La Demencia nos plantea un nuevo desafío. La pérdida del contacto con la
realidad se hace en forma progresiva e insidiosa y en un sentido inverso a
la forma en que se ha adquirido.
En este proceso, a medida que el deterioro avanza y la capacidad de
verbalizar se ve progresivamente limitada por los componentes
afaso-agnoso-apráxicos del síndrome demencial, el cuerpo pasa a ser una vía
de expresión privilegiada del demente .
En su escrito La perdida de realidad en la neurosis y la psicosis de 1924
Freud nos remite a lo que él entendía con las tres opciones posibles
finales de estas pulsiones desmentir, negar o, la opción "más
sana" no aceptar la realidad y trasformarla en busca del placer.
Pero tal como veremos, en la demencia debemos de plantearnos otras opciones
ya que no puede ser comprendida en las anteriores; el demente no desmiente
la realidad, el demente no huye de la realidad y el demente no la
transforma.
Tal como veremos el principal problema del demente son sus pulsiones y lo
que va restando de su aparato psíquico.
Por otro lado, la demencia es un buen ejemplo de la apoyatura biológica del
aparato psíquico.
A medida que vamos profundizando en las distintas funciones cerebrales e
intentamos correlacionarlas con el aparato psíquico encontramos mas puntos
de apoyo y de cruce entre una y otra propuesta.
Por un lado podemos afirmar, que nuestras funciones cognitivas se
deterioran en sentido inverso a su adquisición. Paralelamente podemos
afirmar que nuestro aparato psíquico se deteriora también en el sentido
inverso a su desarrollo.
De acuerdo a esto, podemos afirmar que a medida que este deterioro avanza,
las instancias defensivas adquiridas a lo largo de todo el proceso de maduración
, van acompañando ese deterioro. Es por eso que, a pesar que en la neurosis
y en la psicosis también hay una pérdida del manejo de la realidad a
expensas de un equilibrio defensivo, en el caso de las demencias la
desconexión progresiva y tendiente a ser definitiva, no persigue el mismo
fin defensivo, sino que perseguiría el "NO SER" ( a diferencia
del catatónico que se encapsula en un último bastión del SI MISMO como
última defensa frente a una realidad que le resulta inmanejable )
.
Ya desde el "Proyecto" Freud establecía una correlación entre los
aspectos psicológicos y las bases neurológicas que los sustentaban (
llegando a esbozar los modernos conceptos de "neurona",
"neurotrasmisor" y "psicofármacos" ).
Si bien no lo dice explícitamente, todo el "Aparato Psíquico" se
cimienta y se erige sobre el Sistema Nervioso Central, y es ésta relación
intima la que puede explicar como a medida que se va deteriorando el
Sistema Nervioso se van deteriorando cualidades psíquicas tales como Principio
de Realidad, Principio de Placer, instancias defensivas, elaboración,
sublimación, etc.
De esta forma deberemos aceptar que el cuerpo resulta ser mucho más
importante para el sujeto de lo que se había considerado dentro del mundo
psicoanalítico, ya que las pulsiones se originan en el cuerpo, se elaborar
en el cuerpo, se materializan con el cuerpo y cuando se reprimen, no
pierden la oportunidad - por encontrar menos resistencias que en el aparato
psíquico- de manifestarse en el cuerpo
Mientras el aparato psíquico del demente se desestructura, su cuerpo no
deja de ser fuente de pulsiones que arremeten por su satisfacción en un
aparato psíquico cada vez con menos elementos estructurales para hacer un
manejo efectivo de las mismas.
Es así que estas pulsiones que no pueden ser elaboradas intrapsíquicamente
, ni convertidas en conductas que las satisfagan , son , al igual que el
paciente de manifestación somática de enfermedad dirigidas al cuerpo donde
con los mismos criterios de representación simbólica de estos pacientes, se
harán manifiestas.
La Agitación como conducta
La agitación es definida por Cohen-Mansfield como:
la actividad verbal o motora inadecuada asociada a una sensación de tensión
interna, que no parece resultado directo de las necesidades básicas del
pacientes (alimentación, aseo,) o de un estado confusional que le afecte en
ese momento .
Al igual que el bebe que se mueve braceando o moviendo sus pies cuando
siente que algo lo incomoda pero no sabe todavía que es lo que es ( todavía
no tiene un Aparato Psíquico ni un YO que le permita hacer ése tipo de
control de su realidad ) la agitación en el anciano demente respondería a
su necesidad de "bajar la presión " de aquellas pulsiones que se
encuentran en su "YO". Las conductas de agitación sería una forma
de "gastarlas" ( satisfacerlas) y lograr sentirse mejor
interiormente.
Al igual que cualquier otra conducta ésta no carece de un significado al
cual no podemos acceder directamente porque el demente mismo no sabe a qué
responde.
Ejemplo de conductas asociadas a la agitación
Deambulación errática (Caminar sin sentido aparente)
El término deambulación errática engloba diversos tipos de
comportamiento:
Seguimiento al cuidador Caminar alrededor de la casa
Caminar sin rumbo fijo o sin propósito Intentos de escapar de la casa
La finalidad de ésta conducta es el desgaste, la baja de la tensión
libidinal acumulada, por medio de la deambulación" aparentemente
errática ".
Hemos de postular que al igual que toda conducta, la deambulación y el
contenido de la misma representan simbólicamente el conflicto que preocupa
al demente.
No es lo mismo seguir al cuidador ( como el niño con rasgos fóbicos que no
puede separarse de su madre, ) que tratar de escaparse dentro de un
contexto delirante.
Si nos dedicamos a escuchar al anciano en cada una de estas situaciones ,
notaremos que de alguna forma las situaciones actuales pueden ser asociadas
a situaciones pasadas.
El anciano no se escapa de su casa sino que quiere materializar un viaje
que nunca pudo realizar, o, cuando quiere alejarse de un hijo, no se está
escapando de la situación actual , sino que se hace referencia a un momento
conflictivo de la relación; el anciano escapa de una fantasía retaliativa
proyectada sobre del hijo, etc.
El conflicto subyacente que ha retornado de lo reprimido aumenta la
ansiedad provocando un aumento del displacer y para manejar esa situación ,
a falta de un principio de realidad y de un principio de placer, a falta de
la posibilidad de elaborar o sublimar, desde un punto de vista económico
solo es posible - al igual que el bebe - mediante la cinética gastar la
carga a los efectos de volver a un cuantum de ansiedad manejable por el
sujeto
Desinhibición
En algunos pacientes con demencia el comportamiento se torna impulsivo e
inapropiado, presentando inestabilidad emocional, escasa capacidad de
juicio y autoanálisis, siendo imposible mantener los niveles previos de
conducta social.
Partiendo de la base que esto no ocurre solo como resultado del deterioro
de los Lóbulos Frontales y siguiendo nuestra línea explicativa, diremos que
aquellas instancias de aparato psíquico que nos permitían hacer un juicio
de la realidad y actuar acorde a él, se han deteriorado y ya han perdido su
capacidad de análisis y manejo.
Pueden aparecer las siguientes conductas:
Agresividad verbal o física Euforia LLanto
Deshinibición sexual Impulsividad Etc
La reacción en estos casos es la necesidad de desalojar la ansiedad que
estas pulsiones provocan mediante la acción. Esta acción asegura el retorno
a una homeostasis intraspíquica manejable para el sujeto
La violencia que suele aparecer asociada en algunos casos a estas conductas
dan cuenta la necesidad de sacarse de adentro aquello que angustia al
sujeto.
Esto a su vez nos permite señalar la conservación de un Aparato psíquico
que todavía lucha por su homeostasis.
Reacciones Catastróficas
También denominadas reacciones de rabia, caracterizadas por una respuesta
emocional o física excesiva y brusca. Estos estallidos de cólera frente a hechos
de mínima relevancia aparente, se observan hasta en el 38% de los pacientes
con demencia .Son el resultado de una pulsión que "gana" a los
restos del aparato psíquico que aún se conservan y éste necesita
proyectarla fuera de sí a través de una conducta inesperada y violenta ( la
violencia expresa la necesidad del sujeto de " sacarse esa presión de
adentro ")
Conductas repetitivas
A veces el paciente puede ser incapaz de expresar lo que está preocupándolo
realmente.
La conducta aparece nuevamente como un sustituto de la elaboración
intrapsíquica. La compulsión a la repetición se expresa con conductas que
son repetidas ( por ejemplo buscar sin saber lo que algo dentro de todos
los cajones de la casa; repetir una y otra vez la misma pregunta, llegando
a veces a realizar un conjunto de operaciones asociadas).
En algunos momentos del deterioro al principio podrían llegar a ser
interrprestadas como articulaciones defensivas del tipo obsesivo
compulsivo, pero, a medida que el deterioro avanza, da la impresión que una
pulsión hace un loop como consecuencia que es imposible para el Aparato
Psíquico articular la satisfacción, o sublimarla, o elaborarla de cualquier
otra forma.
Guardar aquello que no se quiere perder
Otra conducta muy común por parte del demente es el acaparar y ocultar
objetos significativos y comida.
Estas conductas nos podrían remitir en forma simbólica a tratar de
conservar algo que se siente que se va a perder haciendo alusión en una
forma más directa al grado de conciencia que se está viviendo en un período
de perdidas por parte del demente.
Lo escondido representarían simbólicamente objetos internos que el demente
quiere conservar y no perder. El demente actúa su deseo de conservar en
lugar de perder
La conducta sexual impropia
Las conductas sexuales impropias en personas con demencia son poco
frecuentes pero pueden aparecer. Son el resultado de la irrupción de una
pulsión sexual que normalmente - es decir cuando se conservaba más entero
el aparato psíquico - era manejada eficazmente por el Yo realidad
definitivo dando como resultado que la misma era postergada hasta que una
situación hacía propicia su satisfacción. El paciente, por su demencia se
siente incapaz de posponer su satisfacción y la satisface en la medida que
le es posible, en el momento que esta puede hacerse manifiesta .
( hay que dejar en claro que aquello que puede aparecer como conductas
masturbatorias debe de guiarnos hacia la verificación de una infección
urinaria baja que provocaría una picazón que podría estar generando la
conducta por nosotros entendida como masturbatoria )
El Yo auxiliar
A medida que el deterioro avanza y se profundiza aparece la necesidad que ,
al igual que en la primera infancia, otro actue como un Yo Auxiliar
Es así que este otro deberá ocupar y responder por todas las perdidas
yoicas que se producen en el demente ( lo que a la larga determina que este
Yo Auxiliar termine exhausto como consecuencias de las demandas de su
propio Yo y las del demente )
La relación que el demente establece con su Yo auxiliar se ve impregnada de
todos los elementos tanáticos y amorosos que se establecen normalmente con
nuestro Yo Auxiliar primordial, de forma tal que esta relación va a estar
signada por la oscilación entre el amor y el odio . El Yo auxiliar se va a
sentir amado y atacado por el demente y en base a estos sentimientos se va
a relacionar con él.
Cuando los elementos tanáticos desbordan al Yo auxiliar, el demente es
institucionalizado!
A medida que se van perdiendo capacidades, se van perdiendo funciones y
viceversa :
Control de Esfínteres
Pueden aparecer problemas a dos niveles.
Por un lado el paciente no reconoce el lugar donde evacua sus esfínteres o,
se ve desbordado en el manejo de su necesidad por la presencia de una
infección urinaria, problemas prostáticos, las enfermedades y el
tratamiento médico que podrían afectar la cantidad orina o la habilidad del
paciente de permanecer continente , etc.
Sea por el motivo que deseemos priorizar , el hecho es que el Yo auxiliar
debe ocuparse del manejo y control esfinteriano. No es posible descartar la
asociación de los aspectos sadicoanales y sadicouretrales propios de la
relación con el Yo primordial (materno) replanteados en éste período.
El demente puede atacar simbólicamente con sus heces y orina a su cuidador.
En su ataque y en las recriminaciones que aparecen asociadas pueden
entenderse demandas narcisistas insatisfechas por parte del cuidador su Yo
Auxiliar Las demandas que se hacen dirigidas al cuidador pueden ser
interpretadas como las que normalmente le haría un Ideal del Yo a su Yo (
este es un período donde el cuidador suele ser muy atacado , falsamente
acusado de robos, etc )
A medida que el deterioro avanza se va perdiendo la posibilidad de utilizar
el cuerpo a los efectos de viabilizar a través de él el conflicto
Vestimenta e Higiene
- Estos son otros aspectos que se van perdiendo progresivamente y limitando
cada vez más la posibilidad de poder expresar algo a través de su
cuerpo
El deterioro de las praxias se hace cada vez más evidente creándose una
dependencia cada vez mayor del su Yo Auxiliar cuidador. A medida que la
dependencia aumenta, aumenta la agresividad hacia él, pero cada vez se
tiene menos posibilidades de ser expresadas, no solo verbalmente, sino
físicamente; es un aspecto del paciente con demencia que se pierde en el
devenir de la enfermedad razón por la cual se deberá estar atento de
conservar y mantener todo lo que sea posible las siguientes capacidades y
conductas:
* la habilidad del paciente de entrar en su cama
* de la cama a estar sentado
* de sentarse a estar de pie y caminar
* las ayudas de movilidad ( andadores, etc )
Estos aspectos deben de ser conservados en la medida de los posible ya que
son los últimos vestigios que le quedan al demente para manejar su cuerpo
para expresar algo.
El deterioro lo revierte progresivamente a una situación en la que el Yo
Auxiliar pasa a tener un rol fundamental para mantener los elementos
vitales presentes en el demente.
Una vez que se ha perdido toda la autonomía por parte del demente y ha
perdido toda posibilidad de expresarse de una manera simbólica quedando
solo algunos aspectos vitales reflejos podemos plantearnos que el aparato
psíquico ha vuelto a su estado primordial , a sus rudimentos .
Es entonces en estos momentos en que debemos preguntarnos sobre el sentido
de todo éste proceso, de toda ésta patología , sobre cual es el beneficio
secundario asociado al síntoma, sobre la satisfacción pulsional, sobre el
principio de placer, en fin sobre todo el psicoanálisis y la
demencia.
Par ello nos propondremos incursionar por el YO OCEÁNICO propuesto por
Freud en El Malestar en la Cultura
un sentimiento como de algo sin límites ni barreras, en cierto modo
«oceánico».
(...)
De esta manera, pues, el yo se desliga del mundo exterior, aunque más
correcto sería decir: originalmente el yo lo incluye todo; luego, desprende
de sí un mundo exterior. Nuestro actual sentido yoico no es, por
consiguiente, más que el residuo atrofiado de un sentimiento más amplio,
aun de envergadura universal, que correspondía a una comunión más íntima
entre el yo y el mundo circundante. Si cabe aceptar que este sentido yoico
primario subsiste -en mayor o menor grado- en la vida anímica de muchos
seres humanos, debe considerársele como una especie de contraposición del
sentimiento yoico del adulto, cuyos límites son más precisos y
restringidos
Según éste pasaje cada uno de nosotros seríamos pues una diferenciación
progresiva e histórica de nuestro medio; avanzaríamos hacia nuestra
personalidad diferenciándonos del medio, expulsándolo y sustituyéndolo por
contenidos propios.
Así, pues, estamos plenamente dispuestos a aceptar que en muchos seres
existe un «sentimiento oceánico», que nos inclinamos a reducir a una fase
temprana del sentido yoico
(...)
Con esto pasa a segundo plano el papel del «sentimiento oceánico», que
podría tender, por ejemplo, al restablecimiento del narcisismo
ilimitado.
Es la ontogenesis que repite la filogénesis, es una parte inmanente de
nuestra evolución como seres humanos.
Aparentemente la demencia es la única patología que nos remite a éste
estado primordial muy anterior a la génesis del conflicto psicótico,
anterior a todo, dirigido a los comienzos de nuestro ser.
En nuestro retroceder a trincheras anteriormente conquistadas en nuestro
afán defensivo, el volver lo más posible al punto de inicio nos estaría
indicando de alguna manera el sentido de la demencia.
El demente termina acostado, desconectado del mundo y unido a él a través
de una serie de cordones umbilicales tecnológicos que le aseguran
nutrientes indispensables para sostener sus signos vitales.
El Demente ha recorrido todo el camino inverso desde el SER hasta los
bordes mismos del NO SER .
La demencia cumpliría pues con la necesidad del paciente de desconectarse
de su medio para poder seguir viviendo.
"O me desentiendo del medio o éste me mata"
Dentro de éste contexto y como consecuencia de su propia historia personal,
la demencia aparecería como la última defensa que tiene ese individuo
frente a su propia inexistencia . Una elección inconsciente que señala el
último intento del paciente de aferrarse a la vida hasta su expresión
mínima, es la última batalla ganada por eros.
Cuando nuestras series complementarias no nos permiten articular ni una
neurosis, ni una psicosis, ni actuar el conflicto en un accidente o sobre
nuestro cuerpo, la demencia surge como otra opción .
Desde ésta óptica la demencia deja de ser una enfermedad tan cargada de
destrucción y muerte para convertirse en una expresión del intento del
paciente por aferrarse a la vida!
Freud Sigmund, Obras Completas Edición CD BsAsArgentina
Korovsky Karp Psicogerontología : Psicosomática Psicoanalítica de la vejez
Roca Viva 1999 Montevideo
Karp David-
Revista Tiempo www.psiconet.com :
o Psicometría y Psicodiagnóstico en la Tercera Edad
o El cuerpo del anciano en el Psicoanálisis actual
Psicogterontología Psicosomática y Psicoanálisis
www.geocities.com/dmkarplibro
Conviviendo con la Demencia Próximo a ser publicado
José Galindo, F. Javier Olivera, Eduardo Rojo, Miguel Ruiz-Flores y Álvaro
Monzón.
Tratamiento de los síntomas psicológicos y conductuales de los pacientes
con demenciasPrimer congreso virtual de Psiquiatría (
Psiquiatría.com)
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