Lo que sigue a continuación es un peritaje solicitado por un juzgado con respecto a un testamento impugnado por una de las partes, firmado por una ya fallecida anciana de 94 años que cambiaba radicalmente dos anteriores.
El material que se me hace llegar es parte del expediente del juzgado, donde el ITF (Instituto Técnico Forense) eleva su evaluación y algunos otros aspectos del mismo expediente.
Lo interesante aquí que se abren varias puertas y no todas nos conducen a la capacidad de comprensión total de la situación.
Para no intentar contradecir un informe (altamente insuficiente de acuerdo a mi criterio) firmado por un médico, he recurrido a bibliografía que da cuenta de los aspectos presentes pero no estudiados.
Quedan implícitos aspectos éticos, gerontológicos, geriátricos, legales, médicos, psicológicos, etc., que nos señalan que tan lejos estamos y que tan necesitados estamos de protocolizar como evaluar la conservación de las capacidades cognitivas en el anciano, y sus implicancias (legales en éste caso) en cada momento. El saber el nombre del presidente y en qué estación del año estamos no necesariamente me habilita a comprender cabalmente las consecuencias a largo plazo de mis actos.
En el caso del testamento, a pesar que es leído frente a testigos, no alcanza para dar cuenta que el anciano comprende las implicancias del mismo.
Es más, la no conservación de las capacidades cognitivas en el anciano puede llegar al caso en que entiende al nuevo testamento como una “adenda” del anterior. No siempre se puede recordar cabalmente el testamento anterior, y por otro lado, es posible no discriminar que si en el primero se dejaba a Juanito todo un campo, como a Susanita , no le había dejado nada, entonces en este nuevo testamento, le dejo el campo (que en el anterior se lo habia adjudicado a Juanito)
Ustedes me dirán que está en todo su derecho, cosa que es cierto, ahora, la Doña, en su novena década de vida, es capaz de comprender que si se lo da a Susanita, todo, deja a Juanito sin el campo?
David M. Karp
Master en Gerontología Social
Lic. En Psicología
Perito Judicial
Avenida Italia 2378 Montevideo Uruguay
Mensajes al 094943591
Montevideo, 17 de agosto 2020
Sr. Juez
Por intermedio de la presente, el que suscribe Mag. en Gerontología Social (Universidad de León, España), Lic. Psic. (UDELAR) David Mordejai Karp Zelimas, C.I.: 1.557.900-0, ante Usted, se presenta y le hace llegar el siguiente peritaje solicitado, en respuesta a su Oficio
Consideraciones Preliminares
Lo primero que ha de señalarse es que se desconoce la existencia de un protocolo o normativa a nivel nacional del diagnóstico de la conservación de las capacidades cognitivas del anciano.
Esto implica que profesionales sin formación específica se abroguen el derecho de poder dar cuenta de la conservación de éstas capacidades en un sujeto sin tomar en cuenta ( o desconociendo) que es normal que en una misma persona coexistan en forma armónica o complementaria aspectos totalmente conservados, con descensos parciales de otros aspectos, y descensos totales en otros aspectos.
Esto determina que si la metodología utilizada no explora los distintos los aspectos que intervienen en los procesos cognitivos, pueden confundir una conservación parcial de algunos aspectos, con la conservación de la totalidad de los mismos.
En el Peritaje que nos ocupa, la comprensión de estos aspectos pasa a ser sustancial para poder establecer la capacidad de un sujeto del ejercicio pleno de sus derechos, de su capacidad de comprender distintos niveles de complejidad de grados de abstracción de acuerdo a la conservación de las capacidades cognitivas.
El utilizar un instrumento de valoración que da cuenta que una persona conserva su orientación temporo espacial no alcanza para aseverar que es capaz de comprender otro grado de abstracción (poder darse cuenta mientras se está cocinando una torta que falta azúcar, ir al almacén y comprarla, no es lo mismo que comprar acciones en la bolsa para obtener un margen especulativo del porcentaje de un capital que me permita realizar inversiones)
Podemos ver que un auto estacionado, se enciende y se desplaza; marcha, pero solo cuando queremos llegar a una velocidad determinada o subir un plano inclinado pronunciado, recién ahí, cuando la potencia total es necesaria, podemos darnos cuenta que solo contamos con la mitad del motor ya que la otra mitad, por problemas eléctricos no funciona.
Cuando no se hace una evaluación de la totalidad de los aspectos relacionados con las capacidades cognitivas del sujeto, no se está en condiciones de poder realizar una afirmación con un grado de certeza razonable.
ALGUNOS ASPECTOS POBLACIONALES A SER TOMADOS EN CUENTA
A nivel internacional, los datos que se manejan en relación a la no conservación de las capacidades cognitivas son:
10% de los adultos de 65 años
20% de los adultos de 70 años
30% de los adultos de 80 años
presentan algun tipo de no conservaciones cognitivas, inclusive demencias
Podemos señalar que la población de ancianos uruguaya cumple con valoraciones poblacionales de otras poblaciones con similares perfiles demográficos.
Esto nos permite afirmar que un adulto mayor de 80 años tiene un 30% de probabilidades de cursar una no conservación de sus capacidades cognitivas, y, tomando en cuenta que estamos hablando de una progresión matemática de estas posibilidades con la edad, una anciana de 94 años, sus posibilidades de verse dentro de una no conservación de sus capacidades cognitivas, serian superiores al 30%.
“el envejecimiento de la población ha traído consigo un aumento en las personas con enfermedades neurodegenerativas como Alzheimer y otras, especialmente entre aquellos mayores de 80 años”
(…)
“ Se observa claramente que la prevalencia aumenta en todos los tramos, en particular (…) para las personas de más de 70 años en el caso de la Hipertensión”
BID: Panorama del envejecimiento y dependencia en America Latina y el Caribe, Enero 2018
“Asimismo un metaanalisis de los estudios realizados en China entre 1990-2010 sugiere el incremento de la prevalencia de la demencia, que pasó de 1.8% y 42.1% para los grupos de 65-69 años y 95-99 años respectivamente a valores del 2.6% y 60.5 al cabo de 20 años”
“Epidemiologia de la enfermedad de Alzheimer y otras demencias”; Olmo , Garre J,
“ El 20% de los adultos mayores viven solos, sin quien les cuide ante la probabilidad de discapacidad o enfermedades, hecho más frecuente a mayor edad”
(…)
“El 30% de los adultos mayores padece tres o más enfermedades crónicas, lo que aumenta la probabilidad de desarrollar dependencia y el riesgo de efectos adversos de medicamentos”
(…)
La prevalencia e incidencia de enfermedades mentales aumenta con la edad y en ello confluyen aquellos con patología mental previa que envejecen y quienes instalan enfermedades mentales en esta etapa de la vida. Se incluyen en estos problemas los trastornos afectivos , las demencias, las psicosis, …”
MSP, Programa Nacional del adulto mayor, Uruguay, 2005
Otros estudios de prevalencia que aquí se han presentado señalan que a medida que aumenta la edad y aumenta la interacción de factores metabólicos cerebrales (en esta reseña bibliográfica se menciona la hipertensión,) pero si se le asocia el hipotiroidismo y patología vascular relacionada con colesterol en sangre ( Dislipidemia) , el aumento de posibilidades de no conservaciones cognitivas aumenta en forma exponencial.
ASPECTOS METABOLICOS DEL CEREBRO
El funcionamiento de nuestro cerebro está íntimamente ligado al flujo de sangre que por él circula y a la calidad de este flujo.
Por lo tanto, todo aspecto que repercute en lo que es conocido como “Árbol Vascular” altera directamente las condiciones en que el flujo sanguíneo llega y circula por nuestro cerebro.
Al igual que cada célula de nuestro cuerpo, la neurona depende del flujo sanguíneo para su correcto funcionamiento metabólico. Cualquier motivo por el cual una neurona deje de recibir correctamente su flujo sanguíneo, puede dar lugar a que ella se vea alterada en su funcionamiento o directamente muera (por falta de alimento y de oxigeno que normalmente vienen en la sangre).
Si la alteración es a nivel de un capilar final, solo una neurona podría verse alterada; si lo es a un nivel anterior, todas las neuronas que dependen de este vaso, se verían alteradas o muertas, y si es a un nivel anterior, todo un sector del cerebro podría verse comprometido.
Como raramente estos procesos sanguíneos se ven en un solo lugar, se habla de “multi infartos” y como es un proceso no masivo, sino irregular , bilateral ( compromete a los dos hemisferios cerebrales) y aleatorios, es lo que nos permite comprender desde un punto de vista de la fisiología, porque podemos conservar algunos aspectos cognitivos, junto con otros que se han perdido, ya que perdemos las funciones que estaban ligadas a las neuronas que se han visto afectadas por cada multi infarto ( puedo recordar verbalmente que “dos y dos son cuatro”, pero, en una operación matemática no puede resolver cuanto es 2+2 ( la parte del cerebro donde tenía almacenado el dato que dos y dos son cuatro , la conservo mientras que la parte del cerebro donde tenía el dato 2+2 “dejo de funcionar como consecuencia de u n mini infarto” )
La patología de la glándula tiroides (hipotiroidismo en este caso)
“Algunos estudios han reportado relación entre el hipotiroidismo y la demencia , incluida la enfermedad de Alzheimer; incluso los niveles bajos de TSH pueden ser suficientes para determinar el deterioro cognitivo”
“Deterioro cognitivo asociado al hipotiroidismo; la importancia de buscar demencias reversible” , David Lira et al, www.clinicainternacional.com
“ El hipotiroidismo se ha asociado con el deterioro cognitivo, asÍ como con reducción en la calidad de vida ; sin embargo, existe controversia al respecto porque la evidencia es contradictoria. El hipotiroidismo parece provocar alteraciones en el estado cognitivo y en el estado de ánimo de adultos mayores, por los que se requieren estudios para establecer dicha asociación y de esta manera evaluar el tratamiento sustitutivo hormonal”
“Prevalencia del hopotiroidismo subclínico, deterioro cognitivo y su posible asociación en adultos mayores de uan policlínica de la ciudad de mexico 2016”; Salgado, Esquivel et al; Med.UIS; 31(3):21-25,sep.-dic.2018.tab
“Además de los signos y síntomas clínicos clásicos puede mostrarse con síntomas secundarios la alteración hormonal como alteraciones en memoria , atención, enlentecimiento psicomotor, alteraciones viso-perceptivas o alteraciones ejecutivas”
“Disfunciones tiroideas y salud mental” Asociación Española de Cáncer de Tiroides,; 20 de mayo 2014, Actualidad Científica
Dislipidemia
“Estudios longitudinales han establecido que la elevación de los niveles séricos de colesterol en los adultos jóvenes se asocia con un aumento del riesgo de presentación de enfermedad de Alzheimer; sin embargo se ha comprobado también que el tratamiento con estatinas no modifica este riesgo”
“Prevención y tratamiento del deterioro cognitivo leve” ; Pueyo, Javier, O; Valero, Carmelo, P,;www.viguera.com
CRUZAMIENTO DE DATOS EN EL ESTUDIO DE LA CONSERVACION COGNITIVA EN 60 ADULTOS MAYORES EN POBLACION HOSPITALARIA (2015)
https://davidkarpzelimas.blogspot.com/2015/11/cruzamiento-de-datos-en-el-estudio-de_15.html
Fue valorado y aceptado por dos comités científicos de dos congresos internacionales:
ü VIII CONGRESO LATINO AMERICANO Y DEL CARIBE, CONGRESO URUGUAYO DE GERONTOLOGIA Y GERIATRIA 2019
ü XVI CONGRESO ARGENTINO DE GERONTOLOGÍA Y GERIATRÍA MAR DEL PLATA ARGENTINA 2019
En el presente trabajo se cruzan los datos obtenidos del Test de Folstein, Praxia Constructiva de Mendilaharsu y la exploración de la conservación de las capacidades de Piaget- Inhelder que fue realizado a todos los usuarios de la Policlínica de Psicogerontología del HCFFAA entre Octubre 2014-octubre 2015 hasta completar la muestra de 60 personas.
Test de Folstein ( Mini Mental Test)
Muy comúnmente utilizado en nuestro medio, especialmente a nivel de screening poblacional y que sus resultados suelen ser aceptados sin mayores discusiones para profundizar o no en el estudio de las capacidades cognitivas del paciente. Con una puntuación entre 30 a 27 se suele considerar al anciano como sujeto que conserva sus capacidades cognitivas.
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Valores del Test de Folstein entre 27-30-----Normal entre 25-26-----Dudoso (posible demencia) entre 10-24-----Demencia Leve o Moderada entre 6-9--------Demencia Moderada a Severa entre 0-6--------Demencia severa |
Piaget Inhelder
Nos permite plantear hipótesis para la determinación de la conservación de las capacidades que van desde el "Preoperatorio" (asimilable a un niño de 5 años de edad) hasta llegar a confirmar la "Lógica distributiva" que es adquirida a los 12 años aproximadamente en función de lo que se puede desprender de "Jean Piaget - Seis estudios de Psicología" tomando en consideración que el proceso de pérdida de las capacidades cognitivas es inverso a su adquisición, lo que implica que si tomamos a “Lógica Distributiva” como el punto máximo de adquisición, todo sujeto que no la conserve, nos debe permitir la posibilidad de plantear en qué estado del proceso de no conservación se encuentra
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CONSERVACION DE ACUERDO A PIAGET- INHELDER |
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Preoperatorio |
correspondiente a un niño menor de 6 años |
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Liquido |
correspondiente a un niño de 6 años |
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Sustancia |
correspondiente a un niño de 6-7 años |
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Peso |
correspondiente a un niño de 8-9 años |
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Peso/Volumen |
correspondiente a un niño de 9-10 años |
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Lógica |
correspondiente a un niño mayor de 11-12 años ( IMPLICA LA CONSERVACION DE TODAS LAS NOCIONES LOGICAS) |
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De acuerdo a los datos que surgen de la investigación que se está mencionando, nos interesa señalar que:
Conservan todos los aspectos estudiados Folstein, Praxias, y Piaget) solo el 6% de la muestra, es decir que 94% presentan algún tipo de no conservación de los aspectos cognitivos estudiados
Test de Folstein
Test de Folstein con valores entre 30-27 (normal) 29 personas que son el 50% -3 de ellas presentan Conservación de acuerdo a Piaget –Inhelder de preoperatorio 5%
Las personas que presentaban una descenso a nivel de Preoperatorio ( Según Piaget Inhelder) presentaban también las siguientes datos de conservación de sus capacidades cognitivas.
Los descensos a nivel Preoperatorio son el 24% del total de la muestra, es decir, el 24% del total de los ancianos estudiados, presentaban un descenso a valores asimilables a un niño de 5 años
Concomitantemente con este descenso se pudo encontrar que:
· 3 personas presentan Test de Folstein ( Mini Mental Test) mayor de 26 (bueno)
· 10 personas presentan Test de Folstein de 26-24 ( demencia leve o moderada)
· Todos menos uno presentan algún grado Praxia constructiva no conservada
cinco personas con una No conservación bilateral no homogénea; seis presentan No conservación bilateral no homogénea con predominio del hemisferio cerebral derecho y solo dos presentan No conservación bilateral no homogénea con predominio del hemisferio cerebral izquierdo
Algo que puede plantearse de acuerdo a los datos que se han presentado es que nuestro cerebro "envejece en forma despareja", es decir, que, de la misma forma que nuestro envejecimiento no es parejo en nuestro ser (o en nuestro cuerpo si así lo prefieren), nuestras capacidades cognitivas seguirían el mismo " modelo” de envejecimiento, donde algunos aspectos conservados, coexisten con otros donde puede señalarse una no conservación.
Concomitantemente con estos datos ha de señalarse que un Mini Mental Test que acredita conservación de los aspectos estudiados por la técnica , clínicamente no puede dar cuenta de los aspectos vinculados a las capacidades cognitivas no estudiadas.
De lo que surge del material enviado por el Juzgado.
Informe ITF
“Paciente de 94 años con antecedentes personales patológicos de : Hipotiroidismo, Hipertensión Arterial, Dislipemia mixta…”
Ya se ha señalado con anterioridad que cualquiera de las tres patologías afecta el metabolismo cerebral y que cualquiera de las tres están relacionadas con no conservaciones de las capacidades cognitivas. Lo que no surge de la revisión de la historia clínica tal cual aparece en el material enviado por ITF son estudios que exploren estos aspectos, tampoco técnicas psicométricas que las evalúen.
“03/04/13-Certificado médico en recetas:
”Certifico que la paciente en el momento actual del punto de vista clínico se encuentra apta del punto psicofísico”(fs106)
“Coherente , muy capaz , se maneja sola Examen clínico Psicofisico normal”
(…)
“Se otorga certificado de aptitud psicofísica normal para realizar trámites del punto de vista clínico. Consulta Normal (fs.123 vtp 124)
Ya se ha señalado que aspectos conservados coexisten con aspectos no conservados, que de no ser específicamente explorados, no es posible dar cuenta de ellos.
Paralelamente reiterar que, tener la capacidad de pedir la baja de cable por abonados requiere menos conservación de las capacidades cognitivas que comprender las consecuencias a futuro de lo expresado en un testamento.
“Conclusiones:
“No se constató patología neurológica ni medicación que afecte sus capacidades cognitivas”
Nuevamente señalar que no se mencionan las técnicas con que se han valorado las capacidades cognitivas
Preguntas Ampliatorias
“ 8) Ser recurrente a los hechos del pasado, tener dificultades en la memoria inmediata y dificultades en la memoria viso espacial y capacidades de evocación”
Cuando aparecen los síntomas aquí descriptos, de todos los síntomas posibles asociados a la pérdida de las capacidades cognitivas, ¿por qué se han elegido éstos y no otros?
Cualquiera sea la respuesta dan cuenta de tener un conocimiento cercano de la persona ya que nos señala un vínculo casi cotidiano.
Recurrente con hechos del pasado, no necesita de una profunda explicación: dificultades de memoria inmediata da cuenta de la discapacidad de seguir un argumento de un diálogo, no recordar que se está haciendo, o para qué se ha movido uno mismo de un cuarto de la casa a otro (buscando algo, etc ). Las dificultades de la memoria viso espacial se ponen en evidencia cuando “ las cosas desaparecen en el hogar”, cuando no se recuerda “ donde fue que lo puse” ( obviamente no como hecho aislado, sino con una cadencia reiterativa del síntoma cada vez más importante), que estarían íntimamente relacionados con la capacidad de evocación , de recordar “ dónde fue que lo dejé”.
La presencia del síntoma vinculado a la memoria inmediata estaría reforzando la hipótesis de una patología de origen vascular donde el Hipocampo cerebral se habría reducido como consecuencia de pequeños infartos en la zona.
Un Mini Mental Test, por sí solo no puede dar cuenta de la conservación de las funciones del Hipocampo en los procesos cognitivos.
Nuevamente se reitera que ninguna de las funciones cognitivas aquí mencionadas aparecen investigadas en los datos de la historia clínica de acuerdo a informe de ITF.
SUMA: AMPLIACION
Noviembre de 2019
“Surge del estudio de la historia clínica que la Sra. no presentaba alteraciones neuropsicológicas según examen específico de aptitud realizado en abril de 2013 (fs106)”
Posteriormente en julio del mismo año sufrió traumatismo encéfalo craneano con amnesia del episodio fue ingresada y evaluada con tomografía de cráneo y control
clínico evolutivo, otorgando el alta a domicilio sin déficits (fs147)”
Nuevamente reitero que no aparecen en los datos que se me han entregado estudios específicos de los aspectos neuropsicológicos que descarten alteraciones
Preguntas Ampliatorias
2) (…) Para el estado funcional de valoración de las actividades básicas de la vida diaria, Indice de Barthel y para las variación cognitiva del Mini mental test, Set- test de Isaac, Cuestionario Pfeiffer entre otros.
“El
hecho de combinar más de uno disminuye posibilidades de error”
Con respecto a las variaciones cognitivas que aquí se mencionan “Mini mental test, Set Test de Isaac y cuestionario de Pfeiffer” además de lo que he señalado con respecto a la discapacidad de un Mini mental test de dar cuenta por si sólo de las capacidades cognitivas de un adulto mayor, encuentro oportuno señalar que ninguna de las técnicas señaladas han sido estandarizadas para el anciano uruguayo.
Medir, significa comparar una dimensión con lo que se ha elegido como patrón de medida.
Técnicas extranjeras que no han sido estandarizadas para nuestra población dan como resultado que los valores obtenidos a la luz de las respuestas brindadas por nuestro paciente son comparados por las otorgadas por otro anciano en el país donde se ha desarrollado la técnica y esto de por sí introduce un margen de error que resulta inconmensurable.
Paralelamente y relacionado con el mismo tema, la utilización de dos instrumentos distintos para medir el mismo aspecto, resulta altamente inconveniente y confundente.
Desde un punto de vista matemático cada medición introduce un margen de error que se calcula (Delta E) y cada medición que se hace se amplía el margen del error.
Si a esto le sumamos que he medido el mismo sujeto con dos patrones distintos y ninguno ha sido estandarizado para nuestra población anciana, la confiabilidad de los datos obtenidos pasa a ser altamente discutible
EN SUMA
Se me ha presentado el caso de una anciana de 94 años que ha sido catalogada como normal desde un punto de vista cognitivo de acuerdo a los medios y las técnicas con que ha sido evaluada.
Ya he presentado bibliografía y datos internacionales y nacionales, que demuestran que los medios de evaluación utilizados son insuficientes para dar cuenta de una supuesta normalidad.
Ya por la edad de la Señora con más de nueve décadas se hace imposible hacer mención a una normalidad sin estudios específicos que NO fueron realizados TALES COMO UN Estudio Neuro Psicológico.
A eso, ha de sumarse, la presencia de tres patologías que afectan directamente al metabolismo cerebral a nivel del pequeño vaso o capilar cerebral, la supuesta “normalidad” resulta ser más cuestionable.
Se reitera en el material puesto a mi disposición la “normalidad neuropsicológica” pero no aparecen más que la mención a un Mini mental test, siendo esta técnica por si sola insuficiente para dar cuenta de esta supuesta normalidad.
En otro momento se menciona una Tomografía Axial Computada (TAC) donde no aparecen elementos significativos, pero no se menciona que no es una técnica adecuada para el estudio del pequeño vaso cerebral como puede ser la Resonancia Magnética, el SPECT, o el PET.
De acuerdo a la edad de la Señora, la conjunción de patologías vasculares, el relato de conductas que dan cuenta de alteraciones mnémicas y la falta de estudios específicos de estos aspectos, habrá que demostrar que la Señora estaba en condición de comprender cabalmente el alcance jurídico patrimonial con sus implicancias cuando le fue leído el testamento que posteriormente firmara.
Mag. Lic. David M Karp
Perito Judicial
