulancias ni entran”, etc.

II- Diseño y comodidades del hogar.
En nuestro Uruguay de 1998 no se diseñan casas en las que podamos envejecer. Los parámetros gerontológicos son desconocidos por los egresados de la Facultad de Arquitectura.
Uno de nosotros ha evaluado en qué medida un arquitecto egresado de nuestra Facultad de Arquitectura tiene algún tipo de formación relacionada con las necesidades arquitectónicas de la vejez.. En líneas generales podemos afirmar que la formación de los arquitectos en nuestro país está basada en “un hombre modélico” que mantiene sus características estadísticas a lo largo del tiempo. Asumiendo todo esto deberemos estar contestes en que, a pesar de nuestras intenciones, nos veremos imposibilitados de envejecer libremente en nuestros hogares tal cual los conocemos hoy día.
A modo de resumen pretendemos señalar que, independientemente del numero de viviendas para ancianos y las formas en que éstas se distribuyen por parte de los organismos pertinentes, la falta del correspondiente enfoque Gerontológico estaría

Vivienda y Urbanismo

Desde un punto urbanístico el hogar del anciano debe de cumplir una serie de  condicionantes.
Es posible desarrollar viviendas para ancianos que permitan brindarle una serie de apoyos institucionales, asistenciales y municipales que le garanticen un menor esfuerzo para la satisfacción de sus necesidades básicas.
Es por eso que es aconsejable que :
·      Las viviendas sean de una sola planta
·      Que las mismas estén ubicadas en un mismo plano
·      Que la interconexión entre ellas sea fácil
·      Que estén rodeando -o tengan fácil acceso- a una serie de construcciones que deben de cumplir con las siguientes finalidades:
·      Salón común para:
·      actividades colectivas de interacción grupal
·      actividades artísticas y culturales
·      actividades gimnástico-recreativas
·      Centro de Cobro y Pagos
·      Actividades en común con el resto de la comunidad, para permitir mantener y acrecentar el intercambio entre los ancianos y sus vecinos
·      Policlínica con un equipo Geriátrico Gerontológico mínimo que, en coordinación con otros agentes que aprovechan el Salón Comunal, puedan llegar a funcionar como Hospital Diurno
·      Provisión o Almacén -apoyados por los Planes Estatales de Alimentación
·      Unidad Policial
·      Asistente Social Itinerante que pueda hacerse cargo o solucionar los problemas que distintos ancianos puedan presentar en distintos momentos.
·      Feria Vecinal trasladada a las cercanías -más de 100 metros para no perturbar la tranquilidad y menos de 300 metros para facilitar el acceso-
·      Parada de Ómnibus debidamente acondicionada y con un número importante de líneas que lleguen hasta el lugar
·      Centro de Juegos Infantiles con horarios fijos de habilitación al Público que va a cumplir con unos de los fines más importantes del Centro:
·      Evitar que sólo ancianos circulen por la zona
·      Estimular el contacto intergeneracional
·      Educar a los niños sobre el significado social del anciano, esperando que de esta manera los hombres del mañana sean menos “gerontofóbicos” que los de hoy en día

Aparentemente el lector atento podrá notar cierta contradicción cuando por un lado se postula la conveniencia de la permanencia del anciano en su hogar, y por otro lado se afirma la necesidad de la construcción de centros como se detallan más arriba.
No hay contradicción entre ambas afirmaciones; se complementan. La realidad social indica que existen ancianos carentes de: un domicilio propio, de un marco familiar o similar, viudos “jóvenes”, etc.
Estos serían los principales destinatarios de las unidades anteriormente desarrolladas.
Paralelamente, aquellos que sí poseen una vivienda propia y un marco familiar continente pueden  beneficiarse de la conveniencia de una unidad de vivienda para ancianos, tanto en sus aspectos sociales, como asistenciales.


Principios de la atención geriátrica domiciliaria.

La Asamblea Mundial de la O.N.U. sobre el envejecimiento celebrada en Viena en 1982 orienta sus recomendaciones en el sentido de favorecer la permanencia del anciano en su hogar el mayor tiempo posible y en condiciones dignas dadas las ventajas de calidad de vida, así como el ahorro en la asistencia que ello conlleva.
Para que esto sea posible es necesario que se cumplan una serie de condicionantes:
1- Hacer un seguimiento más directo y coordinado con aquellos pacientes que han sido dados de alta de unidades de agudos, y que por situación de incapacidad o dependencia encuentran dificultad en asistir a policlínicas.
2- Valorar los casos en sus domicilios.
3- Llevar adelante instancias de educación para la salud de aspectos geriátrico- gerontológicos a los familiares que componen su núcleo primario (“Geragogia”).
4- Favorecer el principio básico de asistencia geriátrica: que el anciano permanezca en su entorno y domicilio con una buena calidad de vida el mayor tiempo posible.

Debemos enfatizar que este tipo de asistencia facilita el postulado de la permanencia del anciano en su hogar, incluso con enfermedades crónicas invalidantes. A pesar de los distintos grados de invalidez que puedan causar las diferentes patologías, no debemos olvidar que la calidad de vida del anciano depende de la conservación de su movilidad y autonomía, lo que nos permite afirmar que manteniéndolo con un núcleo continente en su hogar siempre conservaremos un mayor grado de movilidad y de autonomía -basado en el respeto y el cariño- que en cualquier albergue.
Consideremos ahora los elementos que condicionan la asistencia al anciano en su hogar
1 No necesitar hospitalización
2 Que no pueda recibir los cuidados específicos en otra institución (casos de invalidez física o mental donde el desplazamiento sería molesto o costoso )
3 Cuando la cobertura sociofamiliar es suficiente (marco familiar continente)
4 Cuando los equipos de atención primaria se ven desbordados

La falta de una correcta atención Geriátrico-Gerontológica trae aparejada una serie de problemas  a distintos niveles:
A nivel familiar

Tal como se ha señalado anteriormente,[1]la capacidad de continencia del anciano de una familia no asistida gerontológicamente está basada en los límites de manejo de la situación de aquella persona en quien se ha delegado su cuidado.
A pesar de que ella pueda estar muy bien intencionada, sus actitudes o decisiones podrían ser erróneas desde un punto de vista gerontológico, lo que determina perjuicios tanto para el núcleo familiar como para el cuidador, y especialmente para el anciano.
Aunque aparentemente los sistemas sanitarios no cubren económicamente este período, lo terminan haciendo al final, cuando deben mantener cuidados a altos niveles tecnológicos y costos, ya que, llegado el momento , la agonía del anciano se hace prolongada.
A su vez , dentro de la psicología familiar, como una manera de superar las culpas que toda la situación genera, no va a ser raro encontrarse con familiares -que por lo general NO fueron de aquellos que cuidaron al anciano hasta ese momento- que van a presionar para que el sistema adopte una serie de políticas y/o maniobras que a la postre sólo sirven para mantener la agonía del anciano y evitar lo que habitualmente se denomina “una muerte digna”. Estos aspectos pueden evitarse logrando un correcto manejo gerontológico de la situación con un equipo adecuado.


A nivel asistencial

Todo resulta más costoso y engorroso.
El anciano resulta atendido “a demanda” por el médico de radio, los servicios de emergencia móvil, etc., determinando la superposición indiscriminada de encares y abordajes, lo que redunda en perjuicio del anciano y de todos los sistemas y niveles de atención involucrados.
A nivel social
La sociedad paga las deficiencias del sistema.
Pero además...
Si a pesar de los inconvenientes señalados y en forma “natural” se le pudiese brindar a todos los ancianos la mejor atención posible en sus domicilios, deberemos tomar en cuenta que el 5% de las personas mayores de 65 tienen alguna forma de demencia, o confusión de causa orgánica, cuatro quintos de ellos viven en sus casas con sus parientes y no podrían mantenerse en esas condiciones si en sus hogares no se hacen los cambios necesarios para asistirlos correctamente en sus deficiencias (Guijarro, J. L. 1986).
Abuelidad

Cuando una persona tiene hijos, y el tiempo transcurre, y los hijos a su vez tienen hijos, esas personas acceden al título de abuelos. Por supuesto que no nos referimos a esa denominación genérica, que funciona como fórmula entre afectuosa y despectiva con que los adultos suelen llamar a las personas mayores que no les merecen demasiado respeto.
Parece importante entonces distinguir el "abuelazgo", título que se otorga gratuitamente por el mero hecho de durar suficientemente, de la "abuelidad", que es una cualidad afectiva que nace y se desarrolla como consecuencia de una paternidad trascendente a sí misma.  Seguramente todos hemos conocido personas que ejercen esa abuelidad aun en casos en que no tienen nietos carnales, y otras que habiendo accedido al abuelazgo por obra y gracia de sus hijos, tiene nietos con los cuales no disfrutan de la abuelidad.
Así como la adolescencia de los hijos coincide generalmente con la llamada crisis de la edad media de los padres, el pasaje de la función de padre a la de abuelo implica una serie de cambios que, por la edad en que habitualmente se producen, integran la crisis de la senescencia. Puede resultar entonces difícil encarar la comprensión del rol del abuelo sin integrarlo con el de las vicisitudes por las que atraviesa el senescente.
Se producen en este período de la vida, cuyo comienzo la OMS ha convenido en señalar arbitrariamente a los sesenta años aunque anteriormente estaba fijada en los sesenta y cinco, hechos significativos -que en ocasiones se dan antes de esa edad- que pueden repercutir de una manera intensa en el estado afectivo y social del geronte: la adultez de los hijos; el nacimiento de los nietos; la jubilación, con el cortejo de consecuencias que habitualmente acarrea (disminución del nivel económico y social, inseguridad, sentimientos de minusvalía, de marginación); la muerte del cónyuge y de amigos; los cambios en la imagen o en las funciones corporales; el rol que la familia y en general su entorno le otorga.
Mientras que en la edad madura muchas veces el conflicto se plantea entre el ideal del yo y el yo por las aspiraciones y expectativas que no se han podido materializar, pudiendo generar una situación depresiva, en la senectud el conflicto pasa también, predominantemente, por la crisis narcisista que implica asistir a la propia declinación, además de las pérdidas objetales. Toca realizar el duelo también por las funciones corporales perdidas, por la imagen corporal destruida o perdida.
Por ejemplo, es notoria la ambivalencia de los sentimientos que acompañan el nuevo estado, es decir, la alegría y el orgullo por el advenimiento del nieto, el sentimiento de prolongación y la depresión por la percepción del transcurso del tiempo, que muchas veces se expresa hipomaníacamente en forma proyectiva a través del viejo chiste, ya sea en su versión machista o feminista, de que "ser abuelo no es malo, lo triste es tener que dormir con una abuela" -o la recíproca-.
Muchas veces el ser abuelos adquiere el sentido reparatorio de una segunda oportunidad que otorga la vida de poder rectificar, posiblemente más a los abuelos que a las abuelas, las fallas de contacto que se pudiera haber tenido con los hijos. A la vez, el nieto pasa a ser el depositario del yo ideal que ha de venir a cumplir -"¡ahora sí!"- aquellas aspiraciones que ni el yo propio ni los hijos han podido cumplir.
En algunos casos, y aquí más para las abuelas, el nieto viene a ocupar el lugar de otro hijo, lo que permite obturar el espacio que de lo contrario correspondería al “síndrome del nido vacío". Esto puede estar acompañado de fantasías de "robo del hijo" y, tal vez en casos extremos, llegar a estructurar un vínculo fraterno entre hijo y padre o madre, ambos sintiéndose hijos a su vez de los abuelos. Esto lleva a una particular organización del Edipo.
Por otra parte, es notorio que en ciertas organizaciones sociales, especialmente rurales y con características matriarcales, el primer hijo sea "dado “a la abuela materna que lo cría como propio, mientras la madre abandona el lugar en busca de otros horizontes. La "donación" del hijo adquiriría así el sentido de un "rescate" de la propia independencia, además del cumplimiento del deseo de tener un hijo con la madre. Esto último resulta más notorio en aquellos casos en que el “hijo único” varón cede su primer vástago a su propia madre.
En nuestro medio es más común encontrar, en casos de "abuelas jóvenes", sentimientos de rivalidad con sus hijas embarazadas en momentos que coinciden con la propia menopausia.
Es difícil plantear cuál sería la función "normal" de los abuelos en su relación con los hijos y nietos, y su incidencia en la formación de estos últimos. Obviamente, resultaría temerario ubicarse en el lugar de legislador o regulador de normas, porque muchas veces la vida obliga a una adaptación a situaciones imprevistas, pero además porque depende de una serie importante de diferentes factores: no es lo mismo, por ejemplo, ser "abuelo de fin de semana" que aquel que convive cotidianamente por compartir la vivienda; el estado de salud, la situación económica, etc.
Se dice muy habitualmente que la función de los abuelos es mimar (o “malcriar”) a los nietos. Seguramente, los abuelos quedan descargados de una función normativa (superyoica) en tanto son los padres quienes la deben cumplir, y entonces aquellos pasan a ser los encargados de satisfacer los deseos infantiles (manifiestamente los del nieto). En oportunidades, los hijos se sienten celosos de la relación que sus padres tienen con sus propios hijos, reprochando a los abuelos ser más "blandos" y permisivos, menos estrictos con los nietos de lo que fueron como padres con ellos. En realidad, esta actitud de los abuelos tiende a flexibilizar, a atemperar el superyó que el niño estructuraría por la sola introyección de los mandatos paternos.
Los abuelos tienen una importante función a cumplir, la de dar respaldo a la joven pareja de los padres. ¿Pero qué pasa cuando en realidad son los abuelos quienes requieren sostén (por supuesto, no meramente económico)? En esos casos generalmente tampoco pueden cumplir su función de abuelos.
Por eso el de abuelo puede ser un lugar difícil, en tanto implica guardar un delicado equilibrio para no invadir jurisdicciones. Quien ha llegado a la categoría de abuelo está cumpliendo a la vez otros roles, por lo menos funciones de padre (de un hijo/a adulto) y de suegro. Todos sabemos que la gran función social de los suegros es permitir, mediante el recibir la proyección de todo lo malo, la buena relación de los yernos o nueras con sus propios padres, o en otros casos, generalmente los menos, funcionar en el lugar de padres idealizados.
También los abuelos pueden en ocasiones cumplir con sus nietos funciones paternas vicariantes, ayudando a sus hijos a ser padres. Cuando los abuelos pueden seguir siendo padres de sus hijos, los habilitan a su vez a ser padres. Se establecen identificaciones recíprocas, de tal manera que el hijo se identifica con su padre para ser padre, mientras el padre, ahora abuelo, se identifica con su hijo para comprenderlo y ayudarlo en su nuevo rol.
Otra función que los abuelos pueden y deben cumplir es el de ser memoria para las nuevas generaciones. Son quienes transmiten las sagas, las historias familiares, quienes recuerdan las raíces, ayudando entonces a dar continuidad a las familias.
No es seguramente novedad decir que en la relación abuelo-nieto influye cómo ha sido el vínculo padre-hijo. Ya hemos mencionado la posibilidad de un intento de acción reparatoria de ese vínculo a través del nieto; en otros casos donde predominan los conflictos competitivos no elaborados entre padres e hijos, son los nietos los que reciben las consecuencias de esta relación.
Circunstancias que podemos denominar de orden social también influyen en estas relaciones intergeneracionales.
Habitualmente los abuelos reales distan bastante de las figuras idealizadas de tiernos viejecitos o de sabios ancianos que transmiten amorosamente sus experiencias a los nietos, tal como puede aparecer en los esterotipos. No siempre la paciencia alcanza para mantener prolongados momentos de convivencia. Por otra parte, la aceleración de los cambios hace que las distancias generacionales se amplíen, de tal manera que entre un nieto adolescente y un abuelo de setenta y algunos años puede llegar a haber pocas posibilidades de compartir gustos o experiencias.
Por último, las condiciones laborales de los jóvenes con sus dificultades económicas hacen que se vuelva, ya sea a la convivencia intergeneracional (es decir, abuelos, padres y nietos habitando una misma vivienda), ya a la marginación del anciano que no tiene cabida en las viviendas reducidas.
Finalmente, a modo de aportar un hecho histórico que podría ser considerado en la actualidad, en la década del los '60, Pichon Rivière en la Argentina propuso la creación de clubes de abuelos y nietos, donde los primeros cuidaran a los niños mientras podían compartir en un mismo ámbito actividades recreativas adecuadas para cada edad. Esto intentaba resolver, en forma conjunta, la conflictiva tanto del aislamiento del anciano como la dificultad de los padres jóvenes que trabajan para dejar a sus niños pequeños con confianza.

VIOLENCIA INTRAFAMILIAR EN ANCIANOS
La violencia es un fenómeno social reconocible en todos los grupos humanos. Sus aspectos intrafamiliares resultan ser fácilmente observables en la clínica. Centraremos nuestra atención en la violencia intrafamiliar dirigida hacia el anciano.
Se define al abuso de los ancianos como cualquier tipo de conducta que pueda resultar en daño físico, psíquico, afectivo, moral o socioeconómico. Ocurre tanto en medios institucionales como en el propio hogar, ya sea por familiares o cuidadores, y en la sociedad, por una comunidad no continente ni comprensiva con este grupo etario. Afecta a todos los estratos sociales, sin diferencias étnicas, religiosas o socioeconómicas, rurales o urbanos. Debido a la falta de un encare sistematizado del maltrato, éste resulta desapercibido con frecuencia. Mientras que el agresor oculta su actitud, el anciano no la denuncia por miedo a la perdida del sistema de apoyo del que el agresor, por lo general, forma parte.
La familia del anciano
En el capítulo. “El Límite de Continencia del Anciano en su Hogar” se hace referencia a la problemática familiar desde el punto de vista de sus vínculos, y la violencia que ésto genera.
El conflicto familiar del anciano
Ciertas formas de vinculación en un grupo familiar pueden determinar la aparición de angustia en alguno de sus integrantes. En tanto esta es una particular modalidad de angustia condicionada por el vínculo, puede ser denominada “angustia social”. aunque su uso aquí difiere un tanto de lo que Freud, en distintos momentos de su obra (1914) (1915) (1921) (1925) (1932) llama de igual manera.
Sintéticamente, podemos definir la angustia social como un particular sentimiento experimentado por un sujeto, producto del vínculo dentro de su grupo familiar.
Comúnmente en el caso del anciano aparece cuando una vez dominado por la situación, siente que no puede manifestar su disconformidad con lo que acontece en su familia. Esto a su vez se complementa con una crisis narcisista en donde el anciano verbaliza desplazadamente su disconformidad por los tiempos y la calidad de vida que le toca vivir.
Se puede comparar la relación del anciano con su hostigador, desde un punto de vista intrapsíquico, con la misma que tiene el Yo con un Superyó infantil y arcaico. Podrá reconocerse en ella el intento del anciano de someterse a su cuidador-agresor: "lo que hace, lo hace por mi bien", asociado -como veremos más adelante- a una serie de intentos, a la larga frustros, de mitigar las exigencias y los castigos que, dentro de esta dinámica amo-esclavo, surge entre el anciano y su cuidador.
Por el lado de este último, diremos que los aspectos sádicos actuados por el cuidador en su relación con el anciano, son el producto de la imposibilidad de otro tipo de manejo de su propia angustia, aquélla que la convivencia con el anciano le genera.
Recordemos aquí lo que Hegel denominaba "enfrentamiento de dos almas": angustia que el anciano genera en su cuidador; angustia que éste genera en aquél. Al decir de Hegel cada una de las dos almas sabe que la supervivencia de una depende de la eliminación de la otra, pero, a su vez, la supervivencia de una depende de la conservación de la otra. La angustia -en este caso, angustia social- surge como síntoma -un deseo y la represión del mismo- que intenta solucionar este conflicto. Por un lado, el anciano puede proyectar sobre su objeto externo (cuidador) el superyó -infantil y persecutorio-, con el cual el otro queda identificado, o bien, identificarse él mismo con el objeto perseguidor, y actuar sádicamente sobre su cuidador.
A continuación plantearemos una serie de ejemplos de situaciones pasibles de ser identificadas en la clínica, sin que se pretenda constituir con ellas un síndrome definido:
·      La culpa:
Un proceso que debe centrar la comprensión de la problemática desde esta óptica es la reacción melancólica de autoacusación del anciano. Tomando en cuenta que el cuidador es por lo general un familiar directo suyo, un hijo, por ejemplo, el conflicto es verbalizado como “esto me lo merezco por no haber sido un/a  buen/a  padre/madre".
·      El maltrato a los demás:
Por identificación con el perseguidor -el personaje que lo maltrata- a su vez el anciano maltrata a los demás. Puede ser también una forma de expresar la necesidad inconsciente de castigo, por el sentimiento de culpa antes mencionado: maltratando a los demás se logrará un castigo expiatorio por vía de la retaliación.
·      El ser bondadoso en exceso:
Con el propósito de lograr el perdón o demostraciones de afecto que signifiquen ese perdón, el anciano se convierte en extremadamente bondadoso, encubriendo de esta forma la posible agresividad de la que se puede sentir responsable.
·      El poli-pequeño-accidentado:
Es otra forma de castigarse a sí mismo por sentirse culpable. Representa una modalidad a través de la cual se ponen de manifiesto las necesidades accidentófilas, que han de verse en el capítulo correspondiente.
·      La terquedad:
Este tipo de conducta habitualmente corresponde a rasgos anales de carácter, aun cuando no implica la presencia de una caracteropatía anal. Puede ser entendida como la manera de aferrarse a lo que teme perder. Además es una forma de lograr que se le preste atención. Esta es una de las pocas defensas -la de “plantar bandera”- que le quedan. El anciano no comprende que lo único que logra es realimentar el círculo vicioso, en donde el interlocutor responde a su terquedad con agresión. Es una "victoria pírrica", no exenta de vetas masoquistas.
·      Un constante temor a ser criticado, excluido o directamente castigado:
Toda la conducta del anciano agredido estará dirigida a evitar fallidamente esa agresión. En el intento se verá superado por su angustia (que puede ser tanto la razón de su incapacidad como factor de inhibición de actitudes adecuadas) que le permitan evadir la situación agresiva. Esta realidad lo frustra y lo deja sometido a la situación agresiva original, ya que carece de medios para modificar los motivos inconscientes de su agresor.
·      El temor frente a la pérdida de cariño de los demás:
Para evitar esto, el anciano es capaz de dejar de lado sus propias necesidades y ponerse a entera disposición del deseo del agresor, intentando de esta manera mitigar el quantum de la agresión.
Esta aparente sumisión genera en el anciano un sentimiento de rabia que, al no poder manifestarse verbalmente, lo hará por otras vías: aloplásticas, como el caso de un ataque directo, o en forma autoplástica, como son las crisis hipertensivas, los accidentes vasculares, etc.
Se podrían seguir presentando ejemplos que nos remiten siempre a lo mismo por parte del anciano: evitar la angustia que la situación le genera. La dinámica de la angustia social en el anciano nos revela una personalidad que, a diferencia de la depresiva, todavía es capaz de ensayar una serie de maniobras tendientes a evitar el displacer.
Podemos afirmar que, simbólicamente, la angustia nos señala una situación vivida como peligrosa. Esta peligrosidad estaría dada por la imposibilidad de satisfacer el impulso interno de modificar el vínculo que mantiene con su cuidador que, de ser llevado a cabo, pondría al anciano frente a un castigo.
Los rasgos masoquistas puestos en juego pueden observarse en el hecho de que el anciano coloca al agresor en el lugar del superyó. En su artículo "El problema económico del masoquismo" (1924) Freud postula la diferencia entre masoquismo primario y secundario, entendiendo al primero como el que se manifiesta cuando la pulsión de muerte se dirige al propio sujeto ligada a la libido y unida a ésta.
En el discurso del anciano suelen aparecer sentimientos de ternura, comprensión y justificación para su cuidador, a pesar de la agresividad que puede caracterizar el vínculo.

ACCIDENTES EN LA ANCIANIDAD
Accidentarse puede ser entendido, desde el punto de vista psicoanalítico, como una particular modalidad de acto fallido en que se pone en peligro la vida o la integridad corporal, y tiene la característica -común, por otra parte, a todo acto fallido- de aparecer, tanto para la víctima como para los espectadores, como desprovisto de toda intención y sólo obra de la casualidad, la desatención, el azar o la fatalidad. Esto se corresponde con la necesidad humana de buscar permanentemente un eximente de la culpa y la responsabilidad.
Recordemos que Freud describió el "acto fallido" como un tipo de conducta que no implica necesariamente patología, común a cualquier persona -el olvido de nombres, palabras o propósitos, equivocaciones, pérdidas de objetos, errores o actos casuales- que al ser analizados aparecen no como "fallidos" sino actos plenos de sentido, cuya motivación permanece inconsciente para el sujeto. Su estructura, similar a la de cualquier síntoma neurótico, resulta de la transacción entre un deseo inconsciente que pugna por hacerse conciente y la defensa contra ese deseo que fracasa parcialmente en su intento de impedirlo.
En el caso específico del accidente, esa transacción sería el resultado del conflicto entre el deseo de cambio y la resistencia al mismo. Algunas personas necesitan accidentarse para poder cambiar; otras -o las mismas en diferentes circunstancias- se accidentan para no cambiar.
No importa la estructura psicopatológica, cualquier persona puede tornarse temporariamente dispuesto a accidentarse. Todo cambio significativo es condición accidentófila, aunque no todo cambio conduzca necesariamente a un accidente. Este es un punto importante en el tema de la prevención.
Cuando el conflicto de cambio resulta impensable, y tampoco puede ser expresado a través del cuerpo como una manifestación somática de enfermedad, es expulsado y representado plásticamente afuera mediante un acto motor que interactúa con los elementos de la realidad. De esta manera el conflicto adquiere representabilidad, que,aunque insuficiente para una concientización plena, es capaz de iniciar el proceso elaborativo que puede llevar a comprender el sentido del accidente. Además, las lesiones y daños que el accidente provoca también ofrecen representación simbólica del conflicto, a la vez que son el punto de partida para iniciar su solución.
Este conflicto entre la necesidad de cambio y la resistencia narcisista al mismo, expresada en el accidente, puede conducir a la anulación del cambio o a su realización modificada.
También el accidente puede tener un carácter autopunitivo: es la forma de pagar una culpa, lo que habilitaría al sujeto para un cambio.
Desde otro ángulo, podemos comprender la acción que el accidentado ejerce sobre su medio: la reacción afectiva que despierta y la atención que recibe le permiten comprender hasta qué punto le toleran su cambio; a la vez, es la manera de imponer una relación sin opciones, de acuerdo a sus deseos, sin pasar por la humillación de pedir.

ACCIDENTES Y ACTOS FALLIDOS.
Los "actos fallidos" deben cumplir tres condiciones para ser considerados como tales:
1)No deben rebasar cierta medida dentro del campo de variación de lo normal;
2)Deben poseer el carácter de una perturbación momentánea y pasajera. Es preciso que hayamos ejecutado antes, de manera correcta la misma operación, o que nos creamos capaces de cumplirla mejor en cualquier momento;
3)Si llegamos a percibir la operación fallida, no registramos en nuestro interior nada parecido a una motivación de la misma; más bien estaremos tentados de explicarla como una "desatención" o una "casualidad" (Freud, 1901).
Accidentarse es una modalidad particular de acto fallido, en el cual se pone en peligro la vida o la integridad corporal. "Si bien no todo acto fallido es un accidente, todo accidente es un acto fallido" (Granel y col.1976). Este tipo de enunciado podría despertar dudas y hasta malestar. Genera el mismo tipo de resistencia que, por ejemplo, la expresión de que toda enfermedad orgánica tiene un sentido psicológico inconsciente (y no debe confundirse aquí sentido con causa). Es que resulta propio del accidente el que "el sujeto del mismo y los espectadores tratan de mantener una inteligencia del hecho en la que quede alejada toda intención". Sólo la casualidad es responsable. Y seguramente este sentimiento de responsabilidad, vinculado a, o bien vivenciado, como culpa, es uno de los motores fundamentales de la resistencia.

Algunos autores, como Liberman y col.(1982) describen en el capítulo sobre Diátesis Traumática, un tipo de pacientes (los "traumatofílicos") con marcada torpeza motora, propensos a sufrir accidentes: tropiezan, pierden el equilibrio, calculan mal las distancias y se golpean, rompen las cosas. Presentan, tal como los pacientes psicosomáticos, una disociación mente-cuerpo, pero en ellos la disociación toma los receptores kinestésicos, y usan el sistema osteoarticular y el muscular como "paragolpes" de situaciones emocionales aparentemente sin representación mental. Así, el accidente sería el significante de un contenido ideacional que estos pacientes no logran pensar y, por lo tanto, transmitir.

ACCIDENTE Y SUICIDIO
Muchas veces, ante un accidente de consecuencias mortales, quien conozca los antecedentes o las circunstancias del sujeto y aun sin tener conocimientos psicoanalíticos, puede pensar en un suicidio. En 1901 Freud dice: "he tenido noticia de más de un caso en que una desgracia fatal (producidas andando a caballo o en carruaje), en apariencia debida al azar, justifica, por las circunstancias de que estuvo rodeada, la sospecha de que fue un suicidio tolerado inconscientemente". "...junto al suicidio deliberado conciente existe también una autoaniquilación semideliberada -con propósito inconsciente- que sabe explotar hábilmente un riesgo mortal y enmascararlo como azaroso infortunio". "La tendencia a la autoaniquilación está presente con cierta intensidad en un número de seres humanos mayor que el de aquellos en que se abre paso. Las lesiones infligidas a sí mismo son, por regla general, un compromiso entre esa pulsión y las fuerzas que todavía se le contraponen..."(pág. 177).
La idea de que los accidentes mortales son en realidad suicidios inconscientes ha sido retomada por distintos autores. Nasim Yampey (En Abadi, M. y otros,1973) señala la relación entre homicidio, accidente y suicidio; son distintas formas de manejar la agresión, en los dos últimos casos, de una manera autodestructiva. Mauricio Abadi(1973), para quien la fantasía de morir es especular y simétrica a la de nacer, plantea que para el suicida, que ha perdido la noción habitual de muerte como término de la vida, aquélla adquiere el sentido de "umbral de la liberación, el camino hacia otra vida", e intenta resolver sus intensas ansiedades persecutorias a través de una "muerte mágica" que lo libere del perseguidor. Abadi también incluye los accidentes mortales entre los suicidios inconscientes, y la distinción entre suicidios concientes e inconscientes, sería para él tan sólo fenoménica y formal.
Granel y col.(1976), partiendo del concepto de que cada trastorno implica un conflicto específico, postula la hipótesis de que debería haber diferencias motivacionales y de significación entre el acto voluntario de quitarse la vida y el morir en un accidente. Pueden coincidir en las fantasías que les hace desear la muerte: huir de un perseguidor, renacer, reinfetarse. Pero el accidentado debe, como condición esencial "armar la escena de manera tal de presentarla ante los demás y ante él mismo, como sorpresiva, veloz e inequívocamente desligada de toda participación voluntaria". De esta manera, el sujeto halla la muerte "por casualidad", sin buscarla manifiestamente.
Esto implicaría una diferencia estructural: el que muere en un accidente sería alguien que no tolera planear concientemente el acto suicida, lo cual hablaría de una particular relación con el ideal del Yo, de prohibiciones superyoicas, sentimientos de culpabilidad, etc.

También hay diferencias respecto a la repercusión en el medio. Los sentimientos que el suicida despierta son de culpa, rabia y angustia. El ambiente se siente profundamente agredido por el suicida. En cambio, en el caso del accidente, aunque la conmoción sea muy intensa, la agresión proviene del "destino", la "mala suerte" o la "casualidad". La reacción social es muy distinta.
Consecuente con este tipo de formulación, Granel sostiene que también son diferentes las fantasías que llevan a un sujeto a no morir en un accidente, sino a padecer determinadas lesiones. Ese "no morir" no es obra de la casualidad. No se trata de que deseaba morir y por diversos factores providenciales fracasa en su intento. Logró el efecto buscado, así como Freud dice del "acto fallido" que en realidad es un acto logrado en su intención inconsciente. De tal manera, en la lesión resultante es posible "leer" el sentido que significó el accidente.

ACCIDENTE Y AZAR
Las personas "normales", dice Freud, atribuyen a la casualidad una buena cantidad de sucesos que le acaecen en la vida, por ejemplo, los "actos fallidos".
También el pensamiento mágico busca interpretar los hechos de la realidad atribuyéndoles un sentido, en este caso, el de signos premonitorios. Nada es casual o azaroso, sino dependiente de una voluntad divina o interpretado supersticiosamente.
En el planteo que venimos desarrollando acerca de los accidentes, en el que el determinismo inconsciente ocupa un lugar tan preponderante, ¿cuál es el papel atribuido al azar?
El azar, la casualidad, es la manera manifiesta en que se coordinan los distintos factores que participan en un accidente, cuyos determinantes no son conocidos ni controlados. Es, entonces, una apreciación subjetiva, una interpretación que hacemos del mundo. En la medida en que cierra o impide la investigación, se constituye en una resistencia al conocimiento; termina siendo un principio explicativo que no explica nada. Por eso se ha propuesto respecto al azar una actitud plástica, incluyéndolo dinámicamente en la situación a investigar, para hallarle luego su sentido en ella.

ACCIDENTE Y PSICOPATOLOGÍA
Así como un viejo axioma médico dice que no hay enfermedades sino enfermos, se puede decir que no hay accidentes sino accidentados. Señalábamos más arriba que toda persona puede ser pasible de accidentarse en algún momento de su vida.
Cualquier cuadro psicopatológico puede ser un factor predisponente al accidente, otorgándole a éste características y mecanismos propios. La melancolía, por su pérdida de interés por la vida o la tendencia al suicidio; la esquizoidía, por su disociación de la personalidad y la pérdida de contacto con la realidad; las personalidades epileptoides, que pueden tener un acceso impulsivo o una ausencia; la manía, con su omnipotencia, idealización y negación, etc.
Sin embargo, el accidente no es un desenlace particular y propio de un determinado cuadro nosológico. En cualquiera de ellos, y aun en los casos "normales", existiría una disposición interna a accidentarse, común a todos, independiente de cada organización psicopatológica en particular. Los accidentes son maneras especiales de enfermarse, diferentes de las neurosis, de las psicosis o de las enfermedades orgánicas, aunque posean elementos comunes a todas ellas.
Si bien un psicótico puede accidentarse, el accidentado no padece una psicosis clínica, y aunque en el momento del accidente hay una desorganización y una reorganización, éstas son específicas y no las mismas que en el fenómeno psicótico. El psicótico que se accidenta presentaría dos modalidades de funcionamiento psicopatológico: a) el psicótico que incluye totalmente el accidente en su mundo de fantasía: supongamos un esquizofrénico que mete los dedos en un tomacorriente, lo cual es un acto intencionado, no sería un accidente; b) el psicótico que buscaría, por medio del accidente, una reconexión con la realidad, la cual se impone por la fuerza que ésta adquiere a través del choque o las heridas que sufre. Es común observar pacientes psicóticos que mejoran clínicamente en forma temporaria después de padecer un accidente grave.
En relación con las enfermedades orgánicas, los accidentes presentan otro "argumento" y otra "escena". Aparecen como algo súbito, imprevisto y casual, generalmente en plena salud aparente. La participación de personas y objetos del mundo externo es directa e inmediata: son indispensables para que se configure el accidente e instrumentados para tal fin.
En la enfermedad orgánica existe el desarrollo de un proceso, los agentes pertenecen más íntimamente al cuerpo del sujeto; aparece con perturbaciones orgánicas, funcionales o desequilibrios humorales, o bien con reacciones ante la acción de gérmenes patógenos. Sin embargo, se habla de accidentes vasculares o cardíacos debido a su carácter violento y súbito.
Para algunos accidentados, el enfermar orgánicamente representaría una herida narcisista, signo de debilidad o impotencia, una señal vergonzosa de que algo dentro de sí no está bien. En cambio, accidentarse aparece como una manera de mantener una imagen de "salud". Es menos humillante aparecer como accidentado que como enfermo. Tal como trataremos de mostrar más adelante, la mayoría de los accidentes de los ancianos estarían enmarcados en este concepto.

ACCIDENTE Y CAMBIO
¿Cuándo se produce un accidente?
"El accidente es un fenómeno complejo, en cuya causación se coordinan condiciones ambientales y situaciones inherentes a la personalidad del sujeto, 'el deseo de accidentarse'. Su determinante interno específico sería la activación de un modelo de acción universal: la fantasía de accidentarse. Esto ocurre cuando el sujeto se halla en conflicto de cambio. En una encrucijada vital dolorosa en la que enfrenta un cambio que no está en condiciones de asumir". Así define Granel (1984) su hipótesis de investigación.
Cambiar, dice, es desestructurarse, abandonar identificaciones, incluir otras, abrir nuevos espacios intrapsíquicos. Se modifican también las relaciones con los objetos externos. De éstos depende en gran medida que el cambio se realice acompasadamente o se retrase, se anule o se acelere. Pueden generarse conflictos patógenos relacionados con la capacidad del sujeto de transformarse, y con la tolerancia con que el medio externo acepte las inevitables modificaciones que se provocarán. El pasaje entre el antes y el ahora, el pasado y el presente puede tornarse difícil, como aparece especialmente en el anciano.
Esquemáticamente, pueden recortarse tres situaciones de cambio típicas y universales por las que pasa, inevitablemente, todo individuo: nacimiento, bipedestación y complejo de Edipo. Los otros cambios importantes en la vida remiten, en su contenido y significado, a esos tres modelos básicos.
En situaciones nuevas, se movilizan angustias de muerte relacionadas con las ansiedades que ubicamos en el nacimiento. Para Abadi hay tres angustias que caracterizan el acto de nacimiento: 1) angustia en el adentro; 2) angustia en el tránsito o mudanza (cambio); 3) angustia ante la ilimitación del vacío en el afuera.
En el inicio de la bipedestación aparecen las ansiedades de separación y de reunión.
Toda emergencia nueva, en la medida que implica pérdida, duelos, resignación, nuevas situaciones triangulares, se activan las ansiedades derivadas del complejo de Edipo.
La capacidad yoica para elaborar la presión de estas demandas, dependerá de cómo y hasta dónde se han elaborado las angustias de nacimiento, las ansiedades derivadas de la ruptura de la simbiosis y la resolución de la situación edípica.
Así como los padres pueden ser buenos o malos continentes para los cambios evolutivos, también la familia y el grupo social ejercen su presión, tanto para favorecer o generar el cambio como para oponer resistencia al mismo.
En una situación ideal, el sujeto atraviesa el cambio resolviéndolo de una manera evolutiva, aceptando lo nuevo e integrándolo en su personalidad, mientras el dolor y la tristeza por lo que dejó se hará manifiesto y tolerable. Cuando el dolor o el displacer que genera el cambio no puede ser contenido, el sujeto usará sus defensas constituyendo formas neuróticas o psicóticas de atravesar la crisis. Pero hay personas o momentos en la vida de una persona en que ésto no es posible. La situación nueva que presiona, las resistencias narcisistas al cambio y el dolor, no pueden adquirir cualidad como para ser manejadas en forma "normal", neurótica ni psicótica.  Entonces el conflicto de cambio se convierte en un contenido irrepresentable al que hay que destruir. Se recurre así a defensas motoras primitivas. La excitación se descarga por el polo motor, sin adquirir cualidad de palabra ni carácter plástico capaces de concientización.
Granel atribuye a estos procesos ciertas condiciones específicas: se mantiene el funcionamiento del proceso secundario; el preconsciente conserva categorías témporoespaciales y configuracionales que le permiten encontrar el momento, el lugar y los sujetos adecuados para la realización del accidente, efectuando los movimientos precisos y ocultando su intención, para referirlo a causas externas. La excitación se vuelca en el cuerpo y en el mundo exterior, con una configuración significativa adecuada. En este acto motor se le da forma a la situación interna irrepresentable.
Este conflicto entre la necesidad de cambio y la resistencia narcisista al mismo, tramitada sadomasoquísticamente a través del accidentarse, puede conducir a la anulación del cambio o a su realización modificada. Hay quienes se accidentan para no cambiar. Hay quienes no pueden cambiar si no se accidentan. ¿Cuántas personas que se salvan de un accidente grave dicen: "He nacido de nuevo", y a partir de allí cambian su modo de vida?
SIGNIFICADOS DEL ACCIDENTARSE
El accidentarse es, al mismo tiempo que la forma violenta, sadomasoquista y expulsiva de resolver una situación conflictiva de cambio, la manera cómo esa situación adquiere una representación que no tenía hasta ese momento: a través de la penetración en la conciencia por el polo perceptivo, ya que no puede hacerlo por el camino progresivo del inconsciente al preconsciente. Esta representabilidad, aunque insuficiente como concientización plena, es adecuada para adquirir elementos perceptivos capaces de iniciar la elaboración que permitirá comprender el significado del accidente.
Es decir que cada accidente tendrá un desarrollo y características propios, en relación significativa con la naturaleza personal del conflicto y con la configuración individual de la fantasía general de accidentarse para este sujeto y en ese momento dado.
Por ejemplo, en el caso del tránsito, la persona podrá quedar paralizada y ser chocada por detrás, como representación simbólica del ataque de perseguidores internos; podrá desviarse de la ruta o conducir en forma irregular (expresión de la ambivalencia); podrá negar maníaca y omnipotentemente la situación de conflicto y conducir velozmente hasta que el perseguidor lo encuentre y lo aplaste en un choque; o arrollar a un tercero o chocar contra un árbol o una columna, desplazamientos de aquél. Transforma en accidente lo que hubiera sido un incidente que, por la persecución y el dolor que le provocaría, no pudo "ni pensarlo". La fantasía general de accidentarse se materializa de manera determinada para cada sujeto.
Asimismo, las lesiones y los daños provocados por el accidente en el cuerpo y en los objetos participantes simbolizan el conflicto, a la vez que implican una descarga con modificaciones cuanti y cualitativas, que son el punto de partida para iniciar su solución.
También el accidente puede tener un carácter autopunitivo: sería la forma de pagar una culpa, lo que habilitaría al sujeto para un cambio.
Por otra parte, a través de lo que moviliza en el ambiente, el accidentado obtiene una determinada respuesta de su medio. Por la asistencia que recibe, verifica hasta dónde le toleran el cambio. Simultáneamente, es la manera de forzar e imponer una relación sin opciones, de acuerdo con sus deseos, sin tener que pasar por la humillación de pedir, y manteniendo una "ilusión de independencia".

LAS FRACTURAS
Las fracturas dan cuenta, por lo general, de la presencia de un conflicto que al no poder ser  elaborado -“articular una solución”- dentro de las posibilidades reales, llevan a “romper” la situación eliminando las rigideces que han impedido hasta ese momento ser lo suficientemente “plástico” para encontrar y llevar adelante soluciones. La falta de flexibilidad equivaldría a aferrarse a las viejas posturas por el temor a no poder adaptarse a nuevas exigencias.
En líneas generales, podemos afirmar que una fractura es el intento de crear una neoarticulación transgresora; de tratar de doblarse por donde no se puede ni se debe.

CAÍDAS EN ANCIANAS

            Estadísticamente son la causa de mortandad por accidente más importante en nuestro medio, y se han convertido en una patología que promedialmente ha aumentado los “días-cama” que demanda.
Si aceptamos lo planteado hasta el momento en el presente capítulo, deberemos poder generalizar sobre los significados inconscientes asociados a estos accidentes.
Un aspecto estadísticamente observable (CUADRO 7) es que a medida que las ancianas van quedando solas aumenta el  porcentaje de accidentes.
Por un lado podemos afirmar que es sobre nuestras piernas y caderas que apoyamos nuestro peso  para  levantarnos y seguir caminando por la vida. Esto puede permitirnos señalar que a medida que la anciana siente que se ha quedando sin apoyo de su pareja o de su núcleo familiar que las contenga, una caída podría  ser la representación de ese desvalimiento, del sentirse sin tener en quién apoyarse.
Por otro lado podremos afirmar que las piernas están íntimamente vinculadas con la capacidad de traslado, autonomía y -algo muy importante para el anciano- la autovalidez.
Las piernas -como puntos de apoyo y autovalidez- serían los órganos encargados de expresar las conflictivas  asociadas a estos aspectos de la vida.
Los cambios que pueden ser logrados a posteriori del accidente nos pueden señalar la dificultad  de “seguir caminando por la vida” expresado en la “caída” de su vitalidad y amor propio. Cuando un anciano estuviera frente a una situación en la cual le fuese difícil reconocer que su autovalidez debe ser limitada por sus propias carencias, la caída, la fractura y el posterior cambio de sus capacidades podría ser una forma de elaborarlo inconscientemente sin sentirse menoscabado en su amor propio.
En el caso del anciano accidentado, su situación y los cuidados que recibe -por parte de aquellos que  hasta ese momento  lo ignoraban- le permite elaborar el conflicto o recibir algo a cambio - cuidados, atención, preocupación,- sin tener que someterse a la humillación de pedirlo.

LOS ACCIDENTES EN LOS ANCIANOS
Si bien en cuanto a la significación primaria de los accidentes no existen diferencias en relación con la variación etaria, guardan relación con ella: analizando datos estadísticos podemos notar que existen “picos” correspondientes a determinadas edades. Pese a que popularmente existe el prejuicio de que los accidentes están vinculados preferentemente a los jóvenes, el estudio detallado de las estadísticas demuestra (de acuerdo a lo expuesto más arriba) que estos “picos” coinciden con las “edades de cambio”. Así, no ha de sorprendernos encontrar entre los jóvenes (entre los 16 y los 34) y los ancianos (a partir de los 65 años) la acumulación estadística más significativa de accidentes.
Tanto esta acumulación estadística como la realidad clínica, nos han impulsado a interesarnos en los accidentes en ancianos.
Pasaremos a continuación a relacionar algunos de los aspectos aquí planteados con  datos estadísticos proporcionados por el Ministerio de Salud Pública del Uruguay.
En el Cuadro 1 presentamos la relación porcentual de accidentes mortales  y suicidios anuales, junto con el lugar ocupado por cada uno de estos ítems dentro de las primeras diez causas de muerte. de acuerdo a los datos aportados por el  M.S.P.
CUADRO 1
AÑO
ACCIDEN-
TES-
Nro de orden
                                         Orden
SUICI-       DIOS
Nro de orden
                                         Orden
1962
4,1%
4
1.3%
9
1963
4,2%
4
1,1%
10
1975
4,2%
4
*
*
1985
4,1%
3
1,0%
10
1986
4,7%
3
0,9%
10
* No aparece en los primeros 10 lugares

Es posible observar que las cifras se mantienen casi constantes desde 1962 hasta 1986.
Esto puede significar que :
l-   El porcentaje de muertes accidentales se mantienen constantes en relación al resto de las muertes.
2-  El porcentaje de suicidios también se mantiene constante en relación a la misma cantidad de muertes totales.
3-  Los lugares ocupados por estos dos ítems dentro de los primeros 10 se mantiene -salvo 1975- dentro de los mismos parámetros.

También deja entrever otros  aspectos:
A-Por un lado, las. variaciones economicas no han influido dentro de la problemática en general. (Los parámetros económicos que han variado en la economía uruguaya desde 1962 hasta 1986 no han influido dentro de lo observable).
B-Variaciones sociopolíticas tampoco influirían en la temática que nos ocupa
Los puntos A y B permiten, además, descartar los determinantes “macrosociales”, obligándonos a orientar la búsqueda de los determinantes “microsociales”. Más adelante mostraremos cómo la edad resulta un factor importante.

A continuación se presenta el Cuadro 2 donde se observa:
1.    Estratificación etaria.
2.    Porcentaje que ese rango etario tiene dentro de la población total.
3.    Porcentaje de accidentes que recae sobre ese rango etario.
4.    Porcentaje de suicidios asociado al mismo rango.

CUADRO 2
EDAD
%EN POBLACIÓN
%DE ACCIDENTES
% DE SUICIDIOS
60-64
4.6
       7.1
                 10.4
65-69
3.6
4.4
5.9
70-74
3. 0
6.4
7.6
75~79
2.1
5.1
6.9
80-84
1.3
4.7
5.5
85y +
0.75
5.7
1.7

Los presentes datos han sido tomados en base a:
1140 casos de accidentes fatales en l985
 288 suicidios en 1985
Censo de población de 1985
Puede observarse que:
*              los porcentajes de muertes accidentales superan al porcentaje de población dentro de la edad.
Lo mismo ocurre con los suicidios.
·      dentro del rango 60-64 se encuentran los “picos " más altos en ambas casos.
Tal como lo habíamos planteado más arriba, en base a estos datos vemos que la edad es un factor importante para la comprensión de los accidentes fatales.

El cuadro 3 presenta los distintos tipos de muertes accidentales de acuerdo al informe estadístico anual 1985 del M.S.P..
El total de casos presentados en mayores de 60 años - 268 - representan el 22,7% del total de muertes accidentales de ese mismo año. Queremos destacar la importancia del número total de caídas fatales en relación al resto de accidentes mortales en esta zona etaria.

CUADRO 3
TIPOS DE ACCIDENTES
Edad
Transporte
Caídas
Veneno
Fuego
Ahogados
Armas
Maquinas
60-64
21
12
2
1
7
4

65-69
19
8
3
2
4
1

70-74
16
13
5
13
5
5

75-79
8
18
5
1
3
2
1
80-84
4
25
4
2
3


85 +
5
42
1
2

1
               
Total
72
118
20
21
22
13
1


En los Cuadros 4 y 5 se presenta la relación porcentual entre hombres y mujeres, donde los primeros aparecen 147 veces- el 54% - mientras que las mujeres lo hacen en 121 casos -45%-.

CUADRO 4
TIPOS DE ACCIDENTES  EN HOMBRES
Edad
Transporte
Caídas
Veneno
Fuego
Ahogados
Armas
Maquinas
60-64
16
10

1
6
3

65-69
13
5
1
1
2
1

70-74
8
8
2
5
5
5

75-79
8
6
3

1
2
1
80-84
4
5
2
1
1


85 +
5
12
1
2

1
              

CUADRO 5
TIPOS DE ACCIDENTES  EN MUJERES
Edad
Transporte
Caídas
Veneno
Fuego
Ahogados
Armas
Maquinas
60-64
5
2
2

1
1

65-69
6
3
2
1
2


70-74
8
5
3
8



75-79

12
2
1
2


80-84

20
2
1
2


85 +

30






Para poder comprender el valor de las precedentes frecuencias, compararemos -
*                 Rangos etarios.
*                 % de hombres de esas edades en la población.
*                 % de hombres muertos en accidentes para las mismas edades.
*                 los mismos datos para la población femenina.
CUADRO 6
H 0 M B R E S
Edad
% población
% accidentados
60-64
4.7
7.6
65~69
4.5
6.2
70-74
4.3
5.7
75-79
4.1
5.5
80-84
3.6
3.4
85 y +
3.0
3.9
CUADRO 7
M U J E R E S
Edad
% población
% accidentados
60-64
5.3
2.4
65~69
5.5
3.8
70-74
5.7
4.3
75-79
5.9
4.5
80-84
6.4
6.6
85 y +
7.0
6.1

Los hombres presentan -salvo entre los 80 a 84 años- un porcentaje siempre mayor de muertes accidentales que el porcentaje etario para la población.
En otras palabras, entre los 60-64 años, los hombres, a pesar de representar el 47% de la población total completan el 76% de las muertes accidentales.

Otro aspecto que se considerara a continuación es el tipo de muerte donde la mujer aparece más veces registrada: “CAÍDAS FATALES "
Resulta  importante el notar el aumento registrado a partir de los 75 anos.

El Cuadro 8 presenta:
*        -Edad
*        -% en la población por sexo
*        -Diferencia % entre mujeres y hombres
*        -% de caídas en mujeres
CUADRO 8
Edad
% población
diferencia entre
% caídas en

Hom
Muj
Mujeres - Hombres
mujeres
60-64
4.7
5.3
0.6
2
65~69
4.7
5.5
0.8
3
70-74
4.3
5.7
1.4
5
75-79
4.1
5.9
1.8
12
80-84
3.6
6.4
2.8
20
85 y +
3.0
7.0
4.0
30

En el Cuadro 8 se advierte que
A medida que las mujeres aumentan en edad y  se van quedando solas aumenta también su porcentaje de caídas fatales. A medida que la mujer siente que se va quedando “sin apoyo” -su pareja o el  núcleo familiar que las continenta - estas caídas pueden ser entendidas como el "venirse abajo por falta de apoyo".
En una primera lectura podría decirse que, con respecto a las caídas, deberíamos aceptar que el deterioro de la función locomotora en el anciano sería un factor importante y codeterminante del accidente.
A esto deberemos responder que :
l- El deterioro es progresivo -salvo casos particulares-.
2- Este permite ir conociendo y adaptándose a las nuevas variables motrices.
3- Que a pesar de ello, el anciano no se está accidentando constantemente - salvo patologías particulares- y que, a pesar de todo, se sigue calificando a estas caídas de accidentales (sin sentido).
Lo que queda enmascarado por esta situación es la imposibilidad de elaborar el conflicto narcisista que subyace de otra forma que no sea el accidentarse.
Con las caídas fatales, el " venirse abajo " de las mujeres termina por " romper " con años de soledad y viudez.
Paralelamente en este punto, y desde una óptica estrictamente gerontologica seria importante afirmar que no alcanza con controlar los llamados "Factores de riesgo" del accidentarse en el anciano -refiriéndonos a los aspectos ambientales y biofísicos- para poder tomar una verdadera actitud preventiva.
A estos efectos presentaremos los datos obtenidos de un estudio (Vetter N.,1992) de seguimiento de cuatro años de duración a ancianos mayores de 70 años en el cual se pretende elaborar los resultados obtenidos del trabajo preventivo de caídas realizado en sus domicilios.
Estos ancianos eran supervisados por "visitadores sanitarios", que se ocupaban de controlar los siguientes aspectos:
1.    Nutrición.
2.    Condiciones médicas.
3.    Medio ambiente.
En estos casos se controlaba la presencia de elementos físicos que serían o podrían convertirse en factores de riesgo tales como:
Alfombras sueltas o levantadas
Cables sueltos
Baños externos a la vivienda
Pisos muy pulidos o encerados
Etc
4  Fisioterapeuta
Dedicado al trabajo muscular con especial atención en movimientos finos.

Sobre un total de 863 individuos se tomaron en cuenta dos grupos :
350 con los cuales se realizó e1 trabajo recién mencionado,
324 como grupo de control.
Resultados:
La incidencia de fracturas fue del 5% ( 16/350 ) en el grupo de trabajo y 4% ( 14/324 ) en el grupo de control, lo que implica que la diferencia no es sígnificativa.
Conclusión :
El trabajo Preventivo de los vistadores sanitarios no ha sido efectivo.
Consideramos  que la prevención del accidente en el anciano debe necesariamente incluir una evaluación psicodinámica del mismo centrada esencialmente en su conflictiva narcisista.

UN CASO CLÍNICO
Hasta el momento hemos presentado una forma de entender al accidente, llevándolo a la categoría de síntoma y posibilitando así encontrar en él un significado.
Trataremos a continuación, a través de un caso clínico, de ejemplificar nuestro planteo [1].
            La sesión anterior al accidente, Sofía se refiere al intento de sus hijas de disminuir el tiempo en que permanecía sola -que llegaba a más de diez horas diarias- trayendo una “ muchacha joven, posiblemente una estudiante que me acompañe. Yo no creo que sea una solución. Dudo mucho que tenga yo de qué hablar con una persona joven”
En la misma sesión relata un sueño: “ Margarita - la hija con la que vive - me quiere dar unos choclos asados. A mí me gustan los choclos, pero cuando los como siento en el sueño que me hacen mal, y me dejan doliendo la barriga”.
Posteriormente relata el rico gusto que tenía el hígado que ella pudo cocinar una vez que Ofelia -su otra hija, que al estar casada no comparte el domicilio- le trajo el día anterior.
De acuerdo a lo que se había manifestado en el capítulo correspondiente (ver “Violencia intrafamiliar”) donde se señala la preferencia de la vía digestiva para la expresión por parte de Sofía de su problemática, la situación queda planteada de esta forma:
Sofía no puede “tragar” todo lo relacionado con Margarita a quien inconscientemente vive como la responsable de su situación, y de Ofelia sólo puede aceptar aquello que ella misma se encarga de “cocinar”. El “narcisismo” de Sofía le impide aceptar las cosas de otra forma.
En otras palabras: las hijas le querían “hacer tragar” a una acompañante que Sofía no estaba dispuesta a admitir, pero sentía a su vez que no podía contradecirlas
El accidente ocurre temprano un día 6 a la mañana cuando normalmente Sofía, con sus 87 años, se levanta a prepararle el desayuno a su hija de 40 que “como viene tan tarde de trabajar, se queda un rato en la cama escuchando el informativo”.
Al igual que todos los días se dispone a levantar la persiana de su casa “para que le entre el sol a las plantas”, cuando...
Al darse cuenta, estaba en el suelo, tirada y muy dolorida. Llama a su hija, quien la ayuda a incorporarse y la lleva a su cama para llamar al servicio de Emergencia Móvil.
Llega a las 9 de la mañana a Urgencia de su mutualista y permanece con diagnóstico de fractura de cadera en una camilla del servicio hasta que a las 19 horas la institución le “consigue cama”.
Se tarda en coordinar la operación correspondiente y recién en el día 13 es operada.
Para el día 22 es dada de alta del sanatorio y retorna a su hogar.
Para el día 29 ya baja las escaleras.
El 31 puede recorrer su primer “manzana” completa.
El 10 del mes siguiente a su caída recibe el alta total, tanto quirúrgica como fisioterapéutica.
Veamos qué se puede plantear acerca de lo que ha tenido este proceso de diferente con respecto a otros similares.
No creemos ser presuntuosos al señalar que la posibilidad de elaborar el significado del accidente ha sido importante en esta evolución.
Fue visitada por uno de nosotros ya desde la internación inmediata a su caída, y en su domicilio una vez que fue dada de alta.
Junto a su cama primero, en un sillón en su dormitorio después, para luego proseguir en el comedor sentados en sillas alrededor de una mesa -igual que en el consultorio- siempre fue abierto de nuestra parte el campo de escucha psicoanalítico (a pesar que desde la ortodoxia se puedan hacer reparos con respecto al “encuadre”). Lo importante era darle a Sofía un espacio donde desplegar su discurso e interpretarlo.
Una vez que se le da el espacio suficiente para expresar el dolor, tanto físico como moral, por el accidente, la semana que estuvo en la cama esperando la coordinación, el dolor posterior, etc, Sofía encontró su espacio para referirse a lo previo al accidente:
“Me sentía desanimada, sin fuerzas para enfrentar los problemas”, dijo describiendo su sentimiento ante la “invasión” programada por sus hijas con la joven que le querían imponer.
El conflicto estaba planteado: por un lado la vivencia de soledad y la rabia que le significaban las horas en su casa ya habían sido tratados en el sesiones anteriores. Por otro lado, y a nivel inconsciente, el conflicto quedaba ligado a su narcisismo por dos vías: el no poder reconocer que ella necesitaba estar acompañada por alguien para sobrellevar su soledad, y por otro lado, el no animarse a contravenir a sus hijas negándose a recibir una compañía que le resultaba inaceptable.
En una sesión posterior manifiesta: “fue tanto lo que sufrí que si pude superar esto es por que estoy fuerte”.
Ya es posible comenzar a entender la dimensión del accidente.
Desde el punto de vista de la comprensión del sentido primario inconsciente de esta fractura, podemos comprenderla como la necesidad de Sofía de tener un refuerzo (de metal y plástico) para pararse y hacer frente a sus hijas. Simultáneamente, como ventajas secundarias, logra una adecuada transacción, haciendo manifiesta su necesidad de compañía, pero logrando conseguirla de acuerdo a sus propios deseos y no a los de sus hijas. Tal como se verá más adelante, esto sería muy importante en la elaboración de la problemática.
A partir de este momento se entiende que la disyuntiva imposible de aceptar para la paciente queda reducida a un enfrentamiento entre el deseo de las hijas o su deseo.
Sofía vuelve a su casa quedando cuidada por la hija con la que vive. Cuando ella sale a trabajar, viene su nieta (hija de Ofelia) que es traída por su yerno desde la escuela, quien se encarga de acompañarla hasta la media tarde cuando llega su compañera: “una señora que me cuidó durante la internación y me dejó muy conforme. Se notaba que sabía lo que estaba haciendo”
Si resumimos el post-accidente, tenemos que :
Sofía deja de estar sola por las tardes y pasa a estar acompañada.
Su compañía la ha elegido ella, y difiere totalmente de los deseos de sus hijas.
Sofía, a través del accidente, consigue una serie de modificaciones en su ámbito que de otra forma “no sentía que contaba con las fuerzas necesarias para realizarlos”.
En el transcurso de la elaboración con Sofía de los elementos que fueron surgiendo después del accidente se le señaló:
“Parece que fue necesario el accidente para poder ordenar todos estos problemas”
Sofía contestó : “Si puede ser...”. “Cuando lo fui a ver  a Usted por primera vez  estaba deprimida, sentía que mi misión estaba cumplida y que ya no tenía lo que hacer en la vida. Ahora me siento más fuerte”.
Pensamos que el hecho de poder tener un espacio elaborativo en que la paciente pudo procesar el sentido inconsciente del accidente, y las ansiedades a las que se vio abocada, no solamente resultantes del accidente mismo, sino las previas, aquellas que intentó resolver mediante otros caminos que no le resultaron posibles, influyó decisivamente en el proceso de recuperación. Si entendemos que una persona puede accidentarse para posibilitar un cambio o para evitarlo, el presente caso representa un ejemplo de la primera opción.
En otras palabras, recuperación y satisfacción narcisista pudieron encontrar en el ámbito analítico un lugar donde unirse y seguir el mismo camino con un mutuo beneficio.
Decía Sofía: “todos los que han venido a verme me felicitan por lo pronto que me recuperé; el traumatólogo, el fisioterepeúta; ellos dicen que es por todo lo que pongo de mi, el empeño que hago por recuperarme”.


“LA MUERTE DIGNA”: UN PROBLEMA DE LA BIOETICA.
No sería justo excluir de este libro dedicado a la vejez una referencia a la muerte, último destino del ser humano.
Este tema resulta siempre delicado, pese a lo cual consideramos apropiado plantear algunas ideas generales, sin pretender realizar aportes novedosos; esencialmente abriremos algunos espacios para que el lector disponga de otros ángulos para pensar acerca de esta problemática.
Diferenciamos, y no por mero purismo lexicológico, entre “la muerte” y “el morir”. Si bien la muerte en sí está fuera de la vida, el acto de morir es aún una conducta de la vida. No existiría -estrictamente hablando- la muerte digna, sino que lo digno es la vida. En consecuencia, más que morir dignamente, es necesario vivir con dignidad hasta el último momento, lo cual es un derecho de todo ser humano. Para ello será preciso reconocer y discriminar hasta dónde la tecnología médica aporta o niega la dignidad reclamada.
Este derecho suele ser violado muy fácilmente en nombre de una mejor atención.
Hoy en día se ha planteado una discusión sobre qué elementos considerar para establecer la diferencia  entre “Muerte Digna”, “Omisión de Asistencia”, “Deber del Médico”, etc etc.
La Bioética se interroga sobre la validez de muchos actos médicos en función de este derecho.
Debemos pues cuestionar la validez y la calidad de vida que le estamos aportando al ser humano en estas condiciones, y el sentido que la vida del asistido puede llegar a tener durante este período.
Si morir es la última de las conductas del ser humano, no puede diferir demasiado del resto de las conductas observadas en momentos anteriores de vida.
Pero, de acuerdo a las actuales posibilidades que se brindan dentro de los distintos marcos asistenciales, la muerte ha dejado de pertenecer al paciente. Hoy ha perdido la capacidad de decidir o tomar decisiones sobre su propia muerte.
En la actualidad Sócrates no tendría la posibilidad de recordar antes de su muerte sobre la necesidad de “devolver el gallo al vecino”.
El proceso terminal se va conduciendo por carriles que ya no pasan por darle la posibilidad al sujeto de tener la capacidad de tomar decisiones sobre sus últimos momentos.
Como dice Llano Escobar “la muerte se ha hospitalizado”, sacado de los hogares, del círculo familiar, de la conciencia del sujeto, para pasar a convertirse en algo “propiedad del sistema de salud”; el paciente resulta “alienado” de su propio morir.
Otros deciden lo que ha de hacerse, otros deciden hasta donde se ha de llegar en el esfuerzo por mantenerlo con vida, etc.
La experiencia general es que muchos de los mayores de 80 años muere dentro de los seis meses posteriores a su internación en casas de salud (Quiroga Vega, 1988). Pero a la vez, cuando la familia hace el esfuerzo de mantener al anciano no autoválido en su hogar, al cabo de algún tiempo sus miembros quedan agotados, y entonces la muerte aparece como el alivio “para todos”.
Para el médico, educado en la consigna de “curar”, de “salvar la vida”, la muerte de un paciente puede ser una herida narcisista difícil de aceptar: “se me murió el paciente” suele decir, no sin cierto grado de culpa (aunque en realidad no la tuviera) por no haber hecho lo que el superyó exigente impone: vencer a la muerte. Seguramente, para el inconsciente del médico el paciente es una parte de sí o un objeto interno al que “debe” salvar, sin descartar el ataque a su omnipotencia que la eventualidad de la muerte le produce. ¿Qué ocurre cuando ya “no hay nada para hacer”?
Resulta tradicional en nuestras tierras la tendencia a ocultar la información del verdadero estado de salud al propio paciente, negando así la posibilidad de darle la opción de que asuma su situación y la elabore para lograr la mejor calidad de vida posible en esas circunstancias, o que pueda conocer su realidad hasta donde esté dispuesto, con la intención de ser copartícipe en el proceso en el que está inmerso.
Finalmente debemos mencionar la forma artificial en se ha intentado prolongar la vida del enfermo, incluso en contra de su  “voluntad fisiológica”.
La tecnología y distintos avances han permitido “obligar a respirar”, “obligar a latir” a corazones y pulmones que, de no mediar esta tecnología, habrían cesado en su accionar.
La  sociedad, de la mano de la tecnología médica, ha convertido a la muerte en un proceso aséptico, aparentemente desprovisto de toda emoción, y encarado desde una óptica basada en la “obligación de hacer todo lo que esté al alcance del sistema para ayudar a prolongar la vida”.
Será necesario pues el replantearse conceptos tales como “bienestar del paciente”  “ hacer todo lo posible” y contestarlo desde la voluntad del dueño de su propia historia: el enfermo.
PSICOANÁLISIS EN LA tercera edad

En este último capítulo, en el que hemos de referirnos al tratamiento psicoterapéutico psicoanalítico del anciano, comenzaremos por un breve resumen de algunos conceptos desarrollados en páginas anteriores.
La acción de la medicina, aunque no solamente ella, ha permitido en los últimos cincuenta años que el promedio de vida de las personas se haya elevado. Esto ha hecho que la población mundial por encima de los sesenta y cinco años, según señalan los estudios demográficos, aumentara notoriamente, especialmente en los países del llamado "primer mundo" y en ciertos otros del tercero, como por ejemplo, en el Uruguay, donde además intervienen para ello, entre otros factores, la emigración de adultos jóvenes.
Como consecuencia, se hacen más comunes patologías propias de la llamada "tercera edad", en las esferas somática, psíquica y vincular; pero no sólo es importante la investigación de la patología sino también de los procesos evolutivos normales, precisamente para poder diferenciar claramente aquellos de éstos. Muchas veces se confunden y catalogan como patológicas lo que en realidad son reacciones comprensibles de quien atraviesa determinados procesos, y al revés, se asume como inevitable y hasta se identifica la vejez con signos que en realidad corresponden a una patología.
Así como la pubertad, en tanto pasaje de la infancia a la adolescencia, se marca abruptamente con la menarca en la mujer y la capacidad eyaculativa en el varón, la aparición de los caracteres sexuales secundarios y los cambios en la identidad, no existe en verdad en el envejecimiento un hecho puntual que señale su comienzo. Es un proceso que se inicia con el nacimiento o tal vez antes y se continúa a lo largo de toda la vida. Ya Galeno decía que el envejecimiento comienza en el momento mismo de la concepción. Y es que si lo miramos desde la vertiente biológica, por ejemplo, los cartílagos articulares y no articulares comienzan a envejecer alrededor de los veinte años; se han encontrado ateromas en las arterias de jóvenes de dieciocho; la pérdida de células nerviosas, aunque conservando la estructura del sistema, se produce a lo largo de toda la vida. Resulta difícil entonces establecer una clara separación entre la madurez y el comienzo de la senectud, como también entre la senectud normal y la patológica, siendo muchas veces más una diferenciación cuantitativa que cualitativa. Vamos envejeciendo, y en un momento dado nos sorprendemos viejos. Tal vez haya una etapa previa, en la que nos damos cuenta de cuán viejos están nuestros coetáneos. Sin embargo se producen en este período de la vida, cuyo comienzo la OMS ha convenido en señalar a los sesenta años, hechos significativos que pueden repercutir de una manera intensa en el estado afectivo y social del geronte. La adultez de los hijos; el nacimiento de los nietos; la jubilación, con el cortejo de consecuencias que habitualmente acarrea: disminución del nivel económico y social, inseguridad, sentimientos de minusvalía, de marginación; la muerte del cónyuge y de amigos; los cambios en la imagen corporal; el rol que la familia y en general su entorno le otorga; todo esto configura lo que puede llamarse la crisis de la senescencia.
Así como en la edad madura muchas veces el conflicto se plantea entre el ideal del yo y el yo por las aspiraciones y espectativas ideales (que habitualmente provienen de la adolescencia) que no se han podido materializar, pudiendo generar una situación depresiva, en la senectud el conflicto pasa también, predominantemente, por la crisis narcisista que implica asistir a la propia declinación, además de las pérdidas objetales. Toca realizar el duelo también por las funciones corporales perdidas, por la imagen corporal destruida o perdida. Por eso resulta importante comprender muchos de los síntomas atribuibles a la vejez como manifestaciones de defensas narcisistas. Y es precisamente en esta etapa donde el correlato psicofísico se hace más notorio.
El envejecimiento trae aparejado una acomodación de las funciones orgánicas a las nuevas condiciones determinadas por variaciones metabólicas. Otro tanto se encuentra, en forma paralela, en el ámbito psíquico, de tal manera que, mientras por un lado se mantiene la fuerza de lo pulsional, la capacidad para controlarlo va disminuyendo, así como también la capacidad para adaptarse a los requerimientos del mundo exterior. Ello hace que muchas veces se recurra a la somatización como manera de control (y a la vez de expresión) de afectos desbordantes, tales como miedo, agresividad o sentimientos de pérdida, así como manifestaciones eróticas que el viejo puede sentir como indebidas a su edad, y por consiguiente, también se manifiestan "fuera de lugar". La posibilidad de comprender el sentido de los síntomas corporales como expresión de afectos inhibidos, y de fantasías inconscientes (además de las resignificaciones conscientes y preconscientes, y sin desconocer los factores etiológicos de orden biológico) entramados en la biografía del paciente, tiene un valor práctico, ya que en ocasiones la medicación puede llegar a empeorar el cuadro en lugar de mejorar al paciente anciano, muy habitualmente sometido a una polifarmacia.
El cuerpo, que también es biografía, señala con sus cicatrices a quien quiere y puede leerlas, los mojones de una historia que así complementa su relato verbal.
Aun sin entrar de lleno en la patología, podemos referir de una manera muy somera, algunos síntomas comunes en la senectud, cuyo sentido inconsciente abre posibilidades de una comprensión más profunda del paciente añoso.
La reducción de la capacidad física se debe en gran parte a la inactividad, y ésta resulta muchas veces de la depresión.
La osteoporosis se acelera con la inmovilidad, y a su vez, se vincularía con la falta de sostén que puede padecer el anciano.
Las rigideces ariculares pueden expresar las dificultades para la adaptación a los cambios coyunturales que la vida requiere. La falta de flexibilidad equivaldría al aferrarse a las viejas posturas por el temor a no poder adaptarse a nuevas exigencias. En el mismo sentido, la columna vertebral, con sus osteofitos, artrosis y exageración de las curvaturas, señalarían la acción del peso de los ideales que doblegan.
La hipertensión (esencial) puede representar la expresión de la rabia y la humillación reprimida, a la vez que la manera de mantener la postura erguida, el narcisismo a salvo, aun a costa de transformar su árbol vascular a la manera de un hidroesqueleto. La calcificación de los ateromas pasaría a materializar esta fantasía.
Respecto a la sexualidad, en el varón, aunque se mantiene el deseo, los cambios fisiológicos hacen que, por ejemplo, la erección peneana demore en producirse normalmente el doble o triple del tiempo habitual que en el joven, lo que puede llevar al anciano a desesperar, a sentirse impotente, o a renunciar a la genitalidad. En ocasiones, por el contrario, puede observarse una hipererogenización, apareciendo la clásica imagen del "viejo verde", ya sea en el sentido de quien "quema sus últimos cartuchos", ya con características perversas por un debilitamiento de las defensas.
Una queja habitual en los pacientes añosos reside en la pérdida de memoria. Los geriatras diferencian la llamada "pérdida normal o fisiológica de la memoria en el anciano" de la "pérdida de memoria patológica". En la primera los olvidos son puntuales, en el sentido de referirse a nombre propios, cosas, números o fechas; con características transitorias y reversibles, preferentemente de hechos recientes, y sin interferir en general con la vida del paciente. En ocasiones, aparece como manifestaciones de la depresión. La pérdida de memoria patológica, que es progresiva, indica un proceso de deterioro. Sin embargo, desde el psicoanálisis, podemos comprender las motivaciones afectivas que condicionan la represión, a veces por desplazamientos, e incluso en pacientes con trastornos cerebrales de tipo arterioescleróticos se advierte, por ejemplo, que el hijo cuyo nombre no recuerda o a quien no reconoce es aquel con quien el anciano está enojado, con lo que la amnesia adquiere sentido. Por el contrario, la reiteración de evocaciones (que muchas veces tanto molesta a la familia) implican un intento de reafirmación narcisista, con el rescate de experiencias positivas, que sirven además de puente temporal con las nuevas generaciones.
Si bien Freud nos ha enseñado que el complejo de Edipo se hunde y va al fundamento, parecería que, como un submarino, nos acompaña durante toda la vida. Es en el campo de la transferencia y contratransferencia en el tratamiento de ancianos donde uno redescubre la vigencia de los contenidos edípicos inconscientes, que emergiendo de la atemporalidad, se actualizan también en la neurosis de transferencia.
La recomendación de Freud[1] de 1904 sobre analizabilidad, en el sentido de que podían ser tomadas en tratamiento personas cercanas a los cincuenta años, (y Freud tenía entonces cuarenta y ocho) porque los ancianos acumulan demasiadas capas de material a remover, ha tenido una gran influencia en los analistas, aunque bien decía Abraham que es más importante la edad de la neurosis que la cronológica del paciente. Todo esto ha hecho durante mucho tiempo del viejo un marginado, no sólo en la sociedad sino también para el psicoanálisis.
Un prejuicio bastante común, posiblemente basado en parte en lo dicho por Freud y en parte en las dificultades que la tarea crea a los analistas, reside en la creencia de que los viejos son inanalizables y que sólo peden recibir una terapia de apoyo. Sin embargo, la experiencia señala que los pacientes de más de sesenta años, sin graves deterioros cerebrales, son pasibles de un psicoanálisis convencional con grandes beneficios. Es de destacar el resultado positivo del reanálisis de pacientes añosos que ya hubieran tenido una experiencia analítica con anterioridad. Resulta también adecuada la indicación de psicoterapia psicoanalítica de grupo en los ancianos, con la excepción de pacientes con demencia y cuadros de depresión psicótica en períodos agudos.

El análisis de pacientes mayores es más un problema para el analista que para el paciente. Si, como dice Racker, cada paciente hombre es, para el inconsciente del analista, el padre, y cada paciente mujer, la madre (más allá de que, indiferentemente del sexo real del terapeuta, éste puede representar circunstancialmente a cualquiera de los progenitores), resulta comprensible que ello se incremente cuando la edad real de los pacientes es suficientemente mayor que la del terapeuta. Acercarse y reconocer la sexualidad de los padres puede resultar difícil, por la consiguiente activación de los remanentes edípicos no resueltos. De la misma manera, la idea de que las personas mayores están más cerca de la muerte genera en los analistas jóvenes sentimientos de culpa por la sensación de "mentar la cuerda en la casa del ahorcado" y el miedo a generar depresiones, y en los analistas más viejos, tener que encarar la propia finitud, a la vez que el riesgo de quedar presos de la identificación concordante con el paciente. En otros casos, la edad manifiestamente mayor del paciente puede funcionar como contrarresistencia, en el terapeuta más joven, a analizar las transferencias parentales que el paciente hace sobre él.
Uno de los aspectos que adquiere significativa importancia en el curso de cualquier análisis es el de los vínculos parentales (con los padres de la infancia y los padres del adulto) y las identificaciones. Habitualmente, las relaciones con los padres son procesadas por parte del paciente a través de la relación transferencial con el analista, y si, por ejemplo, el analizando se refiere al deterioro de los padres por el envejecimiento, es muy probable que sea comprendido como una referencia al deterioro que encuentra en la figura del analista. Sin embargo, no es muy común que, además, sea también interpretado como la percepción que el analizando tiene de su propio proceso de envejecimiento y deterioro, ese que, como decíamos, se viene produciendo a lo largo de la vida.
Si bien las pérdidas narcisistas son procesadas en todas las edades, aquellas que estarían referidas al envejecer han sido catalogadas habitualmente como de difícil abordaje. El peso de los ideales insatisfechos, las relaciones de objeto perdidas y el deterioro de las funciones con las consiguientes limitaciones, determinan los cuadros melancólicos más habituales en esta etapa vital. La contraidentificación melancólica, los sentimientos de inutilidad e impotencia también pueden afectar al analista, que debe estar atento a ello para rescatarse. Aunque pueda parecer obvio, vale la pena resaltar la importancia que adquiere el análisis de la contratransferencia con estos pacientes.
Cuando son los hijos del paciente añoso quienes se hacen cargo del costo del tratamiento, puede llegar a generarle una herida narcisista, que se expresa en la transferencia como la resistencia a depender de alguien menor.
En un punto donde el psicoanálisis linda con la filosofía, creemos con Freud que no podemos tener una representación inconsciente de nuestra propia muerte porque ella está fuera de nuestra vida. Las representaciones que sí tenemos, conscientes y preconcientes, provienen de la experiencia ajena, en el sentido de la muerte de los otros, y el conocimiento, habitualmente rechazado, de nuestra finitud. Es decir, que, desde este punto de vista, siempre son los otros los que se mueren. A través de las idealizaciones religiosas respecto a la muerte y los relatos de quienes presumen de "haber vuelto", se puede reconocer la reiteración de representaciones de nacimiento y fantasías desiderativas y de carácter reivindicativo. De ahí la necesidad -como decíamos en el capítulo anterior-de procesar el duelo por la pérdida de la vida (que sería lo que en realidad se teme), y, agregaríamos, la envidia hacia los que se quedan, los que van a disfrutar de algo que uno dejará. En el análisis de pacientes viejos y terminales, parece impropio hablar de "calidad de muerte", cuando en realidad se trata de la "calidad de vida" que se puede tener hasta el final.
Estas reflexiones tienen el propósito también de acentuar la necesidad de la formación del terapeuta que encare el tratamiento de ancianos, en tanto resulta obvio que ha de tener suficientemente elaborada su situación edípica, como para hacerse cargo de cualquiera de los lugares del triángulo que le puedan tocar en la transferencia. Igualmente, se requiere que elabore su propio proceso de envejecimiento para que, como dice Salvarezza (1991), el encuentro con la vejez de sus pacientes no se convierta en una prueba constante de su juventud, adoptando una actitud contrafóbica de reafirmación narcisista. El análisis personal, la formación teórica y el entrenamiento constituirán pues, como es habitual en la formación analítica, el trípode sobre el cual se ha de basar la preparación de un terapeuta que ha de ocuparse de la psicoterapia de los viejos.

No quisiéramos terminar sin hacer una breve referencia precisamente a la vejez del psicoanalista. Suele ocurrir que con el tiempo, el psicoanalista también puede envejecer. Cabría preguntarse en qué medida ello incide en su tarea profesional. Por supuesto que lo habitual es que haya acumulado experiencia clínica y de vida que le permitiría una actividad prolongada. El prestigio alcanzado y cierto grado de idealización de ex-pacientes y alumnos ayudan seguramente a sostenerse narcissticamente y en parte paliar las inevitables consecuencias que la vejez acarrea. Dependerá también de la creatividad conservada, del grado de involución, y obviamente, de los avatares de la vida. Pero sobre todo, de la elaboración del proceso normal de envejecimiento que la vida acarrea,
En estos finales del siglo XX, en donde la sociedad en su totalidad mira al futuro incluyendo y previendo los distintos impactos de culturas longevas, creemos que será importante que el psicoanálisis, al igual que en su momento lo hizo con los niños, se plantee la forma de encarar lo que cada vez más aparece necesario: el tratamiento de pacientes añosos.
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[1]  [1] En 1904 Freud al señalar las condiciones de analizabilidad, decía: “También se crean condiciones desfavorables para el psicoanálisis si la edad del paciente ronda el quinto decenio, pues en tal caso ya no es posible dominar la masa de material psíquico, el tiempò requerido para la curación se torna demasiado largo, y la capacidad de deshacer procesos psíquicos empieza a desfallecer”.(pág. 241-2)
Igualmente, en 1932 Freud describe el grado de rigidez psíquica como una dificultad para el análisis, pero si bien esta rigidez es habitualmente atribuida a los viejos, no es patrimonio exclusivo de las personas de edad avanzada, mientras es posible encontrar ancianos con una ductilidad envidiable por alguien mucho menor.


[1]  La paciente a la que se hace referencia es la misma cuyo caso fue plantreado en el capítulo “Violencia intrafamiliar”

[1] Ver capítulo relacionado a la continencia familiar- 


(1) Decía Freud en “Psicopatología de la vida cotidiana”:(1901) "Lo común en estos casos,/.../ es que lo olvidado o desfigurado ha entrado en conexión, por algún cambio asociativo con un contenido inconsciente de pensamiento del cual parte el efecto que se hace visible como olvido".

[1] Cabe señalar que las investigaciones actuales tienden a demostrar el origen amiloideo de estas plaquetas, lo que nos replantea el viejo concepto de “Amiloidosis Cerebral”
[1]  La palabra “psicosomática” fue creada por J. A Heinroth en 1818, quien se había propuesto comprender la influencia que los factores sexuales tenían sobre enfermedades como el cáncer y la tuberculosis. Luego, K. W. Jacobi en 1822 propuso el término "somatopsíquico" para referirse a la influencia que las enfermedades corporales podían tener sobre el estado anímico del paciente. Félix Deutsch, un psicoanalista vienés, en 1922 inaugura el uso moderno del término, al aplicarlo a las enfermedades cuyo origen, desencadenante o sostenedor principal es psicológico
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